Первый арбитражный апелляционный суд поддержал медицинскую клинику, которая оказала экстренную помощь по ОМС сверх объема.
Медицинским центом во Владимирской области была оказана экстренная медицинская помощь пациентам с острым коронарным синдромом. Все пациенты, были доставлены в медицинский центр скорой помощью на основании соответствующего Приказа.
При этом, на территории Владимирской области за медицинской организацией закреплена зона обслуживания больных с острым коронарным синдромом 4-х районов, где медцентр является единственной медицинской организацией, которая может оказать необходимую, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь таким пациентам.
Страховая компания не оплатила услуги, поскольку они превысили установленный объем. Решением Арбитражного суда Владимирской области от 29.03.2023 по делу N А11-15481/2022 медицинскому центру отказали, но суд апелляционной инстанции встал на сторону клиники.
Ответчики (Страховая и ТФОМС) сослались на правовые позиции Верховного Суда Российской Федерации по вопросу оплаты медицинской помощи сверх распределенного объема, изложенные в п. 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации N 1 (2022), утвержденного Президиумом ВС РФ 01.06.2022), а также в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 18.05.2023 N 309-ЭС22-28515 и от 19.05.2023 N 309-ЭС23-973.
В своем постановлении N 01АП-3245/2023 от 20.07.2023 по делу N А11-15481/2022 Первый арбитражный апелляционный суд указал, что в случаях, на которые ссылаются ответчики медорганизации оказывали плановую помощь с осознанным превышением лимитов, а в данном деле имели место экстренные случаи:
- больных привозили бригады скорой помощи по региональному приказу о маршрутизации;
- состояние пациентов представляло угрозу жизни;
- медцентр направлял заявки на увеличение объема помощи по нужному профилю.
Апелляционная инстанция пришла к выводам, что:
- медпомощь в спорных случаях не могли отложить, поэтому лимиты по ОМС превысили вынужденно;
- клиника вовремя принимала меры к увеличению объемов помощи, однако территориальная комиссия ошибочно отказала ей в этом;
- медцентр не обжаловал решения комиссии, но он вправе получить плату за экстренную помощь.
Юристы Ребо Групп: На наш взгляд, очень правильное решение принял суд апелляционной инстанции. Если бы медицинскому центру отказали в оплате медицинской помощи, то в дальнейшем, это повлекло бы за собой порочную практику отказа медицинских учреждений в оказании экстренной медицинской помощи больным с угрозой для жизни, что неминуемо повлекло бы за собой многочисленные смерти граждан в Российской Федерации.