5.При всяком ранении гибнут клетки тканей, повреждаются сосуды, происходит кровоизлияние. При регенерации раны рассасываются мёртвые части, и образуется новая ткань, т.е. соединительнотканный рубец. Морфологические и биохимические изменения при заживлении чистой, неинфицированной операционной раны и инфицированной раны качественно сходны; количественно имеется значительное различие в течении и регенерации асептических и гнойных ран. Все раны, даже операционные, могут быть инфицированы, но благодаря защитной реакции тканей, бактерицидному действию тканевых соков и клеток инфекция ран развивается не всегда и рана заживает первичным натяжением. При развитии инфекции в ране наблюдается острое гнойное воспаление. Воспаление – это рефлекторная защитная реакция организма на болезнетворные раздражители. При выборе метода лечения ран надо учитывать морфологические, биохимические изменения в ране и характер экссудата, а также клиническое состояние раны и общее состояние самого раненого. В первой фазе – в фазе гидратации раневой процесс характеризуется рефлекторной ответной реакцией нервной системы на местное раздражение рецепторов. Это выражается в гиперемии, расширении сосудов, повышении их проницаемости, экссудации и эмиграции в окружающие ткани лейкоцитов и эритроцитов, наблюдается стаз, тромбы и дегенеративные изменения тканей. Во второй фазе – в фазе дегидратации наблюдаются обратные явления: уменьшение проницаемости и сужение сосудов, развитие сети вновь образовавшихся капилляров, уменьшение или прекращение экссудации и эмиграции, восстановление потерянной (некротизированной) ткани путём развития из соединительнотканных мезенхимальных элементов рубцовой ткани с последующей эпителизацией. Первая фаза раневого (воспалительного) процесса – фаза перехода желеобразных тел в жидкие (гель в золь), стадия гидратации. Биохимические процессы в ране происходят параллельно морфологическим: изменяется среда, соотношение ионов Н и ОН, т.е. кислотных и щелочных радикалов, в ране происходит сдвиг среды в кислую сторону, ацидоз. Изменяется и соотношение электролитов калия и кальция в сторону увеличения калия. Увеличение водородных ионов и калия усиливает расширение сосудов и экссудацию, уменьшается приток к тканям кислорода, понижаются окислительные процессы, развивается аноксия. Чем тяжелее клиническая картина раневого (воспалительного) процесса, тем более выражен ацидоз в ране. Вторая фаза раневого (воспалительного) процесса – фаза дегидратации, или фаза регенерации, характеризуется воспалительными процессами на месте погибших клеток и тканей. В этой фазе химические процессы в ране происходят в обратном направлении: понижается обмен, температура, кислотность раны, уменьшается калий и увеличивается кальций, уменьшается гиперемия, уплотняется новообразованная ткань. При нарушении закономерного течения воспалительного процесса регенерация раны задерживается, останавливается и тогда образуется незаживающая, трофическая язва. Продукты распада тканей, токсины удаляются из воспалительного фокуса вследствие фагоцитоза, ферментативных и гормональных процессов. В очищении раны большую роль играют:
1) автолизаты, т.е. тканевые ферменты, продукты распада клеток и лейкоцитов; 2) гетеролизаты, продукты ферментативной деятельности лейкоцитов при их распаде;3) некрогормоны, продукты белкового распада, аминокислоты, липоиды и др. Они стимулируют процессы обмена, если находятся в незначительном количестве и угнетают регенерацию при их значительном скоплении. Заживление ран – является биологической, физиологической реакцией организма на полученное повреждение. Характер регенерации ран зависит от особенностей повреждённой ткани. Чем более дифференцирована ткань, тем менее она способна к регенерации. Клетки центральной нервной системы при повреждении гибнут и не регенерируются. Соединительная ткань, слизистые оболочки регенерируются хорошо. Законы регенерации являются общими для всех тканей, т.е. каждая ткань даёт при регенерации клетки, однородные с материнской почвой. Характер регенерации, сроки заживления раны и полноценность образовавшегося рубцазависят от наличия местных и общих условий в очаге повреждения и в организме в целом. Общие условия: молодой возраст больного, отсутствие нарушений функций органов и систем способствует правильной и своевременной регенерации раны. При истощении, кахексии, авитаминозе, диабете, подагре, анемиях, сифилисе, туберкулёзе, склерозе сосудов у людей преклонного возраста условия заживления ран ухудшаются. Местные условия: локализация, анатомо-физиологические условия в ране, хорошее кровоснабжение раненого участка, сохранность иннервации, неблагоприятные условия для развития инфекции являются факторами, ускоряющими регенерацию ран. Например, раны на голове и лице заживают быстрее, чем на стопе и голени. При повреждении нерва раны заживают медленнее, так как нарушена трофика тканей в области раны, а иногда совсем не заживают, образуются трофические язвы. Инородные тела, секвестры, не рассасывающиеся швы препятствуют заживлению раны.
Лечение ран. Методы лечения ран направлены на профилактику и борьбу с раневой инфекцией и интоксикацией. При этом необходимо учитывать:а) местную и общую реакцию организма на травму и инфекцию раны;
б) фазу раневого процесса; в) индивидуальные особенности больного, его возраст и состояние защитных сил, пластических способностей, сопутствующие заболевания. Всякая случайная рана инфицирована. В первые 6-12 часов микробы находятся в статическом состоянии, т.е. не размножаются и особенно не проявляют своих патогенных свойств. Поэтому первичная хирургическая обработка раны в первые 6-12 часов после ранения позволяет нам удалить механическим путём микробы, попавшие в рану, сгустки крови и обрывки тканей, являющиеся питательной средой для развития микробов. Первичная хирургическая обработка раны – основной метод лечения ран и профилактики раневой инфекции. При попадании в рану особо патогенных микробов может развиться молниеносный сепсис. Всякие погрешности в асептике и антисептике при оказании первой помощи раненому способствуют попаданию в рану вторичной инфекции. Некоторые микробы при вторичном попадании их в рану усиливает патогенность, активность уже имеющихся в ране микробов, создают условия для их роста и размножения. Поэтому при оказании первой помощи, первичной хирургической обработке раны следует тщательно соблюдать асептику и антисептику. При свежей инфицированной ране необходимо вести специфическую и неспецифическую профилактику раневой инфекции, необходимо создать покой для раны, отток раневого отделяемого. Методика лечения ран зависит от фазы раневого процесса. В первой фазе – гидратации рекомендуется покой, физическая, химическая антисептика, повышение экссудации, содействие активной гиперемии, набуханию коллоидов, ферментативному расщеплению омертвевающих тканей, повышению фагоцитоза и уменьшению вирулентности микробов. Для этого применяют осмотические средства, бактерицидные и антисептические препараты (пенициллин, сульфаниламиды, грамицидин, протеолитические ферменты и другие средства). Во второй фазе – дегидратации, когда рана большей частью очистилась от продуктов распада, когда имеется прочный раневой барьер, когда большая часть бактерий фагоцитирована или потеряла свою активность, когда идёт процесс уплотнения, регенерации тканей противопоказаны средства, разрушающие грануляции, как гипертонические растворы, нарушающие процесс дегидратации. Во второй фазе надо защитить грануляции от повреждений и вторичной инфекции, способствовать заполнению раны здоровыми грануляциями и их рубцеванию и эпителизации. Этим требованиям отвечают мазевые повязки, при слабой регенерации – физиотерапевтические процедуры – кварц, УВЧ – терапия, иммуностимулирующая терапия. С целью профилактики раневой инфекции при ранениях следует ввести противостолбнячную сыворотку 3000 АЕ по способу А.М. Безредка, а при подозрении на анаэробную инфекцию – противогангренозную сыворотку – 30000 АЕ по способу А.М. Безредка.
Методы и средства местного лечения ран. Лечение асептических операционных ран после чистых операций: наложение стерильной повязки, защищающей её от попадания извне инфекции и от механических внешних раздражений (трение одеждой, одеялом и т.д.). Для обеспечения покоя раны на конечности накладывают шины, гипсовые лонгеты. Лечение свежих инфицированных случайных ран. Первая помощь: смазывание окружности раны йодной настойкой, хлоргексидином и наложение асептической повязки, это называется туалетом раны. А в дальнейшем – первичная хирургическая обработка раны, которая является оперативным вмешательством с применением обезболивания и режущих инструментов. Первичная хирургическая обработка раны состоит в иссечении краёв и дна раны на ширину в среднем около 0,5 – 2см. Если имеются карманы или рана узка и глубока, то её предварительно расширяют путём рассечения. Затем после первичной хирургической обработки производят гемостаз, накладывают первичный шов на рану. Через 12-24 часа инфекция проникает уже за пределы раневой полости. Поэтому срок для первичной хирургической обработки раны не должен превышать 12-24 часов. Опыт
(?)Великой Отечественной войны показал, что в военной обстановке хирургическая обработка ран может быть произведена и позже (вторичная хирургическая обработка раны). Повязки, наложенные на свежие раны, не следует менять без прямых показаний (кровотечение, сильные боли, чувство распирания в ране, повышение температуры и другие причины).
Первичная хирургическая обработка раны производится в чистой операционной в стерильных условиях при хорошем обезболивании. Наложение первичных швов после иссечения краёв раны применяется в мирных условиях, когда имеется возможность постоянного наблюдения за раненым в стационаре или поликлинике. При появлении признаков нагноения и интоксикации (повышение температуры, боли, отёк и пр.) необходимо частично или полностью снять швы и дренировать рану. В военно-полевых условиях первичные швы на рану не накладывают, за исключением тех случаев, когда ранена плевра, брюшина, суставная сумка и лицо. На гранулирующую рану накладывают вторичные швы – это вторичный ранний шов. Швы, которые накладываются на рану после вторичной хирургической обработки, называются вторичными поздними швами. При ссадинах, царапинах, поверхностных ранениях и ожогах применяется открытый метод лечения ран. При этом методе микробы гибнут от высушивания. Корка, образующаяся на поверхности раны, играет роль защитной повязки. Первичный шов. Накладывается на хирургически обработанную свежую рану. Первичный отсроченный шов. Накладывается на рану без клинических признаков инфекции до развития грануляций. Срок наложения – 5-7 день. Вторичный ранний шов. Накладывается на гранулирующую рану без клинических признаков инфекции. Грануляции не иссекаются, края раны не мобилизуются. Срок наложения 8-15 день. Вторичный поздний шов. Накладывается на рубцующуюся рану без клинических признаков инфекции. Грануляции и рубцы иссекаются, края раны мобилизуются. Срок наложения 20-30 день. Лечение гнойных ран проводится различно в первой и второй фазах раневого (воспалительного) процесса. В первой фазе – в фазе гидратации – удаляют инородные тела, создают отток гною, раневому отделяемому, если рана на конечности, то её иммобилизируют. Для усиления всасывающего действия повязки, для дезинфекции раны и раздражения тканевых элементов пользуются осмотическими, антисептическими средствами в виде растворов – 5-10% раствор хлористого натрия, который уменьшает напряжённость тканей, усиливает ток отделяемого из раны в повязку, удаляют и обезвреживают бактерии и их токсины.
Во второй фазе раневого процесса – в фазе дегидратации, рану лечат повязками с мазью. Широко применяют антисептики и антибиотики в виде мазей. Методы и средства общего воздействия на организм раненого.
Общее лечение при ранах направлено на повышение иммунобиологических защитных свойств организма, улучшение работы сердечно-сосудистой системы, кроветворных органов, печени, почек, нормализацию водно-солевого, углеводного, белкового и витаминного обмена.
Создание хороших санитарно-гигиенических условий, полноценное, богатое белками и витаминами питание, особенно витаминов группы В и С, дезинтоксикация организма, переливание крови и её заменителей и другие средства. Химиотерапия. Сульфаниламиды – стрептоцид, сульфидин, норсульфазол, сульфадимезин и другие применяются внутрь и местно на раневой поверхности, чаще в комбинации с пенициллином и другими антибиотиками широкого спектра действия. При применении сульфамидов рекомендуется обильное питьё, особенно щелочей, гепатотропные препараты. При лечении сульфаниламидами противопоказаны продукты и препараты, содержащие серу – яйца, сернокислую магнезию и другие. Как особый вид патогенетической терапии при лечении раненых применяется метод А.В. Вишневского – новокаиновая блокада и масляно-бальзамические повязки.
Новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому производится на участках человеческого тела, наиболее богато снабжённых нервными элементами, чтобы выключить наибольшее количество связей, нервных путей между центральной и периферической нервной системой. Лечебное действие поясничной околопочечной новокаиновой блокады, шейной ваго-симпатической новокаиновой блокады заключается в эффективной профилактике и лечении плевропульмонального шока. Не рекомендуется производить шейную ваго-симпатическую блокаду с двух сторон.
Футлярная новокаиновая блокада конечности. 150-200мл - 0,25% раствора новокаина на бедре, 100-150мл – 0,25% раствора новокаина на плече.
Применяется короткая новокаиновая блокада нервов по соседству с очагом воспаления или участком раны (мастит, карбункул, гнойная рана).
Масляно-бальзамическая мазь А.В. Вишневского имеет следующий состав: Ol. Cadini seu Picis Liquidae 3,0; Xeroformii 3,0; Ol. Ricini 100,0. Повязка редко меняется, поэтому обеспечивает покой ране. Лечение ран проводится у каждого больного строго индивидуально. При лечении гнойных ран следует обязательно бактериологически исследовать микрофлору раны, её чувствительность к различным антибиотикам и с учётом этого проводится рациональное лечение. Хороший эффект при лечении гнойных ран, особенно при наличии омертвевших тканей на раневой поверхности, оказывает местное и парентеральное применение протеолитических ферментов – энзимотерапия гнойных ран (химотрипсин, трипсин, химопсин, рибонуклеаза, стрептокиназа, стрептодорназа и другие ферменты).
Вторичная хирургическая обработка (ВХО) производится во всех случаях
инфицированных ран, когда нет функциональных и косметических противопоказаний. Она заключается во вскрытии гнойного очага и затеков, эвакуации гноя и
иссечении нежизнеспособных тканей при обязательном обеспечении адекватного
дренирования раны. Предпочтительно проточно-промывное дренирование. На
всех этапах операции используют эффективные антисептики. Швы, как правило,
не накладывают. В последующем возможно наложение вторичных швов.
В отдельных случаях при радикальном иссечении гнойника при ВХО могут быть наложены первичные швы с обязательным дренированием раны. При
наличии противопоказаний к проведению ВХО ограничиваются мероприятиями по обеспечению адекватной эвакуации экссудата. При нагноении операционных ран обычно ограничиваются снятием швов и разведением краев раны.
При этом ВХО в полном объеме выполняется реже. Местное лечение гнойных
ран после хирургической обработки зависит от фазы раневого процесса (смотри
в разделе "Местное лечение ран, перевязка").
Общее лечение гнойных ран
Основой является антибактериальная терапия в 1-2 фазах раневого процесса. Препарат необходимо назначать с учетом чувствительности микрофлоры
раны. Кроме антимикробных препаратов используются бактериофаги.
Дезинтоксикационная терапия также применяется в 1-2 фазах при наличии
системных проявлений воспалительного процесса. Используются инфузии солевых растворов, форсированный диурез, переливание растворов дезинтоксикационного действия, в тяжелых случаях – экстракорпоральная детоксикация.
Иммунотерапия осуществляется путем применения средств активной и
пассивной иммунизации или иммуномодуляторов. Симптоматическая терапия
включает в себя купирование болевого синдрома, коррекцию нарушений органов и систем, коррекцию нарушений гомеостаза и пр.
К современным комплексным методам лечения можно отнести системную озонотерапию, обладающую дезинтоксикационным, антигипоксантным и
иммуностимулирующим лечебным действием.
Контроль над течением раневого процесса необходим при лечении любой
гнойной раны. Кроме клинико-лабораторных методов применяются различные
методы контроля над динамикой микробного пейзажа, уровня обсемененности и
регенераторных процессов в тканях. Это бактериологические, цитологические и
современные высокоточные лабораторные, в том числе экспресс-методы – газожидкостная хроматография, тесты с использованием ферментных систем и пр