К сожалению, во многих регионах России больницы не имеют надлежащего оборудования, современного лекарства с нужной эффективностью и меньшим количеством побочных эффектов, а иногда даже и специалистов в нужной отрасли медицины.
Многие пациенты думают, что госпитализация по ОМС в другие регионы с более продвинутыми медцентрами является чем-то невозможным, и для этого нужны связи.
Но выход из ситуации есть, и для этого не нужно договариваться через знакомых, тем более такие договоренности иногда выходят боком для самих медорганизаций.
Примером тому является решение суда, где медучреждение приняло пациента, застрахованного по ОМС в другом регионе, без направления на лечение в дневном стационаре. Но территориальный ФОМС не стал оплачивать медикам такое лечение.
Доводы медорганизации о том, что не было необходимости в направлении, так как пациенту была оказана первоначальная специализированная медико-санитарная помощь, суд отклонил.
(Постановление АС Волго-Вяткинского округа от 29.05.2023 №А31-12334/2021; аналогичная позиция - Определение ВС РФ от 20.07.2022 №305-ЭС22-1518)
Трудности получения направления по форме 057/у-04
Пациент, которому необходима плановая госпитализация для проведения операции или иной специализированной медицинской помощи, вправе сам выбрать медицинское учреждение, оказывающее соответствующую медпомощь по ОМС, в том числе и в другом регионе. (основания - ч. 1 ст. 21 ФЗ от 21.11.2011 №323-ФЗ; п. 1 ст. 16, п. 5 ст. 35, п. 1 ст. 45 ФЗ от 29.11.2020 № 326-ФЗ; Постановлением Правительства РФ от 29.12.2022 № 2497)
Проблем с получением для этого направления 057/у-04 на госпитализацию быть не должно, при этом лечащий врач по месту жительства обязан выдать его и проинформировать пациента обо всех медицинских организациях, имеющих возможность оказать такую помощь по ОМС. (пп. 13, 14, 15 Приложения к Приказу Минздравсоцразвития №406н от 26.04.2012)
К таким организациям относятся не только государственные, но и платные клиники.
Главное, чтобы срок ожидания медпомощи в выбранном учреждении не превышал срок необходимости оказания такой медпомощи.
Если же пациенту отказывают в выдаче такого направления, на что могут быть придуманы разные причины, то необходимо обратиться незамедлительно к руководству медучреждения, органы здравоохранения региона или к прокурору, ссылаясь на вышеперечисленные нормы.
Отсутствие достаточных медицинских показаний единственное основание отказа выдачи такого направления❗️
Суды часто становятся на сторону пациентов:
✔️Так, медучреждение отказало истице в выдаче направления для прохождения лечения в другом регионе, так как аналогичную помощь оказывают по месту ее жительства. Суд признал отказ в выдаче направления незаконным, потому что лечебное учреждение по месту жительства не имело необходимого препарата в установленный для приема день и не имело офтальмологический трехмерный томограф. (Апелляционное определение Саратовского областного суда от 01.06.2023 по делу №33-4426/2023, 2-136/2023)
✔️Другой суд встал на сторону матери, которой отказали в выдаче направления для прохождения реабилитации ребенка в медучреждении Минобороны. Суд указал, что ребенок не имеет противопоказаний для прохождения реабилитации и имеет полное право на выбор учреждения из списка медорганизаций, в соответствии с Приказом Минздрава РФ №1363н от 23.12.2020. (решение Советского районного суда г. Воронежа от 02.11.2022 по делу №2-3314/2022)
✔️Суд взыскал с государственного медучреждения в пользу пациента компенсацию 300 тыс. руб., который был вынужден самостоятельно приобретать необходимое лекарство при онкологическом заболевании, так как в медучреждении оно отсутствовало. При этом суд указал, что выдача направления 057у-04 для продолжения лечения без уточнения конкретной медицинской организации лишило пациента возможности получить необходимую ему помощь, который ошибочно обратился в одноименное учреждение в своем регионе вместо г. Москвы. (апелляционное определение Тульского облсуда от 08.12.2021 по делу №33-4022/2021)
Так как любое медучреждение в любом регионе заинтересовано в пациентах по ОМС, потому что это их деньги, то в случае отказа лечащего врача выдать направление в выбранное пациентом медучреждение, можно обратиться туда самостоятельно (в том числе по электронной связи), представив необходимые медицинские документы.
❗️Выбранное медучреждение, рассмотрев документы вполне может выдать заключение о необходимости госпитализации именно к ним, и тогда лечащему врачу уже не будет оснований отказать в выдаче направления.
Так поступил и наш клиент, желающий провести операцию на позвоночник в столице, а не у себя дома.
Однако он столкнулся с другими проблемами, связанными с требованием врачей об оплате импланта на счет сторонней организации, невзирая на оказание помощи по ОМС. Разобравшись в этой ситуации, выяснилось, что всё лечение и материалы, применяемые для операции, оплачены будут страховой компанией по полису ОМС и личных вложений пациента не требуют.
Поэтому будьте бдительны, знайте свои права и берегите здоровье!
Похожие статьи⬇️⬇️⬇️