Док, ну я снова к вам за советом. Сходила на УЗИ, так просто, провериться, все ли хорошо, а мне поставили какой-то «аденомиоз». Но у меня ничего не болит, и нет никаких жалоб! Зачем они так со мной? Пошла читать в интернетах - там такого про этот «аденомиоз» понаписано, жуть, но у меня нет ни обильных и болезненных менструаций, ни выделений до и после менструации. Пишут, что надо чуть ли не всю жизнь теперь сидеть на гормонах и детей будет трудно родить… Короче, у меня очередная паника, хочется жить как прежде - беззаботно и счастливо, но после этого УЗИ так не получается. Конечно, с подружками я про эндометриоз пообщалась - оказалось не одна я такая. Кого-то уже прооперировали, кто-то сейчас принимает КОКи и не понимает, что с этим делать дальше, а кто-то, как и я, имеет диагноз, но не имеет никаких проявлений, просто живет и боится. Спасайте нас, док.
Д. Могу сказать, что не только пациенты ничего не понимают в эндометриозе. Множество врачей «плавают» в этой теме. При этом ставят этот диагноз при любой удобной возможности, объясняя им все непонятные по происхождению симптомы: боли, кровянистые выделения, обильные менструации и отсутствие беременности. Да, эндометриоз до конце непонятое заболевание, но сейчас можно описать вполне рабочую и понятную концепцию не только его происхождения, но и принципа лечения.
Эндометриоз - заболевание, при котором клетки эндометрия (слизистой оболочки матки) располагаются в любом другом месте, кроме полости матки. Проще всего это понять на примере газонной травы. В норме трава должна расти только в ограниченном месте. Трава, проросшая в трещине асфальта, на фасаде здания и в любом другом месте, для этого не предназначенном, это и есть суть эндометриоза. Взамен популярной до недавнего времени «имплантационной» теории происхождения эндометриоза (менструальная кровь попадает через трубы в брюшную полость, и там клетки прикрепляются к брюшине и остаются там) пришла «эмбриональная» теория.
Ее суть в том, что незрелые клетки эндометрия при внутриутробном формировании репродуктивных органов «просыпаются» в различных местах брюшной полости (чаще всего это крестцово-маточные связки, пространство за маткой и прилежащая кишка) и там остаются. Активизируются они с началом полового созревания (то есть при повышении активности половых гормонов). Что касается эндометриоза матки (аденомиоза), ситуация не такая понятная. При этом виде эндометриоза эндометриодная ткань расположена в мышечном слое матки. Скорее всего, эти «закладки» клеток эндометрия происходят также во время внутриутробной сборки. Вот причину таких ошибочных закладок понять пока невозможно. Главное, что проистекает из этих данных - эндометриоз это врожденное заболевание, то есть заболеть эндометриозом просто так во взрослом возрасте невозможно. Если у вас во время внутриутробной сборки не заложились эти клетки, эндометриоз вам не грозит. Соответственно, у вас может быть минимальная «закладка» этих незрелых клеток эндометрия и, если эндометриоз у вас случится, то проявления его будут минимальными или даже бессимптомными.
- Ага, значит не у всех подряд может случится эндометриоз, это уже радует, тогда сколько процентов женщин имеют такие поломки во время внутриутробной сборки?
Д. 10-15% женщин, то есть не так много.
- А что-то можно сделать этим 10-15% женщин, чтобы у них не активизировались эти «закладки»?
Д. Безусловно, любая врожденная поломка чем-то активизируется и усугубляется. Для эндометриоза - это сам факт наличия менструального цикла. Без менструального цикла эндометриоз не развивается. Клетки эндометриоза, так же как и клетки нормального эндометрия, чувствительны к половым гормонам (но несколько больше), и в них также происходят изменения в процессе цикла, которые оканчиваются «миниатюрными менструациями». Эти локальные менструации вызывают воспаление, если очаги находятся на брюшине. Менструации в кисте яичника провоцируют ее рост за счет накопления содержимого, состоящего из менструальных выделений. Таким образом, если выключить менструации или уменьшить их проявления, эндометриоз, как минимум, не будет прогрессировать.
- Это получается, что если с первых месячных начать принимать гормональные контрацептивы, можно замедлить развитие эндометриоза?
Д. В целом, да. А если принимать контрацептивы в непрерывном режиме 3-6 пачек подряд и только потом делать один перерыв на 7 дней, будет еще эффективнее. Или можно все время находится в репродуктивном цикле: беременеть, рожать, кормить и после беременеть снова. Тогда эндометриоз точно не успеет «поднять голову». Я, конечно, понимаю, что это утопия. В подростковым возрасте мы не можем узнать, у кого будет эндометриоз, чтобы назначить сразу же КОК, да и не будут ли их принимать массово в нашей стране, не любят у нас гормоны…
- А что-то еще может влиять на развитие этих «закладок»? Загар, бани, сауны, массажи, питание неправильное, экология…?
Д. Нет, все это не влияет. Развитие эндометриоза - это комбинация того, сколько «закладок» вам заложили во внутриутробном периоде, насколько они дерзкие и активные (с точки зрения чувствительности к половым гормонам) и работы менструального цикла. Это как с костром: сколько дров заложили, насколько эти дрова сухие, а дальше только запалить (начать менструировать). Думаю, понимая этот факт, можно не бояться активного и прогрессивного развития эндометриоза, если у вас только минимальные и бессимптомные проявления эндометриоза, а менструируете вы уже лет десять.
- А какие виды этого эндометриоза бывают? Я уже поняла, что «эндометриоз» - это общее название болезни.
Д. Да, все верно. Эндометриоз грубо можно разделить на несколько видов:
генитальный: наружный генитальный (это поражение брюшины с формированием инфильтратов (скоплений эндометриоидной ткани), эндометриоидные кисты яичников, аденомиоз (эндометриоз матки), эндометриоз шейки матки.
экстрагенитальный: клетки эндометриоза располагаются вне половых органов - попадают в глаз, легкое, почки, рубец на коже
- Так, понятно, то есть у каждой пациентки может быть или одно поражение эндометриозом, или несколько. Например, эндометриоидная киста + очаг эндометриоза на брюшине и аденомиоз или только эндометриоидная киста и все?
Д. На самом деле, крайне редко бывает только эндометриоидная киста. Чаще всего она сопровождается и поражением брюшины и аденомиозом, просто у кого-то эти дополнительные проявления более выраженные, а у кого-то менее. Кстати, залогом качественного хирургического лечения эндометриоидной кисты яичника (чтобы не было рецидива) является иссечение всей брюшины, пораженной эндометриозом. То есть важно вычистить брюшную полость от эндометриоидных «закладок», а не прижечь их поверхностно. В целом, именно так надо лечить эндометриоз на современном уровне, тогда не будет рецидивов.
- ОК,, с лечением эндометриоза я вас чуть позже помучаю. Пока рано, мы еще с симптомами не разобрались. Сейчас я понимаю, что у 10-15% женщин во время их внутриутробной сборки что-то идет не так, и остаются «закладки» из эндометриоидной ткани, которые активизируется с началом менструации. Проявление эндометриоза у всех будет разным, и зависит это от локализации этих «закладок», их количества и чувствительности к гормонам. Тогда какие будут симптомы при этом? На что надо обращать внимания?
Д. Эндометриоз = боль, но не всегда. Кисты болят редко, но часто сопровождающий их наружный эндометриоз дает локальные боли в глубине таза при половой жизни, при дефекации, в целом ноющие тянущие боли в животе. Для аденомиоза характерны болезненные менструации и мажущие коричневые выделения до и после менструации. Да, все эти симптомы в той или иной степени встречаются в жизни без эндометриоза или при других гинекологических заболеваниях. Вот почему на эндометриоз «сваливают» все неявные проблемы, с которыми обращаются пациенты. Боль при осмотре, боли в животе - это у вас эндометриоз и спайки; обильные менструации и мазня - это аденомиоз. В целом, удобно) и всегда можно для «лечения» назначить КОК или Визанну. На фоне этих препаратов чаще всего симптоматика стихает, и все на время довольны.
- А как на самом деле ставится диагноз эндометриоз и почему, как и мне, так часто по УЗИ ставят аденомиоз, при том, что нет никаких жалоб?
Д. Начну с аденомиоза - этот диагноз ставится по УЗИ, МРТ и гистероскопии. Есть яркая и понятная картина истинного аденомиоза, как говорится, ни с чем не спутаешь. Но любую «неоднородность» мышцы матки можно тоже принять за «аденомиоз», поэтому часть врачей УЗИ описывают признаки аденомиоза, чтобы просто что-нибудь поставить в заключении. А там разберутся. Такой аденомиоз еще называют «ультразвуковым». Кроме этого, может быть реальная УЗИ картина аденомиоза, но без каких-либо клинических проявлений. И такое бывает, медицина она такая, загадочная. По УЗИ можно легко выявить эндометриоидную кисту яичника, но ее нередко путают с кистой желтого тела, поэтому при любом сомнении надо повторить УЗИ после следующей менструации (желтое тело, в отличии от кисты, исчезает или уменьшается). Только опытные УЗИ специалисты (к которым в частности относится автор этих строк) могут выявить эндометриоидные инфильтраты на связках, в позадиматочном пространстве, на кишке, и оценить наличие инвазии.
Нас, таких специалистов, пока очень немного. Такая же проблема и при проведении МРТ: аденомиоз и эндометриоидные кисты описывают практически все, а вот эндометриоидные инфильтраты и поражение кишки - единицы. Поэтому полагаться на любое заключение МРТ при диагностике наружного эндометриоза нельзя. Его реально описывают единичные врачи. В диагностики наружного эндометриоза большое значение имеет осмотр на кресле, и этим снова владеет очень мало врачей. Такой осмотр включает в себя прицельную пальпацию крестцово-маточных связок, позадиматочного пространства и кишки с поиском болезненных инфильтратов. Их особенностью является симптом «ой-ай» - именно такие крики издает пациентка, когда пальцем снова и снова прикасаешься к этим инфильтратам. Просто резкий, грубый осмотр на кресле не является способом диагностики эндометриоза. Перед пальпацией связок пациентку надо максимально расслабить: и чтобы дотянуться до них и чтобы не было ложных болевых ощущений от напряжения мышц.
- Если я правильно поняла, диагностика эндометриоза довольно сложная, и полный диагноз может поставить только специалист, которые эндометриозом занимается? Который просто знает, как и что искать, потому что видел это много раз. Правильно?
Д. Все верно, легко найти эндометриоидную кисту и выраженный аденомиоз. В остальных случаях эндометриоз ставится там, где его нет (чтобы оправдать симптомы) или пропускаются инфильтраты и поражение кишки.
- Ох, доктор, не всегда есть возможность пройти осмотр у специалиста по эндометриозу и найти врача, который по МРТ может описать инфильтраты. Как быть, если такой возможности нет?
Д. Постарайтесь проанализировать свои симптомы. Если у вас есть довольно сильные боли внизу живота, в глубине, особенно в какой-то точке или конкретной позе при половой жизни, а также есть боли, отдающие в прямую кишку, или боли при дефекации - есть большая вероятность наличия у вас эндометриоза инфильтративной формы и надо стараться попасть на прием к специалисту по эндометриозу. Если всего этого нет, но вам при осмотре ставят эндометриоз, возможно, диагноз неверный. Для истинного аденомиоза характерны очень болезненные и часто обильные менструации, а также длительные мажущие коричневые выделения до и/или после менструации. Вот если при наличии этих симптомов ставят аденомиоз, скорее всего он есть.
- Чем же лечить эндометриоз? И вообще он лечится ?
Д.Начнем с простого и понятного: при наличии эндометриоидных кист и наружного эндометриоза показано хирургическое лечение, при котором эндометриоз иссекается хирургически. При правильном и тщательном проведении операции можно полностью справиться с этим заболеванием. Оперировать эндометриоз надо стараться только у тех хирургов, которые занимаются этой проблемой. Почему? Если вы с эндометриоидной кистой пойдете к рядовому хирургу - вам удалят кисту, повредив яичник, и поверхностно прижгут очаги эндометриоза. В результате у вас будет не функционирующий или плохо функционирующий яичник, резко сниженный овариальный резерв и необходимость после операции длительно принимать Визанну или КОК, для профилактики рецидивов, так как эндометриоз в забрюшинном пространстве остался.
Если вы пойдет оперировать эндометриоз к специалисту, кисту удалят без повреждения яичника методом бережного отклеивания капсулы кисты от яичника с минимальной коагуляцией ложа, а также иссекут весь эндометриоз вместе с пораженной брюшиной. В результате такой операции можно с высокой долей вероятности справиться с эндометриозом и не принимать в будущем гормональные препараты. Ведь если удалены все «закладки», то рецидивировать эндометриозу будет не из чего.
- А почему не все хирурги - гинекологи проводят такие операции?
Д. Операции по иссечению инфильтративного эндометриоза считаются одними из самых сложных и требуют особенной подготовки. Хирургические навыки рядового хирурга-гинеколога не позволяют ему уходить в забрюшинное пространство и глубокие клетчаточные пространства таза. Что касается кист яичника - удалить ее ножницами с захватом здоровых тканей намного быстрее, чем отклеивать капсулу. Кроме этого, старая школа учила, что любые кисты яичника «подозрительны», и их надо удалять «в пределах здоровых тканей». Это и приводит к, можно сказать, регулярному поражению яичников после таких операций и снижению овариального резерва.
- Какой ужас! Вот я всегда была уверена, что если придется оперироваться, надо искать только лучшего специалиста. На этом экономить не надо, вон потом какие последствия могут быть. Док, а скажите любые кисты надо удалять и любой эндометриоз надо оперировать? Таблеточками не обойдемся?
Д. Увы, как бы не пытались придумать различные рекомендации, они не могут в полной мере описать частные случаи. Например, как можно ориентироваться только на размер эндометриоидной кисты, если она может при небольшом размере сопровождаться довольно выраженным инфильтративным эндометриозом, требующим его удаления. Все условно, но можно приблизительно заключить следующее: кисты до 3-4 см можно не трогать, пока пациентка планирует беременность, с такими кистами беременеть можно. Если кисты такого размера сопровождаются выраженным инфильтративным эндометриозом, который проявляется существенными для качества жизни жалобами (боли), надо оперировать. Важно помнить, что любые эндометриоидные кисты рано или поздно надо будет удалить, так как у них есть хоть и небольшой, риск озлокачествления.
- Ок, насколько я понимаю, если в яичнике несколько небольших кист по 2-3 см, размер кисты мы суммируем?
Д. Да, нередко они располагаются рядом. Само наличие кист может влиять на состояние яйцеклеток в фолликулах, но это не очень точная информация. В целом, можно планировать беременность и делать ЭКО. Забору яйцеклеток небольшие эндометриоидные кисты не мешают.
- Док, ну скажите мне тогда, зачем нам все время назначают Визанну, КОКи и Мирену? Лечат они эндометриоз или не лечат? Некоторые же пьют это все годами и не знают, зачем.
Д. Медикаментозная терапия эндометриоза направлена не на его устранение, а на две вещи: предупредить его прогрессирование и убрать симптомы в виде болей, обильных болезненных менструаций и коричневой мазни. На фоне терапии Визанной может немного уменьшиться эндометриоидная киста или просто не расти. Могут уменьшиться эндометриоидные инфильтраты, в них отмечаются дегенеративные изменения, как и в очагах аденомиоза в мышце матки. Эти дегенеративные изменения в большей степени связаны с «увяданием» эндометриоидной ткани без активной работы половых гормонов. В то же время описано прямое действие диеногеста, входящего в состав Визанны, но насколько мне известно, этот эффект был показан только в лабораторном эксперименте. Проще говоря, когда есть симптомы эндометриоза и нет показаний для операции (так как нет ничего большого и глобального), можно применять медикаментозную терапию. Оптимально - Визанна и Мирена при аденомиозе. КОК тоже можно, но некоторые исследования указывают на то, что присутствие эстрогенного компонента нежелательно, однако это тоже не очень убедительно.
- Так, начинает проясняться! Если у меня нет показаний для операции (большие кисты, крупные болезненные инфильтраты с вовлечением кишки, запущенный аденомиоз), но есть жалобы, можно эти жалобы прикрывать медикаментозно, хоть до менопаузы. Беременеть с таким минимальным эндометриозом можно, он ничего не мешает
Д. Все верно!
- Тогда несколько коротких вопросов: как долго можно принимать Визанну? Везде пишут и говорят по-разному
Д. Можно очень долго, годами, и это неопасно. Можно в какой-то момент с Визанны перейти на Жанин - по сути, это та же Визанна, но только с эстрогенным компонентом. Если вы Визанной сдерживаете кисты или наружный эндометриоз, в целом, можно просто сделать качественную операцию и перестать принимать какие-либо препараты.
- А вот после операции назначат Визанну на 6-8 мес, зачем и что делать дальше?
Д. Длительность приема Визанны после операции объективно определяется качеством проведенной операции. Если убрали весь эндометриоз, то Визанну можно даже не принимать. Но если удалили не весь эндометриоза, а так поприжигали по верхам, Визанну, видимо, придется пить до менопаузы или плановой беременности, или беременеть сразу после операции. Конечно, есть еще вариант сделать повторную качественную операцию.
- Я еще слышала, что аденомиоз можно лечить эмболизацией маточных артерий - это так ?
Д. Да, но не любой. Хорошо поддаются лечению этим методом узловые формы аденомиоза и диффузная форма 2-3 ст при увеличении размеров матки. При маленьких матках, даже с запущенным аденомиозом, ЭМА недостаточно эффективна.
- Вот еще вопрос - говорят, что эндометриоз может приводить к бесплодию, это правда? И за счет чего развивается бесплодие?
Д. Наличие эндометриоза на брюшине малого таза вызывает воспаление, это приводит к развитию спаек, которые могут нарушать проходимость маточных труб - вот самый понятный механизм, за счет которого эндометриоз вызывает бесплодие. Есть научные теории, что эндометриоз меняет иммунный состав перитонеальной жидкости, что может отрицательно влиять на сперматозоиды и яйцеклетки, но это не доказано. Таким образом, если есть эндометриоз, но трубы проходимы, бесплодия, обусловленного эндометриозом, в целом быть не должно.
- Да, вот у нас с вами беседа получилась, такой длинной еще не было. На самом деле, этот эндометриоз какой-то непонятный и странный. Хотя, я вроде разобралась в основных моментах. Главное - обращать внимания на свои жалобы и ощущения, ежегодно проходить УЗИ, чтобы не пропустить формирование эндометриоидных кист. Эндометриоз грозит не всем, а лишь тем, у кого поломки внутриутробно случились, и есть «закладки». Если оперироваться, то только у специалистов по эндометриозу. А, кстати, может подскажите такого специалиста?
Д. Конечно, прекрасно и грамотно оперирует эндометриоз Чернышева Юлия Викторовна, очень рекомендую ее.
- Большое спасибо, записала.
Д. От себя хочу добавить, что на самом деле ничего сложного и страшного в эндометриозе нет. Главное - его не запускать. Да, есть случаи, когда он развивается практически бессимптомно (особенно кисты), тогда не забывать, что надо проходить УЗИ один раз в год. В остальном прислушивайтесь к своим ощущениям и не игнорируете боли при дефекации, боли в глубине таза при половой жизни в отдельных позах, очень болезненные и обильные менструации и длительную «мазню» до или после менструации. И главное - не отдавайте себя на операцию по поводу эндометриоза непроверенным хирургам гинекологом, особенно при наличии эндометриоидных кист. Вернуть утраченные яичники будет невозможно, как и годы вашей репродуктивной жизни.
