РМЖ – злокачественная опухоль из эпителиальных клеток молочной железы. Эта формулировка ничего не объясняет? Эпителиальные клетки в молочной железе – те, которые выстилают внутренние поверхности протоков и долек молочной железы. Это не жировые клетки и не клетки, несущие опорную функцию. Эпителиальные клетки долек продуцируют молоко (когда приходит время). Из эпителия долек может сформироваться дольковый рак, из эпителия протоков – протоковый рак.
Дольковый рак составляет около 10-15% от всех раков, остальное – различные варианты протокового рака. И дольки, и протоки имеют стенки, вдоль которых располагаются эпителиальные клетки. Когда из эпителиальных клеток возникает раковая опухоль, она может оставаться внутри стенок, не в силах их разрушить. Такой рак называется неинвазивным или in situ (в переводе с латинского – «на месте»), бывают дольковый рак in situ, протоковый рак in situ, рак in situ в кисте, рак in situ соска (рак Педжета). Дольковый рак in situ и протоквый рак in situ совсем не обязательно представлены чем-то микроскопическим, оставаясь внутри естественных стенок, они могут формировать узлы в несколько миллиметров или несколько сантиметров (обычно 1-2 см).
Рак in situ не может метастазировать (то есть давать отсевы опухоли) ни по лимфатической системе, ни по току крови. Дольковый рак in situ нередко бывает мультицентрическим (то есть формирует несколько самостоятельных опухолевых узлов). Протоковый рак in situ может довольно далеко распространяться по протоковой системе, оставаясь раком in situ, то есть не разрушая стенку протока.
Рак in situ классифицируется по стадиям как рак 0 стадии. Выбор объёма операции при протоковом раке in situ и раке Педжета – обычно непростая задача. Сложность состоит в оценке протяжённости внутрипротокового распространения опухоли. При УЗИ внутрипротоковый рост не виден. При маммографии иногда можно увидеть проявление внутрипротокового роста опухоли в виде микрокальцинатов. Считается, что микрокальцинаты откладываются в омертвевшей части внутрипротоковой опухоли. То есть, при обнаружении микрокальцинатов, повторяющих архитектуру протоковой системы, можно представить: 1) рост опухоли идёт несколько лет, это время, когда опухоль росла, некротизировалась, в ней откладывались соли кальция; 2) настоящая распространённость опухоли больше, чем распространённость микрокальцинатов. В диагностике такой опухоли магнитно-резонансная томография (МРТ) молочных желёз с контрастированием имеет преимущество, она видит не только некротизированную часть опухоли, но и живую. При органосохраняющей операции необходимо удалять рак in situ на всём его протяжении с отступом не менее 2 мм. Если при такой операции не удастся достичь приемлемого эстетического результат, значит такая органосохраняющая операция не нужна, лучше было бы сделать удаление всей молочной железы с реконструкцией. То есть при раке молочной железы нулевой стадии может быть необходимо удаление всей молочной железы, а при раке третьей стадии после успешного предоперационного лечения могут быть возможны органосохраняющие операции.
После мастэктомии (удаления всей молочной железы) по поводу рака in situ развития метастазов не наблюдается и профилактическое лечение не проводится. Это касается тех случаев, когда патологоанатом, дающий заключение, может однозначно утверждать, что участков инвазии опухоли, то есть разрушения стенок протоков или долек, нет. После органосохраняющих операций сохраняется небольшая вероятность, что в железе остались внутрипротоковые компоненты опухолевого роста. Чтобы подавить реализацию этих компонентов в рецидивы, могут быть предложены профилактические меры, - гормонотерапия, лучевая терапия.
Если опухоль разрушает стенку дольки или протока, она уже характеризуется как инвазивный или инфильтрирующий рак. Такой рак может прорастать в окружающие ткани и разрушать их, метастазировать по лимфатическим путям и по току крови (чаще всего в лёгкие, печень, кости). На поведение опухолей очень влияют их индивидуальные характеристики: наличие рецепторов эстрогенов (РЭ), рецепторов прогестерона (РП), рецепторов эпидермального фактора роста 2 типа (HER2 или crb-b2), Ki67. Что это такое? Рецепторы – белковые молекулы клетки, которые улавливают какую-либо молекулу из кровотока, переходят с ней в клетку и обеспечивают реализацию биологического эффекта. РЭ и РП - показатели гормональной зависимости опухоли от эстрогенов. Опухолевые клетки, содержащие такие рецепторы, могут пролиферировать (размножаться) при нормальном содержании эстрогенов в крови. Препятствие действию эстрогенов (гормонотерапия) может осуществляться путём снижения уровня эстрогенов в крови или путём блокирования рецепции эстрогенов опухолевой клеткой.
HER2. Наличие в опухоли рецепторов эпидермального фактора роста 2 типа означает очень агрессивный характер опухоли. Она быстро растёт, быстро метастазирует. Пациентки с такой опухолью без лечения с применением таргетных препаратов, имеют самый плохой прогноз. Таргетные препараты, то есть препараты, имеющие конкретную точку приложения (target – цель, мишень) совершили переворот в лечении этой группы больных, из группы с самым плохим прогнозом они стали группой с самым хорошим прогнозом. Два таргетных препарата, имеющих самое большое применение, - трастузумаб и пертузумаб по механизму действия являются антителами к белковой молекуле HER2.
Есть группа опухолей, в которой клетки не имеют ни РЭ, ни РП, ни HER2, они называются «трижды-негативными». Неоднородная группа, основной подход к ним в системной терапии основан на применении химиопрепаратов, в зависимости от подгруппы опухоли могут быть очень чувствительны к химиопрепаратам, а могут быть устойчивы.
Ki67- показатель пролиферации, выражается в процентах, указывает долю размножающихся опухолевых клеток.
Если опухоль распространённая и дала отдалённые метастазы, лечение основывается на применении лекарств. Выбор лекарств основан на характеристиках опухоли. Если опухоль невелика, проводится операция, а лекарства назначаются с целью профилактики рецидива болезни. Возможна также тактика, при которой сначала проводят предоперационное лечение, затем операцию, далее лучевое лечение и профилактический приём лекарств.