Необходимость поддерживать «оптимизм страждущего» (оксюморон, ибо “pazio” – лат. «страдание») является аксиомой, лучше всего сформулированной А.П.Чеховым. Проверьте сами: на приеме у терапевта или оториноларинголога задайте вопрос о возможных неблагоприятных исходах тонзиллита. Полагаю, что впечатление от ответа будет похожим на фотографии улыбающихся известных персон в ознакомительных статьях о лечении тонзиллита. Отсутствие информации о подобных ситуациях «среди подавляющего большинства ИХ пациентов - скорее следствие неосведомленности.
Открытость обсуждения непростых случаев из практики не стала массовым явлением. Избавление от боли в горле вполне понятным способом, предполагающим применение и как дополнительную рекламу современных лекарственных средств, посильная задача для врачей общей практики, терапевтов и педиатров. Но детализация причин боли в горле и длительной лихорадки, развивающейся недостаточности органов дыхания и кровообращения вследствие инфекции выходит за их профессиональные возможности. И удаление небных миндалин не стало средством «первичной профилактики» рецидивирующего тонзиллита, скорее наоборот. Массовые тонзиллэктомии у детей с увеличенными миндалинами авторы подобного подхода называли «вакханалией». Современные представления о хирургии тонзиллита мы приводили ранее.
Совсем иначе выглядят показания к хирургии небных миндалин в случае профилактики («вторичной») тяжелых осложнений тонзиллита, о которых настоящая публикация. У каждого наблюдения ниже есть номер амбулаторной карты и истории болезни, а в последних встречаются протоколы патологоанатомических исследований.
В 2022 году мне пришлось наблюдать трех (!) пациентов, оперированных в связи с гнойной инфекцией легких и плевры, развившейся на фоне болей в горле. Что это, если не вариант постангинального сепсиса, или синдром Andre Lemiere: септический тромбофлебит в системе верхней полой вены, абсцесс легкого у пациента с инфекцией в глотке.
Хорошо понятны механизмы развития гнойного лимфаденита при очередной ангине. Лимфатические сосуды и узлы тесно контактируют с венами, что является одним из фактором развития тромбофлебита.
Однако эта связь не «документирована»: лимфаденит считается «отдельным от тонзиллита» заболеванием. Поэтому патоморфологическую характеристику развивающегося осложнения приходится описывать сочетанным определением: обострение (или острый) тонзиллит, с указанием тяжести (шкалы Centor или McIsaac), перитонзиллит, шейный лимфаденит. Именно перитонзиллит, а не уже сформировавшийся паратонзиллярный абсцесс, как сформулирована эта графа в МКБ-10 (J.36).
«Глубокая инфекция шеи» - емкий термин, предполагающий различные варианты разрушения мягких тканей инфекционным процессом. Целлюлит – разрушение клетчатки (абсцесс или флегмона) – чаще всего начинается как лимфаденит и лимфангиит, процесс ограниченный фасциальным ложем крупных сосудов. Гнойный фасциит – более масштабный и достаточно быстрый процесс, поскольку является следствием стрептококковой или анаэробной инфекции, или инфекции, которая не рассматривается иммунной системой как патогенная (фузобактерии), а чаще их сочетанием. Именно последний вариант был описан А.Лемьером.
Несколько лет назад наблюдал пожилую пациентку с ангиной, развившейся после небольшого переохлаждения. Несколько нетипичная припухлость глотки, которая, как оказалось позднее, была воспалением окружающих тканей, заставила предположить сочетание ангины и опухоли, как описано в работе коллег из Волынской больницы. К сожалению, на следующие сутки при подготовке к операции по поводу флегмоны, пациентка погибла от полиорганной недостаточности вследствие гнойного фасциита шеи и анаэробного медиастинита.
Хирургическое лечение флегмоны шеи у пожилого пациента, страдающего миелолейкозом, сопровождалось массивным капиллярным кровотечением. Источником флегмоны была инфекция глотки.
Рецидивирующий тонзиллит и риск его осложнений рассматриваются с позиции времени: чем чаще обострения, тем выше риск осложнений. Анализ тяжести и клинической картины ложится на плечи врача. К счастью, хорошо кровоснабжаемые ткани головы и шеи делают фатальный сценарий исключением. И, к сожалению, причиной исключения этой информации из врачебных текстов.
Оценка состояния лимфатической системы шеи с позиции риска глубокой инфекции и поиска потенциальных новообразований мягких тканей – задача ультразвукового исследования.
Хирургическая санация небных миндалин в связи с риском описанных ситуаций уже не кажется необоснованной. Ведь симптомы надо не считать, а взвешивать.
