Какова краткая история синдрома посттравматического стрессового расстройства?
Многие авторы утверждают, что синдромы посттравматического стресса были описаны, по крайней мере, еще в «Илиаде» Гомера. Однако, оно не было кодифицировано как официальный диагноз психического расстройства до публикации DSM-III48. Более ранние версии DSM включали реакцию на боевой стресс как синдром, что отражает историю исследований эффектов войны на солдат, включая масштабные исследования ветеранов Первой мировой войны. Включение синдрома посттравматического стрессового расстройства в DSM-III было вызвано сближением нескольких социальных движений 60-х и 70-х годов ХХ века. К ним можно отнести защитников ветеранов, признающих влияние войны во Вьетнаме на тех, кто там служил; феминисток, способствующих осведомленности о распространенности и последствиях насилия в отношении женщин; и психиатров, которые лечили пациентов, переживших Холокост (Friedman M., et.al., 2021).
В чем особенности классификации посттравматического стрессового расстройства в разных классификациях психических расстройств?
Посттравматическое стрессовое расстройство впервые было признано Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в качестве диагноза в ICD-10, более чем через десятилетие после публикации DSM-III. Ключевое различие между ICD-10 и DSM-III/IV заключалось в том, что первая использовала описательный текст и «диагностические указания» вместо требования наличия конкретных диагностических критериев. Хотя подход ICD-10 потенциально полезен с точки зрения облегчения суждений клиницистов и применимости в самых разных клинических и культурных условиях, его нелегко перевести в конкретные исследовательские инструменты. Это, вероятно, способствовало использованию структурированных измерений конструкции посттравматического стрессового расстройства в DSM, а не указаний ICD-10 в большинстве исследований до 2013 года. Описание стрессора в ICD-10 было следующим: «стрессовое событие или ситуация (кратковременная или длительная) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которая может вызвать всеобъемлющий патологический стресс практически у любого человека». Описания симптомов включали следующие фразы: «обычно наблюдается страх и избегание сигналов, которые напоминают пострадавшим об исходной травме» и «обычно наблюдается состояние вегетативного интенсивного возбуждения с повышенной чувствительностью, усиленной реакцией испуга и бессонницей». Диагностические рекомендации гласили: «в дополнение к доказательствам травмы должно быть повторяющееся, навязчивое воспоминание или повторное проигрывание события в воспоминаниях, дневных образах или снах" Заметная эмоциональная отстраненность, онемение чувств и избегание стимулов, которые могут вызвать воспоминание о травме, часто присутствуют, но не являются существенными для диагностики. Вегетативные нарушения, расстройства настроения и отклонения в поведении способствуют диагностике, но не имеют первостепенного значения».
В ICD-10 также не было требования, чтобы симптомы длились минимальное время или сопровождались патологическим стрессом или функциональным нарушением (более высокие показатели для ICD-10 по сравнению с DSM-IV в основном объясняются требованием значительного патологического стресса или функционального нарушения). В DSM-5 посттравматическое стрессовое расстройство было перемещено из тревожных расстройств в новый диагностический раздел под названием «Расстройства, связанные с травмой и стрессом», а определение травмы было сужено до событий, требующих «реальной или угрожающей смерти, серьезной травмы или сексуального насилия». Также произошла значительная реструктуризация критериев симптомов. Кластеры симптомов были расширены с трех до четырех, а количество симптомов было увеличено с 17 до 20.
Чтобы соответствовать диагностическим критериям DSM-5, у человека должен быть один симптом повторного переживания, один симптом избегания, два симптома, отражающих негативные изменения в познании или настроении, и два симптома, отражающих изменения в возбуждении или реактивности. Эти изменения привели к более низкой распространенности посттравматического стрессового расстройства с использованием критериев DSM-5 по сравнению с критериями DSM-IV.
Критерии DSM-5, описанные выше, применяются к детям старше 6 лет, с некоторыми оговорками в отношении симптомов повторного переживания, чтобы гарантировать, что они соответствуют уровню развития. Например, дети могут воспроизводить аспекты травмы в игре, а не явно описывать повторяющиеся навязчивые воспоминания о травме. В последующих изданиях DSM было четко признано, что посттравматическое стрессовое расстройство не всегда начинается сразу или даже вскоре после травматического события. Форма с «отсроченным началом» («с отсроченным выражением» в DSM-5) определяется как возникающая не менее чем через 6 месяцев после травматического события. Диагноз синдрома посттравматического стрессового расстройства по ICD-11 похож на DSM-5, но более узкий, фокусирующийся на традиционных симптомах контура страха, таких как повторное переживание, избегание и выраженная настороженность. В отличие от ICD-11 критерии DSM-5 также включают более широкий спектр "устойчивых эмоциональных реакций", таких как вина, стыд и неспособность испытывать положительные эмоции, «изменения» в возбуждении и реактивности, а также добавление разрушительного для себя и рискованного поведения.
Что понимается под термином "травматическое событие" и можно ли его рассматривать только в контексте синдрома посттравматического стрессового расстройства?
"Травматическое событие — это событие, которое может серьезно подорвать способность отдельного человека или сообщества адаптироваться, требуя серьезных изменений в образе жизни или мышления. В последние годы пришло большее понимание сложности реакции людей на травматические события. Первоначально оно было изложено, как событие, которое может оказать подавляющее воздействие на любого человека, в то время как теперь оно понимается как событие, которое оказывает потенциально подавляющее воздействие лишь на некоторых людей. Это воздействие может принимать формы, отличные от синдрома посттравматического стрессового расстройства, например, депрессию или продолжительное горе.
Таким образом, определение травматического события нельзя рассматривать исключительно в контексте этого синдрома. Первоначально взгляды формировались на основе списков травматических событий, содержащихся в стандартных инструментах обследования, но более широкое признание симптомов привело к признанию травматических реакций во многих других контекстах, например, после очень тяжелых родов или психоза. Более того, растет понимание того, что травматические события могут влиять на целые семьи и сообщества, и что отношение людей к своему сообществу может влиять на их индивидуальную реакцию. Эффекты воздействия травматических событий сложны и разнообразны, и что они могут вызывать сильные реакции, не приводя к неадаптивным ответам (Bonanno G, et.al., 2004).
Какая распространенность синдрома посттравматического стрессового расстройства?
Согласно эпидемиологическим исследованиям, распространенность посттравматического стрессового расстройства в течение жизни составляет от 10% до 20% для женщин и от 6% до 8% для мужчин, с вариациями, связанными с распределением типа и тяжести травмы, экономическими, культурными и социальными факторами, а также методологией исследования (Kessler R et.al., 1995). Из-за повсеместного воздействия травм во всем мире посттравматическое стрессовое расстройство является одним из наиболее распространенных психических расстройств в обществе. Исследование, проведенное в 24 странах с 71 083 респондентами, показало, что общая распространенность этого расстройства в течение жизни среди населения в целом составила 3,9% и различалась в странах с высоким уровнем дохода (5,0%), с доходом выше среднего (2,3%) и с низким и ниже среднего уровнем дохода (2,1%) (Koenen K., et.al., 2017). Большинство исследований показали, что условный риск возникновения посттравматического стрессового расстройства варьируется в зависимости от типа травматического события, хотя порядок риска по конкретным событиям, как правило, различается в разных исследованиях. Например, репрезентативная выборка взрослых в США в возрасте до 45 лет обнаружила здесь самый высокий условный риск после нападения и насилия (20,9%) (Breslau N, et.al, 1996). В европейском исследовании самые высокие условные риски посттравматического стрессового расстройства были обнаружены после рождения ребенка с серьезным заболеванием, изнасилования, избиения партнером, преследования и избиения опекуном (Darves‐Bornoz J‐M,et.al., 2008). У женщин риск развития посттравматического стрессового расстройства в 2-3 раза выше, чем у мужчин. Травматические события, пережитые мужчинами и женщинами, как правило, различаются, причем женщины чаще переживают сексуальное насилие и сексуальное насилие в детстве, два травматических события с самым высоким условным риском.
Как распространенность синдрома посттравматического стрессового расстройства в странах, затронутых войной?
Систематический обзор и мета-анализ глобального бремени посттравматического стрессового расстройства в странах, затронутых войной, выявили общую распространенность среди населения в 26,5% (Hoppen T, et.al., 1989).
Какие факторы определяют реакцию людей на травму?
Генетические, нейробиологические, психологические и социальные характеристики людей могут предрасполагать к разным неадаптивным реакциям на травму и действовать в сочетании с их социокультурным и общественно-структурным контекстом. Например, подверженность травмирующим событиям, урбанизация, этническая и расовая дискриминация, социально-экономическая депривация и ограниченные возможности в качестве мигранта действуют в сочетании с генетической и другими формами уязвимости, повышая риск возникновения синдрома посттравматического стрессового расстройства и даже психоза. Влияние травмы также может передаваться из поколения в поколение, как в случае детей, выживших во время Второй мировой войны или геноцида. Утверждается, что эти травмы на уровне сообщества влияют на повторяющиеся циклы массового насилия. «Историческая травма» — термин, введенный исследователями коренных американцев для описания влияния европейской и англо-американской колонизации, считается существенным фактором, способствующим повышению уровня алкогольной зависимости и злоупотребления алкоголем, посттравматического стрессового расстройства, самоубийств, насилия и депрессии в коренных общинах.
Какие причины синдрома посттравматического стрессового расстройства?
Посттравматическое стрессовое расстройство возникает вследствие воздействия экстремальных жизненных событий, которые включают столкновение со смертью, серьезной угрозой или сексуальным насилием.
Какие эмоциональные реакции возможны на разные травматические события?
Нормальные реакции на травматические события часто связаны с конкретными обстоятельствами происшествия. Например, постоянная угроза связана с тревогой; потеря связана с горем и депрессией; пренебрежение со стороны других, несправедливость и предательство связаны с гневом; а оставление связано с отчаянием. Если травматическое воздействие ограничено во времени, эти реакции, как правило, кратковременны и могут быть адаптивными и иногда приводить к личностному росту. Однако травматические события могут иметь значительное, а иногда и широко распространенное и разрушительное негативное воздействие. Многие факторы помогают объяснить существенные различия в воздействии травмы. Некоторые из них зависят от характеристик самого травматического события. Например, течение не леченного синдрома посттравматического стрессового расстройства, возникшего в результате событий, которые считаются преднамеренными (например, домашнее насилие), чаще имеет не очень хороший прогноз и демонстрирует большую тенденцию к хроническому течению, чем течение не леченного синдрома после случайных событий (например, стихийных бедствий) (Santiago P., et.al., 2013).
С какими психическими расстройствами часто сочетается синдром посттравматического стрессового расстройства?
Синдром посттравматического стрессового расстройства является гетерогенным по своей природе и проявлениям, причем, травма является фактором риска для различных психических расстройств, начиная от тревожности, аффективных нарушений, изменения личности и даже психозов, для которых характерна сочетание с разными психическими расстройствами. Этот синдром связан с высокими показателями большого депрессивного расстройства, тревожных расстройств и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (Kessler R et.al., 1995).
Какие кластеры симптомов выделяют в синдроме посттравматического стрессового расстройства?
К основным кластерам симптомов посттравматического стрессового расстройства относятся:
а) "симптомы вторжения" (повторяющиеся, непроизвольные, навязчивые тревожные воспоминания или сны, реакции диссоциации, такие как флэшбэки, или тревожные психологические или физиологические реакции при воздействии травмирующих напоминаний),
б) избегание внутренних или внешних травмирующих напоминаний,
в) негативные аффективные и когнитивные нарушения (амнезия на аспект травмы, преувеличенные негативные убеждения, стойкие негативные эмоциональные состояния, снижение интереса к деятельности, чувства одиночества или отчужденности от других или неспособность испытывать положительные эмоции)
г) измененное возбуждение (раздражительность, вспышки гнева, безрассудное или разрушительное поведение, направленное на себя и окружающих, повышенная настороженность, преувеличенная реакция испуга, нарушение сна).
Можно ли рассматривать соматические симптомы как обязательный компонент синдрома посттравматического стрессового расстройства?
Соматические симптомы рассматривались как основной компонент синдрома посттравматического стрессового расстройства в его первоначальной формулировке ("соматоневроз"), но теперь включены только как «физиологические реакции на внутренние или внешние (травматические) сигналы». В то же время, многие пациенты с синдромом посттравматического стрессового расстройства жалуются на такие симптомы, как головные боли, желудочно-кишечные расстройства и усталость (McFarlane A; Graham, D., 2021).
Какие особенности течения синдрома посттравматического стрессового расстройства?
Течение посттравматического стрессового расстройства может проявляться остро после травматического события, иметь прогрессирующее или регрессирующее течение, проявляться остро после отсроченного начала в течение месяцев или лет (отсроченное начало, чаще встречается у военнослужащих).
После травматического события обычно сообщалось о четырех основных траекториях:
1) устойчивая, при которой у людей наблюдается стабильное долгосрочное здоровое функционирование и отсутствие (или малое количество) симптомов посттравматического стрессового расстройства;
2) хроническая, указывающая на длительные симптомы расстройства;
3) выздоровевшая, с ранним началом симптомов синдрома и последующей ремиссией;
4) отсроченная, при которой посттравматическое стрессовое расстройство развивается через некоторое время после воздействия травмы (Xu Y, et.al., 2021).
3.
Какое лечение синдрома посттравматического стрессового расстройства относят к терапии первой и второй линиям?
Экспозиционная психотерапия и лекарства, направленные на тревожность и излишнее возбуждение, были основой лечения синдрома посттравматического стрессового расстройства. Практически все руководства, рекомендуют познавательно-поведенческую терапию в качестве первой линии психологического лечения и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (в первую очередь сертралин и пароксетин) в качестве первой линии фармакологической терапии. Однако, фармакологическое лечение данного синдрома, как правило, лишь в незначительной степени эффективно (Hoskins M.D., et.al., 2021). Препараты второй линии, включают имипрамин и фенелзин, а также дополнительное назначение антипсихотиков, таких как рисперидон, кветиапин, оланзапин и арипипразол, рекомендуемые в случаях, резистентных к лечению, или при наличии симптомов, способствующих инвалидности (Hamblen J.et.al., 2019). При лечении синдрома посттравматического стрессового расстройства не используют бензодиазепины (отсутствие эффективности и риск зависимости).
Чем отличается психотерапия посттравматического стрессового расстройства?
Психотерапия, ориентированная на травму (TFP), относится к наиболее научно обоснованным методам лечения посттравматического стрессового расстройства, с большими размерами эффекта, чем у фармакотерапии, и хорошими доказательствами долгосрочного воздействия (Weber M, et. al., 2021). TFP обычно включают: образование в отношении психической травмы, создание чувства безопасности, воздействие и десенсибилизация сигналов, связанных с травмой, развитие навыков, когнитивную реструктуризацию и построение связного повествования о травме.
Психотерапия не ориентированная на травму, не фокусируется конкретно на травме или травматических воспоминаниях, но решает их последствия, симптомы и текущие жизненные проблемы. Она может фокусироваться на приобретении навыков умения владеть собой, решении проблем, создании смысла и принятии, решении функциональных проблем и отношений, предложении поддержки и уменьшение чувства стыда.
В чем специфика нейробиологических исследований и подходов к лечению синдрома посттравматического стрессового расстройства?
Лечение синдрома посттравматического стрессового расстройства, как и нейробиологические исследования, исторически было сосредоточено на исправлении "аномальных схем страха" и их последствий, таких как связанные с травмой когнитивные способности.
Какой механизм действия празозина и насколько он эффективен при лечении посттравматического стрессового расстройства?
Празозин, альфа1-адренергический антагонист, часто используемый в клинической практике, был предметом дискуссий и некоторых противоречий (Martin A, et.al., 2021). Празозин был признан эффективным в небольших контролируемых исследованиях, особенно для лечения кошмаров, которые тесно связаны с суицидальными мыслями. Мет-анализы указывают на то, что празозин, вероятно, эффективен, особенно у пациентов с более тяжелой адренергической дисфункцией, которые могли быть исключены из отрицательных исследований.
"Травматическое событие" - это событие, которое может серьезно подорвать способность отдельного человека или сообщества адаптироваться, требуя серьезных изменений в образе жизни или мышления и оказывает потенциально подавляющее воздействие лишь на некоторых людей.
Синдром посттравматического стрессового расстройства был кодифицирован как официальный диагноз психического расстройства в DSM-III48
Биологические, психологические и социальные характеристики людей могут предрасполагать к разным неадаптивным реакциям на травму и действовать в сочетании с их социокультурным и общественно-структурным контекстом.
Ограниченная во времени психологическая травма, как правило, вызывает кратковременное воздействие и может быть адаптивной и приводить к личностному росту.
Влияние травмы также может передаваться из поколения в поколение, как например, в случае "исторической травмы"
После травматического события возможны траектории: устойчивая (или резистентная), при которой наблюдается стабильное долгосрочное функционирование и отсутствие (или малое количество) симптомов; хроническая с длительными симптомами расстройства; выздоровевшая, с ранним началом симптомов синдрома и последующей ремиссией; и отсроченная, при которой посттравматическое стрессовое расстройство развивается через некоторое время после воздействия травмы
В странах, затронутых войной, общая распространенность посттравматического стрессового расстройства составляет более 25% от общего числа населения