С чем имеем дело ?
Обсессивно-компульсивное расстройство подразумевает появление навязчивых и мучительных мыслей, которые несут с собой отрицательные эмоции, тревогу. В быту мы часто называем это «жвачкой мозга», потому что бесконечно «пережёвываем» в своём сознании одни и те же мысли. На языке психотерапии это состояние называется обсессией. Мнимой защитой от этого состояния становятся компульсии— столь же навязчивые и мучительные действия, а также ритуалы, которые, пусть ненадолго, но помогают смягчить внутреннее напряжение.
Человек не может контролировать ОКР
Важно понимать, что обсессивно-компульсивноерасстройство — это болезнь. ОКР в Международной классификации болезней 10 включён в реестр психических заболеваний F4: Невротические расстройства и расстройства, вызванные стрессом.
ОКР — это не то состояние, при котором можно сказать:«Боишься заразиться? Не бойся!» или «Да ладно тебе, что ты накручиваешь себя, всё в порядке, не проверяй ты всё по 100500 раз!». Если бы это так работало, то фраза: «Тебе грустно? Не грусти!» непременно висела бы на кабинете психотерапевта.
Но нет. Навязчивые мысли осознаются человеком как абсурдные, тягостные и не рациональные, но это не облегчает состояние. В этом-то и заключается психическое расстройство — болезнь берёт верх над человеком. И вот без ритуалов он даже не может просто выйти из дома: шесть раз дёрнул ручку входной двери, два раза толкнул, а потом ещё раз дёрнул, чтобы окончательно победить тревогу и спокойно отправиться по своим делам (с средней выраженности болезни).
А вот вам аналогичный пример: навязчивые мысли матери, которая, увидев нож или распахнутое настежь окно, вдруг ощущает непреодолимый страх навредить своему ребёнку. Почему это должно случиться? Неизвестно. Только страх потерять контроль над собой растёт, и вот она уже не может один на один оставаться с ребёнком, избегает всё её пугающее, просит родственников быть всегда с ней и ребёнком.
Причины, этиология и варианты терапии
Разные школы психотерапии с разных позиций относятся к ОКР.
С позиции когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) навязчивые расстройства представляют собой комплекс когнитивных искажений. Это ловушки мозга, когда фокус смещается с важного и выдаёт ошибки — зацикливания мыслей, иррациональность суждений и мнимые пути решений.
В техниках КПТ преследуется цель разобрать цепочку «Ситуация — Мысль — Эмоции и реакции — Действия».
Цели и методы:
• Конструктивная разработка здорового поведения на основе анализа и детализации когнитивных искажений;
• Экспозиции — техника выдержки. Возник импульс выполнить ритуал? Выждите время! Тревога снизится и погаснет напряжение;
• Утрирование и катастрофизация навязчивого страха. Принцип: «Боитесь упасть на улице? Хорошо. Представьте — вы упали. И что? Дальше земли не упадёте. Помощь окажут»;
• Копинг-карточки. Пишем страх, все составляющие его подпункты и к каждому из них подбираем контраргументы (как бы спорим с собой внутри своей головы).
Возможно, и ещё есть приемы, но я не когнитивно-поведенческий психотерапевт, хотя некоторые техники применяю в работе.
Личный опыт
Своё диссертационное исследование я посвятил пациентам с тревожными невротическими расстройствами. Из полученных данных основное: именно навязчивый страх у пациентов хуже всего поддаётся монотерапии (только психотерапии). Хороший вариант в данном случае: комбинация психотерапии и антидепрессантов (АД) с противонавязчивым действием (и анксиолитиком на первое время).
Прямо в инструкции к применению АД указано «при ОКР». Из СИОЗС примеры: Сертралин, Пароксетин, Флувоксамин, Флуоксетин. Конечно, точную схему лечения, дозировку, длительность и комбинацию фармакотерапии подбирает врач-психотерапевт, психиатр на приеме.
Но, вернусь к другой точке зрения на происхождение и лечение невроза навязчивых состояний (ОКР), которая близка мне как врачу-психотерапевту.
За годы аспирантуры в Психоневрологическом научно-исследовательском институте им. В. М. Бехтерева погрузился в теорию и практику Ленинградской и Петербургской школы психологии отношений и психотерапии. Если грубо — это современный вариант психоанализа с учетом особенностей ментальности советско-постсоветского пространства.
В классике Зигмунда Фрейда ОКР рассматривался как внутренний конфликт Ид (Оно) и СуперЭго (Сверх Я).
Другими словами: инстинкты, влечения сексуально-подавленного характера (напомню, концепт пансексуализма) противоречат правилам, нормам, этики и морали.
Опираясь на психодинамическую модель в Ленинграде, позже в Петербурге, коллеги пришли к тому, что причина невроза навязчивых состояний шире только сексуальной темы.
Простыми словами, внутренний конфликт — это, когда«Хочу! Но нельзя, не имею права», «Нет сил, бесит! Но должен…».
В ОКР замешен внутриличностный конфликт — конфликт совести. Самое сложное, ускользающее из осознанности, стыдливое предпонимание своего Я, прячущееся в невроз.
Примеры
- Женщина, недавно родившая ребёнка, часто конфликтует с мужем. Семейная жизнь похожа на ад, трещит по швам. И тут возникает ощущение ненависти к ребёнку: «Всё из-за тебя, бесишь, я бы ушла от него, но ты мешаешь!». Не успев пропустить на уровень когниций, сразу осекается, накатывает стыд и мысли: «О чем я?! Дура! Это грех. Это мой ребёнок, я люблю его и не имею право злиться…».
Всё это на уровне ПРЕДПОНИМАНИЯ, во внутреннем, едва улавливаемом диалоге. Дабы смыть хульные мысли, у женщины включается механизм навязчивости — вот тут и начинается отмывание рук до крови.
- Или престарелая мать, после инсульта. Сын решает жить вместе с ней, так как ДОЛЖЕН помогать матери, но она агрессивна, ведёт себя, как ребёнок. Жена недовольна, на грани ухода из семьи. Тут возникает отчаянная мысль:«Когда же ты умрешь, мама?!». И здесь вновь проявляется неспособность признать собственную беспомощность и катастрофичную усталость.
Конфликт сыновьего долга, совести и чувств отчаянья с желанием всё закончить приводит, например, к навязчивому страху заболеть (ипохондрии) — всё начинает болеть, а сердцебиение ощущается как предприступ инфаркта. И далее — скорая, стационар, врачи и постоянное прислушивание «что тут укололо, что защемило» и —привет — бегство в болезнь.
Итак. Мишень психотерапии — осознание и проработка внутриличностного конфликта. Признание возможности ощутить всю гамму чувств и эмоций, но с последующим конструктивным их переживанием, не разрушающим человека и окружающих его людей. И, конечно, — работа с самооценкой и самоотношением — реконструкцией личности.
Дополнительно, на фоне выраженных навязчивых симптомов, желания выполнить ритуалы, помогают релаксационные, аутотренинговые техники, дыхательные упражнения — это варианты симптоматической помощи в снятии сильного напряжения и тревоги наряду с противотревожными препаратами.
Обязательно почитайте пост «релаксация», там практические примеры и по дыханию, и по Джекобсону (чтобы хорошо расслабиться, нужно хорошо напрячься —это про мышцы).
P.S. Родственникам пациента с ОКР
Из самых благих намерений, видя мучения нашего партнёра, сына или дочери, мы включаемся в круг действий, необходимых ритуалов, делаем то, о чём нас просят: стираем все вещи после единственного выхода на улицу, особым способом обрабатываем упаковку еды из магазины в целях не заразиться нашему близкому; сидим вместе с дочерью, так как она очень этого просит и боится оставаться один на один с ребёнком, дабы что-то не произошло плохое; или много раз отвечаем на вопрос «А со мной всё в порядке? Я не схожу с ума?».
Участвуя в мире навязчивого невроза, мы невольно подкрепляем человека в его несамостоятельности и страхе— так формируется выученная беспомощность. «Если я не услышу, что со мной всё ОК, значит я сумасшедший».
И другая крайность — говорить близкому человеку, чтобы тот взял себя в руки, не страдал бы ерундой, агрессировать, конфликтовать… это как заставлять бежать стометровку человека со сломанной ногой, ну а что, вчера же мог! Напомню, ОКР — это диагноз, то есть расстройство, а не блажь.
Так что же делать, когда родственник с навязчивостями? Балансируем. «Дорогая, со мной точно всё в порядке, я не схожу с ума?» И тут из позиции поддержки, но не участия: «Я понимаю, дорогой, тебе тяжело, страшно, но ты должен справиться сам».
И можно рекомендовать обратиться за психотерапевтической помощью — это не страшно!
Возможно откликнулось?
Рад обратной связи в комментариях 🙌