Страховые организации как ненужный элемент системы обязательного медицинского страхования.

Все мы знаем, что любому гражданину российской федерации гарантирована бесплатная медицинская помощь (323-ФЗ), но далеко не все понимают, как работает данная система.

Зачастую пациенты и даже медики не знают каким образом функционируют бюджетные медицинские организации регионального подчинения, они по наивности считают, что деньги напрямую идут из бюджета, а это в корне не верная позиция.

Любое государственное бюджетное учреждение зарабатывает деньги в общей массе своей, за счёт закрытых случаев (или обращений), если мы рассматриваем поликлиническое звено. На основании закрытых случаев, территориальной фонд медицинского страхования (далее «ТФОМС») перечисляет на баланс страховой организации денежные средства (Приказ МЗ РФ № 108н от 28.02.2019). Надо понимать, что каждый гражданин вправе сам выбирать страховую организацию в рамках ОМС, соответственно ТФОМС направляет денежные средства индивидуально в каждую страховую организацию.

Каждый закрытый случай подлежит определённой тарификации в соответствии со ст. 30, 326-ФЗ, на основании которого и происходит выплата.

В данной статье Я не стану затрагивать тему отличий стоимости тарифов одной организации по отношению к другой, в рамках одного региона, отличии тарифов одного региона с другим и т.д. Цель статьи объяснить какова система ОМС в действительности.

Государственное бюджетное учреждение, получив денежное вознаграждение за закрытые случае из страховых организаций, направляет деньги прежде всего на оплату труда сотрудникам, налоговым/страховым структурам, и выплаты штрафов. То, что остаётся идёт на обеспечение жизнедеятельности учреждения.

Тех средств остаётся, к сожалению, не много, особенно для тех, кого затронула волна оптимизации или реорганизации. Поясню почему: в 2016 году прошла волна реорганизации медицинских учреждений, где объединяли учреждения в одно крупное медицинское звено. Безусловно административный прочий персонал сократили, на этом фонд заработной платы сэкономил, но вместе с тем нагрузка, в виде пациентов не уменьшилась, а на оборот увеличивается из года в год (демографические показатели никто не отменял), уровень тарифов для такой медицинской структуры минимальный, и соответственно доход получаемый минимальный. Жизнь в условиях дефицита — это новая реальность для любой оптимизированной медицинской организации при условии низкой стоимости тарифа.

Система ФОМС* – ТФОМС** – СО*** - МО**** отличается крайней медлительностью и не поворотливостью.

Система ФОМС – ТФОМС – МО отличается большей оперативностью.

СО выполняют функцию посредническую функцию и только. ТФОМС самостоятельно вполне может выполнять эту роль, не без помощи казначейства разумеется.

Система тарификации должна быть справедлива по отношению к МО, по причине того, что чем выше тариф, тем выше доход, тем выше налоговые и иные отчисления в пользу государства, а также куда больший фонд заработной платы, что в конечном итоге увеличивает покупательскую способность населения.

Отчасти ситуацию спасает система взаиморасчётов между МО, пациент приходит в одно МО, но там нет тех услуг, которые подразумевает тариф, это МО вправе направить в другое МО, где есть возможность оказать данную услугу. Проблема в том что эта система ограничена квотами, и основное МО не дополучит финансовые средства за данного пациента.

В условиях текущей системы ОМС, МО должно вести диалог между ТФОМС и СО.

СО создаёт дополнительную финансовую нагрузку.

Так какая система здравоохранения должна быть следующая, на словах рецепт таков:

СО должно существовать только в рамка добровольного медицинского страхования.

Фонд обязательного медицинского страхования оставить в руках государственных структур.

Тарифы должны индексироваться регулярно и быть рыночно сопоставимыми по стоимости с частным сектором медицинских услуг.

На деле осуществить подобное крайне затруднительно. Эта система требует огромных финансовых вливаний из ФОМС. Что бы пополнять ФОМС нужны отлучения с заработной платы гражданина. Низкий уровень дохода населения никто не отменял, естественную убыль и старение нации тоже.

* Фонд Обязательного Медицинского Страхования

** Территориальный Фонд Обязательного Медицинского Страхования

*** Страховая Организация

**** Медицинская Организация