Впервые термин «инфаркт миокарда» был введен в медицинскую терминологию французским терапевтом R. Marie в 1896 г. Прошло уже более 100 лет, а мы ежедневно сталкиваемся с данным заболеванием, его определение и клиническое течение остались практически неизменными.
Инфаркт миокарда — это некроз (смерть) сердечной мышцы, связанный с нарушением кровоснабжения и возникающий чаще всего вследствие атеротромбоза коронарных артерий.
Ежегодно растет заболеваемость и смертность от ишемической болезни сердца (ИБС), к которой относится инфаркт миокарда. За последние годы это привело к эпидемии атеросклероза и ИБС. Причем во многих научных исследованиях в России и за рубежом, было доказано, что работая с факторами риска развития инфаркта миокарда (снижение холестерина крови, артериального давления, отказ от курения) мы можем снизить показатели заболеваемости и смертности.
Факторы риска
В настоящее время ученые в своих исследованиях и публикациях говорят о наличии более 300 факторов риска развития ишемической болезни сердца, в частности, инфаркта миокарда, однако, выделяются три ведущих:
- артериальная гипертензия;
- гиперхолестеринемия;
- курение.
Все факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний подразделяются на:
- модифицируемые (поддаются корректировке): артериальная гипертензия, нарушение липидного обмена, сахарный диабет и его течение, гиперинсулинемия, ожирение, курение, алкоголь, психоэмоциональный стресс, нарушение питания, гиподинамия, экология);
- не модифицируемые (не поддаются корректировке, обусловлены генетически): пол, раса, генотип, возраст, уровень липопротеина (а), факторы свертываемости, семейная дислипидемия.
Причины развития инфаркта миокарда
Основной причиной инфаркта миокарда является тромбоз пораженных атеросклерозом коронарных артерий и разрыв атеросклеротической бляшки, с полным или неполным перекрытием артерий, что приводит к резкому ограничению кровоснабжения участка сердечной мышцы, кровоснабжаемого поврежденной артерией, и развитию некроза миокарда.
Однако, исследования последних лет показали, что у лиц молодого возраста, особенно у женщин, в 5-20% причиной инфаркта не является стеноз (сужение сосудов) или тромбоз. При неизмененных артериях, инфаркт миокарда является осложнением других заболеваний: нарушений свертываемости крови, пороков сердца врожденных и приобретенных, инфекционного эндокардита, ревматических заболеваний, электролитных нарушений и др.).
Еще одним фактором развития инфаркта миокарда является проведение оперативных вмешательств на сосудах и сердце.
Вопрос воздействия стресса на организм поднимается все острее с каждым годом. Еще в 2004 году в исследовании INTERHEART было показано, что негативные психоэмоциональные факторы и другие факторы риска, при наличии высокого уровня стресса повышает риск развития инфаркта миокарда.
Чаще всего инфаркт миокарда развивается в утренние часы, что связано повышением сосудистого тонуса, повышения к утру артериального давления, увеличением работы свертывающей системы крови.
Классификация ИМ по времени развития:
- развивающийся (<6 ч);
- острый (6 ч-7 сут);
- заживающий/рубцующийся (7-28 сут);
- заживший (29 сут и более).
В медицине существует такое понятие как острый коронарный синдром, оно относится к инфаркту миокарда.
Термин ОКС (острый коронарный синдром) был введен 1980-х гг. и означает обострение ишемической болезни сердца и используется временно до окончательного установления окончательного диагноза – инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия.
Термин «ОКС» используется на догоспитальном этапе и является «скоропомощным» диагнозом, в данном случае пациенту требуется экстренно оказать медицинскую помощь и обязательно госпитализировать в отделение неотложной кардиологии или блок интенсивной терапии. При поступлении в больницу, у пациента берут биомаркеры некроза миокарда, снимают ЭКГ и по итогам, сразу после получения результатов анализов, ставят диагноз – инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.
В настоящее время, на фоне увеличивающихся факторов риска – курение, артериальная гипертензия, избыточная масса тела и ожирение, нарушение липидного обмена, большая распространенность сахарного диабета – возникает омоложение инфаркта миокарда, особенно среди мужчин.
Немаловажными фактором риска, как у мужчин, так и у женщин, являются наследственная предрасположенность к сердечно-сосудистым заболеваниям и нарушениям липидного обмена, а как следствие – атеросклерозу.
Помимо основных причин возникновения инфаркта в возрасте до 40 лет, существуют и более редкие:
- спазм коронарных артерий, питающих сердце;
- нарушения свертывающей системы крови;
- поражения коронарных сосудов при инфекционном эндокардите, ревматической лихорадке, профессиональном контакте с тяжелыми металлами, микроэлементами (свинцом, ртутью, марганцем, цинком), маслами; болезни Такаясу, болезни Кавасаки;
- аномалии развития коронарных сосудов и идиопатическое расширение коронарных артерий у женщин во время или после родов.
У пациентов молодого возраста чаще всего инфаркт миокарда возникает на фоне интенсивной физической нагрузки или психоэмоционального стресса. Проблема диагностики такого случая состоит в том, что смотря на возраст врачи недооценивают жалобы на боли за грудиной, а при этом течение инфаркта миокрада у лиц до 50 лет, нередко бывает тяжелым, с большой частотой осложнений и летальных исходов.
Симптомы инфаркта миокарда
Клиническая картина начала инфаркта миокарда (классического status anginosus) характеризуется внезапно возникшей интенсивной болью за грудиной. Реже боль носит нарастающий характер, начиная с чувства дискомфорта, сжимающего или давящего характера. Боль обычно продолжается от 20-30 мин до двух суток, может распространяться в нижнюю челюсть, левую руку, левое плечо, левую лопатку, шею или межлопаточную область.
Важный пункт, который позволит отличить приступ стенокардии при хронической ишемической болезни сердца, от острого инфаркта миокарда – применение нитроглицерина или изосорбида динитрата становится неэффективно, боль после приема препаратов не купируется.
Помимо болевого синдрома, человек возбужден, присутствует страх смерти, кожные покровы бледные, холодные и влажные, повышается сердцебиение, может возникать аритмия, изменяться артериальное давление – как в сторону повышения, так и понижения, может возникать раннее развитие осложнений (кардиогенный̆ шок, отек легких).
Инфаркт миокарда чаще всего возникает без каких-либо предрасполагающих причин и может быть первым проявлением ИБС. Однако, инфаркт может возникать и на фоне уже имеющихся заболеваний сердца, в особенности ИБС в сочетании с провоцирующими факторами (значительное физическое или психоэмоциональное напряжение), впервые возникшей или прогрессирующей стенокардии, а также неспецифическими симптомами в виде слабости, сердцебиения, нарушений сердечного ритма, колебаний АД и др.
Большинство пациентов недооценивают всю серьезность данных жалоб и своевременно не обращаются ко врачу. А в ряде случаев даже при своевременном обращении данная симптоматика может неправильно интерпретироваться.
Важно обратить внимание на выявление у больного симптомов, которые могут сигнализировать о начинающемся сердечно-сосудистом событии: общая слабость, сердцебиение, нарушение сердечного ритма, колебания АД и др., а также необходимо сопоставить наличие симптомов и причину, которые могли их вызвать, например интенсивная физическая нагрузки и психоэмоциональный стресс и др.
Клиническая картина инфаркта миокарда не всегда имеет те симптомы, которые мы рассмотрели ранее, так как есть атипичные формы данного заболевания.
- Астматический вариант (status asthmaticus) протекает с приступом удушья или выраженной одышкой с малоинтенсивным болевым синдромом.
- Абдоминальный вариант (status gastralgicus) характеризуется болевым синдромом в верхней срединной области живота в сочетании с тошнотой, рвотой, метеоризмом, вплоть до пареза желудочно-кишечного тракта, что напоминает симптомы острого живота.
- Аритмический вариант проявляется различными нарушениями ритма и проводимости, с возможным развитием жизнеугрожающих аритмий.
- Цереброваскулярный вариант проявляется неврологическими симптомами острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), в большинстве случаев возникает у лиц пожилого возраста на фоне выраженного атеросклероза сосудов головного мозга
- Инфаркт миокарда с атипичным болевым синдромом. При этом варианте боль локализуется только в зонах иррадиации (таких как грудной отдел позвоночника, область левой лопатки, левое плечо, левая рука, правая половина грудной клетки), при этом она непостоянна по времени и колющая по характеру.
Малосимптомный (безболевой) вариант может встречаться достаточно часто, особенно среди пациентов, страдающих сахарным диабетом. Это опасно, так как такой человек может перенести инфаркт миокарда на ногах без должного лечения и обследования.
Диагностика инфаркта миокарда
Основные критерии диагностики инфаркта миокарда, из которых наличие двух в различных сочетаниях позволяют поставить диагноз инфаркта миокарда:
- клиническая картина с характерными симптомами;
- специфические изменения на ЭКГ с их эволюцией (подъемом или депрессия сегмента ST на ЭКГ, появление патологическоего, расширенного и глубокого зубца Q)
- динамика изменений в плазме крови биохимических маркеров поражения миокарда (рост уровня кардиоспецифических тропонинов I и Т, МВ-фракции креатинфосфокиназы (МВ КФК).
Однако, не всегда данные критерии точны и верны, так как в некоторых случаях, у 5-10% больных, ЭКГ-изменения на начальном периоде отсутствуют и в дальнейшем имеют неспецифические изменения, поэтому так важно смотреть на проблему и обследовать пациента комплексно. Поэтому сейчас активно используются биохимические маркеры некроза миокарда и уже эти показатели сопоставляют с ЭКГ признаками (наличие патологического зубца Q, подъем или депрессия сегмента ST) и клинической картиной, а не наоборот.
Лечение и реабилитация
Важно знать, что самый опасный период с высоким риском летального исхода длится 1,5-2 часа от начала болей за грудиной, поэтому необходимо максимально быстро вызвать бригаду скорой медицинской помощи. После приезда скорой и постановки диагноза острого коронарного синдрома и сбора анамнеза заболеваний человека, бригада должна купировать болевой синдром и начать антитромботическую терапию. А при развитии осложнений, например, нарушений ритма сердца или развитии острой сердечной недостаточности – дать необходимую терапию или провести сердечно-легочную реанимацию.
Алгоритм действий при подозрении на инфаркт миокарда
- При возникновении одного или более симптома, рассмотренного ранее, необходимо незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи
- самостоятельный прием каких-либо препаратов не рекомендован, так как может вызвать неблагоприятные последствия для человека и уссугубить состояние
- бригада скорой помощи по приезду осуществит быструю диагностику состояния пациента, снимает ЭКГ и оценит риски развития осложнений, от этих действий зависит дальнейшая тактика ведения пациента и дальнейших действий
- при подозрении на инфаркт или нестабильную стенокардию бригада СМП госпитализирует пациента в стационар для дальнейшего лечения
- до госпитализации необходимо выполнить тромболитическую терапию, а именно дать пациенту ацетилсалициловую кислоту.
Все эти действия помогут своевременно оказать квалифицированную медицинскую помощь и предотвратить развитие осложнения, тем самым сохранить жизнь!