Всегда стеснялась своего занудства, но тут оно заставило меня выйти из сумрака и написать уже что-нибудь полезное. Все началось со спора в чате нашей (НЕ)конференции о том, может ли быть у младенца расстройство пищевого поведения. ⠀
Моя позиция такова: РПП — группа заболеваний психиатрических, в ядре их — тотальная неудовлетворенность образом тела. У младенца нет образа тела, нарушаться нечему, а значит мы не можем называть то, что с ним происходит, РПП. ⠀
Оппоненты приводят в пример большое количество своих маленьких пациентов-малоежек, которых фиг чем накормишь (передаю привет своим пациенткам с детьми-привередами), а также ARFID — avoidant restrictive food intake disorder (расстройство избирательного питания). И хотя последнее действительно относится к РПП, исходя из обновленного классификатора психиатрических заболевания DSM-5, но ребенка, который ест только огурцы, мы сюда не отнесем. ⠀
Подумала, что мне стоит все же отделить мух от котлет, обратиться к первоисточнику (DSM-5) и вчитаться в критерии. Стало понятно, почему так сложно использовать великий и могучий русский язык по отношению к проблемам питания и пищевого поведения. Не претендую на истину в последней инстанции, расскажу, как читаю DSM-5 я. ⠀
Для начала обозначим, что есть eating disorders (то есть, собственно, расстройства пищевого поведения), а есть disordered eating (нарушенное пищевое поведение). Последнее не нарушает ваше психосоциальное функционирование — не вредит взаимоотношениям, работе или учебе, не приводит к ухудшению ментального и соматического здоровья. Оно может быть связано с особенностями менталитета, паттернами питания в вашей семье, образом жизни, представлениями вашего окружения о еде и образе жизни. То есть если КсенДревна вдруг решила, что она толстожоп и муж от нее уйдет, если она не будет весить 40 кг, стала вызывать рвоту после еды, так как в салате из воздуха было слишком много калорий, то это может быть РПП. А если КсенДревна загрустила и съела ведро мороженки под кинцо, то это вообще не проблема, хоть и мало соотносится с рациональным питанием.
Если начинать от печки (то есть от определения), то расстройства пищевого поведения и питания — это устойчивые нарушения приема пищи и связанного с едой поведения, которые приводят к изменению потребления и всасывания еды и значимо ухудшают состояние здоровья или психосоциальное функционирование. То есть, если человек не ест мясо/молоко/глютен или ест мало, но это не приводит к болезненному состоянию или трудностям во взаимодействии с окружающим миром, то и проблемы нет. Ранее в DSM-IV к РПП относили только нервную анорексию, нервную булимию и группу состояний, которые схожи по симптоматике, но не соответствуют критериям первых двух. Расстройства питания детского возраста на тот момент относились к отдельной категории — собственно, потому и возникает путаница. В DSM-V все, что касается еды, объединили в одну группу, что, на мой взгляд, усложняет обсуждение, поскольку кажется, что состояния вообще из разной оперы.
В настоящий момент к расстройствам пищевого поведения относят:
— пику (употребление в пищу несъедобных субстанций и предметов — мел, бумага, земля и т.д.),
— руминационное расстройство (срыгивание уже проглоченной пищи обратно в рот, сплевывание и повторное пережевывание и т.д.),
— избирательный или ограничительный тип пищевого поведения или расстройство избирательного питания (ограничение питания, связанное с отсутствием интереса к еде, неудовлетворенностью сенсорными характеристиками еды (вкус, запах, консистенция), ожидание неприятных последствий от приема пищи, которое привело к выраженному снижению веса, потребности в дополнительном питании, выраженным дефицитам или психосоциальным нарушениям),
— нервную анорексию (значимое снижение веса и страх его увеличения по причине экстремальной неудовлетворенности образом тела),
— нервную булимию (эпизоды перееданий с последующим компенсаторным поведением (вызов рвоты, использование мочегонных или слабительных, «отрабатывание» съеденного в зале) из-за нарушения образа тела),
— приступообразные (патологические) переедания (эпизоды перееданий с объемом порции, значимо превышающим обычный, в короткий промежуток времени, сопровождающиеся ощущением утраты контроля над пищевым поведением и чувством вины).
Избирательность в питании детей младшего возраста, являющееся нормальным в контексте развития ребенка, а также уменьшение стандартной порции у пожилых людей к нарушениям не относят. Не любить брокколи и хотеть чупа-чупс — нормально. Хотеть мало есть, но при этом оставаться в ожидаемом для возраста весе и не иметь нарушений развития — нормально.
В контексте перееданий важно понимать, что постоянное перекусывание небольшими порциями в течение дня к расстройству не относится. Для этого нарушения пищевого поведения мне встречался термин «grazing» (от англ. «пастись») — кажется, он отлично описывает происходящее. Также описан интересный нюанс — в диагностике патологических перееданий нас больше интересует именно больший объем порции во время эпизода, а не «тяга» к определенному виду пищи (например, к сладкому).
Наконец, важно понимать, что корреляции РПП с весом не столь очевидны. Так, можно иметь нормальный вес и нервную анорексию, низкий вес и патологические переедания, редко встречать ожирение при нервной булимии. Ожирение и избыточная масса тела сами по себе не относятся к РПП и не обязательно этиологически связаны с этой проблемой.
Важно отметить, что DSM-5 описывает также минимальный возраст, возможный для диагностики каждого состояния:
— пика — с 2 лет (т.к. дети младшего возраста могут есть экстравагантные вещества не из-за психического нарушения, а из-за отсутствия пищевого опыта и понимания, что съедобно, а что нет),
— руминационное расстройство — обычно с 3-12 месяцев,
— избирательный или ограничительный тип пищевого поведения (расстройство избирательного питания) — в любом возрасте, но чаще в детском, согласно старым критериям симптомы должны сохраняться не менее 1 месяца,
— нервная анорексия — чаще с пубертата до 40 лет (обычно 14-25),
— нервная булимия — чаще в подростковом возрасте, обычно после первого диетического опыта,
— (патологические) переедания — чаще в подростковом возрасте, обычно провоцирует дальнейшее соблюдение диетических ограничений.
Также выделяют две помоечные категории — другие специфицированные и неспецифицированные расстройства пищевого поведения и питания. Если очень грубо упростить — это когда похоже на что-то из вышеописанного, но какой-то диагностический критерий не выполняется полностью (например, длительность симптомов), либо когда мы находимся в условиях, которые не позволяют нам прояснить диагноз (например, в экстренной ситуации).
В общем, спасибо коллегам-педиатрам за то, что пнули меня поизучать матчасть применительно к детям, в которых я ничего не понимаю. Кажется, истина где-то между, а дьявол — в мелочах. Но так важно говорить на одном языке.