Аннотация
Цель работы. Установление вероятности гипер- и гипо диагностики СН у пациентов СД 2 типа и ее характеристика.
Материалы и методы. Первый российский регистр СД 2 типа, направленный на изучение СН у пациентов в возрасте >40 лет, страдающих СД 2 типа, применяющих сахароснижающие препараты и подписавших информированное согласие на участие в данном исследовании.
Хранение исследовательских данных осуществлялось на базе программного обеспечения Microsoft Excel пакета Microsoft 365 Apps for Enterprise. Расчет статистических вычислений производился с применением программного обеспечения Statsoft Statistica версии 13,3. Приемлемым считали уровень значимости p<0,05.
Результаты. Симптомная СН была установлена у 686 из 1008 (68,1 %) пациентов СД 2 типа, включённых в исследование. При поступлении в лечебное учреждение диагноза СН исходно не имели и были отнесены к подгруппе «впервые выявленная СН»-128 человек (12,7%), 558 человек (55,4%) имели диагноз СН и затем его наличие подтвердилось, что позволило отнести их в подгруппу «подтверждённая СН». Среди остальных 322 пациентов, не имевших СН, у 135 человек (13,4%) СН, указанная в диагнозе при поступлении, в результате использования алгоритма не была подтверждена («неподтверждённая» СН). У 187 пациентов (18,5%) диагноза СН не было ни при поступлении, ни после обследования в стационаре (СН отсутствует).
Вывод. Отсутствие указаний на ранее диагностированную СН, либо наличие «ложной» СН может быть обусловлено неспецифическими симптомами и признаками СН, недостаточно высоким уровнем настороженности специалистов, что лежит в основе гипер- и гиподиагностики СН у пациентов с СД 2 типа.
Ключевые слова: сахарный диабет, сердечная недостаточность, Эхо-КГ.
Annotation
Objective. Establishment of the probability of hyper- and hypodiagnosis of HF in patients with type 2 diabetes and its characteristics.
Materials and methods. The first Russian registry of type 2 diabetes, aimed at studying HF in patients aged >40 years with type 2 diabetes, using antidiabetic drugs and who signed an informed consent to participate in this study.
Storage of research data was carried out on the basis of Microsoft Excel software package Microsoft 365 Apps for Enterprise. The calculation of statistical calculations was carried out using the software Statsoft Statistica version 13.3. The significance level p<0.05 was considered acceptable.
Results. Symptomatic HF was diagnosed in 686 of 1008 (68.1%) patients with type 2 diabetes included in the study. Upon admission to a medical institution, the diagnosis of HF was not initially diagnosed and were assigned to the subgroup "newly diagnosed HF" - 128 people (12.7%), 558 people (55.4%) were diagnosed with HF and then its presence was confirmed, which made it possible to attribute them in the subgroup "confirmed SN". Among the remaining 322 patients who did not have HF, 135 (13.4%) of the HF diagnosed at admission were not confirmed ("unconfirmed" HF) as a result of the use of the algorithm. In 187 patients (18.5%), HF was not diagnosed either at admission or after examination in the hospital (no HF).
Output. The absence of indications of previously diagnosed HF, or the presence of "false" HF, may be due to nonspecific symptoms and signs of HF, an insufficiently high level of alertness of specialists, which underlies the over- and underdiagnosis of HF in patients with type 2 diabetes.
Key words: diabetes mellitus, heart failure, Echo-KG.
Введение.
ССЗ представляют собой группу заболеваний, поражающих сердце или кровеносные сосуды, и в настоящее время являются основной причиной заболеваемости и смертности, связанных с диабетом. У лиц, страдающих сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа) отмечен в 2–8 раз более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, а также повышенный риск смертности [1].
Сердечная недостаточность (СН) является одной из ведущих причин смерти у пациентов с СД 2 типа. Анализ ее распространенности среди данной категории лиц свидетельствует о ее росте на 30%, что составляет порядка 425 млн заболевших [2].
СН часто проявляется как первое сердечно-сосудистое событие у людей с СД2 типа [3]. Даже у лиц с предиабетом, согласно критериям Всемирной организации здравоохранения и Американской диабетической ассоциации, риск развития СН на 9–58 % выше [4 ]. Также следует отметить, что у лиц с СН и преддиабетом риск смертности от всех причин и сердечных исходов выше по сравнению с лицами с нормогликемией [5]. В литературных данных отмечен факт того, что клинически манифестная СН присутствует у 10-30% всех пациентов с СД 2 типа, особенно в возрастной категории 70 лет и старше, [6 ]. У лиц с установленным СД2 риск госпитализации по поводу СН на 33% выше, чем у лиц без СД2 [7]. Считается, что распространенность нераспознанной сердечной недостаточности у пациентов с СД 2 типа вследствие коморбидности патологии значительна [8]. Кроме того, результаты существующих проспективных когортных исследований свидетельствуют о том, что сама по себе СН является предпосылкой для развития СД 2 типа [9, 10].
Существует проблема диагностики и определения СН в клинической практике, преимущественно на ранних стадиях заболевания, у пожилых людей, пациентов с ожирением, хронической болезнью почек (ХБП) и высокой коморбидностью, что предрасполагает к гипер- и гиподиагностике СН и делает актуальным выполнение данного исследования.
Цель работы –установление гипер- и гипо диагностики СН у пациентов СД 2 типа и ее характеристика.
Материалы и методы. На базе терапевтического и кардиологического отделений ГКБ им. В.В. Виноградова, представляющих клиническую базу кафедры внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики им. академика В.С. Моисеева РУДН, был инициирован первый российский регистр СД 2 типа, направленный на изучение СН у пациентов в возрасте >40 лет, страдающих СД 2 типа, применяющих сахароснижающие препараты и подписавших информированное согласие на участие в данном исследовании.
Критериями невключения были: возраст <40 лет; СД 1 типа и другие нарушения углеводного обмена; острый коронарный синдром; немобильные пациенты (функционально-зависимые пациенты, со старческой астенией).
Дизайн исследования приведен на Рисунке 1.
Алгоритм диагностики СН, применяемый в исследовании, приведен на Рисунке 2.
Хранение исследовательских данных осуществлялось на базе программного обеспечения Microsoft Excel пакета Microsoft 365 Apps for Enterprise. Расчет статистических вычислений производился с применением программного обеспечения Statsoft Statistica версии 13,3. Приемлемым считали уровень значимости p<0,05.
Результаты.
В одноцентровое проспективное исследование в период с 01.08.2018 по 31.08.2019 гг. было включено 1008 пациентов, средний возраст которых составил 70,1±10,9 лет(Таблица 1).
Таблица 1 - Клинико-демографическая характеристика пациентов
Статус диагностики СН в диагнозе при поступлении (n=1008) представлен на Рисунке 3.
Согласно представленным данным, при поступлении («входящий» диагноз) СН IIA-III стадии и/или не менее II ФК по NYHA с или без уточнения эхо-фенотипа была отражена у 693 пациентов (68,8%).
Среди 686 пациентов, у которых в результате применяемого в регистре алгоритма, установлен диагноз СН, 128 человек (12,7%) исходно при поступлении диагноза СН не имели и были отнесены к подгруппе «впервые выявленная СН». У 558 человек (55,4%) при поступлении имелся диагноз СН и затем его наличие подтвердилось, что позволило отнести их в подгруппу «подтверждённая СН».
Среди остальных 322 пациентов, не имевших СН, у 135 человек (13,4%) СН, указанная в диагнозе при поступлении, в результате использования алгоритма не была подтверждена («неподтверждённая» СН). У 187 пациентов (18,5%) диагноза СН не было ни при поступлении, ни после обследования в стационаре (СН отсутствует).
Лишь у 47 пациентов (8,4%) в структуре «входящего» диагноза фигурировала формулировка о сохранённой, промежуточной или низкой ФВ.
Таблица 2. Анализ причин госпитализаций пациентов в зависимости от статуса СН в диагнозе при поступлении (n=1008)
Примечание: ССЗ-сердечно-сосудистые заболевания, ОДСН-острая декомпенсированная сердечная недостаточность, СИБС- стабильная ишемическая болезнь сердца, АГ-артериальная гипертензия; ФП/ТП - фибрилляция/трепетание предсердий; ХОБЛ-хроническая обструктивная болезнь легких; ТЭЛА-тромбоэмболия легочной артерии.
Большинство пациентов с СД2 (57%). поступивших по причинам, связанным не с ССЗ, имели ранее не диагностированную СН; четверть пациентов (27,3%), поступивших с гипергликемией - ранее не диагностированную СН. Выявлена высокая доля пациентов, поступивших со стабильной ИБС (15,6%) и АГ (10,4%), у которых наличие СН не было подтверждено. В 59,3% пациентов, поступивших по сердечно-сосудистым причинам и имевшим в диагнозе СН, ее наличие не было подтверждено.
Статус СН, выставленной формализовано по рекомендациям ESC 2016 без учета сопутствующих состояний, представлен на Рисунке 4.
Представленные данные свидетельствуют о несоответствии числа пациентов в каждом из статусов СН по результатам используемого нами алгоритма и по рекомендациям ESC 2016 без учета сопутствующих состояний.
Обсуждение результатов. СН, которая впервые была выявлена или «ранее неизвестна» у пациентов с СД 2 типа может быть объяснена недостаточно выполненным дифференциальным диагнозом. Суб-анализ исследования HFinCH продемонстрировал высокую частоту регистрации не диагностированной СН среди пациентов, включённых в исследование (у 61 (76%) пациента предыдущий диагноз СН не был подтверждён, а в 82 (90%) случаях стал впервые диагностированным [11]. Аналогичная картина наблюдалась и по нашим результатам. Известно, что особенно часто не диагностированной остаётся СН-сФВ (14 человек-4,22%).
В исследовании Boonman-de Winter L.J. с соавт. была выявлена высокая частота скрытой СН среди пожилых пациентов с СД 2 типа. Авторами была изучена распространённость неизвестной СН и дисфункции левого ЛЖ у пациентов с СД 2 типа старше 60 лет. Частота неизвестной СН оказалась 27,7% (n=161) [12].
Аналогичные результаты наблюдались и в нашей работе. При поступлении диагноза СН исходно не имели и были отнесены к подгруппе «впервые выявленная СН»-128 человек (12,7%), 558 человек (55,4%) имели диагноз СН и затем его наличие подтвердилось, что позволило отнести их в подгруппу «подтверждённая СН».
Вывод.
Отсутствие указаний на ранее диагностированную СН, либо наличие «ложной» СН может быть обусловлено неспецифическими симптомами и признаками СН, неудовлетворительным уровнем доступности эхокардиографии недостаточно высоким уровнем настороженности специалистов, что лежит в основе гипер- и гиподиагностики СН у пациентов с СД 2 типа.
Список литературы
1. Fan, W. Epidemiology in diabetes mellitus and cardiovascular disease/ W. Fan // Cardiovasc. Endocri№l. –2017. –Vol. 6 –№ 1.– P. 8–16.
2. Мареев, В.Ю. Клинические рекомендации ОССН - РКО - РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН). Диагностика, профилактика и лечение / В.Ю. Мареев, И.В. Фомин, Ф.Т. Агеев, Ю.Л. Беграмбекова, Ю.А. Васюк, А.А. Гарганеева, Г.Е. Гендлин, М.Г. Глезер, С.В. Готье, Т.В. Довженко, Ж.Д. Кобалава, Н.А. Козиолова, А.В. Коротеев, Ю.В. Мареев, А.Г. Овчинников, Н.Б. Перепеч, Е.И. Тарловская, А.И. Чесникова, А.О. Шевченко, Г.П. Арутюнов, Ю.Н. Беленков, А.С. Галявич, С.Р. Гиляревский, О.М. Драпкина, Д.В. Дупляков, Ю.М. Лопатин, М.Ю. Ситникова, В.В. Скибицкий, Е.В. Шляхто // Кардиология. –2018. –Vol. 17.–№ S6. –P. 1–164.
3. Birkeland KI, Bodegard J, Eriksson JW, Norhammar A, Haller H, Linssen GCM, et al. Heart failure and chronic kidney disease manifestation and mortality risk associations in type 2 diabetes: a large multinational cohort study. Diabetes Obes Metab. 2020;22(9):1607–18.
4. Cai X, Liu X, Sun L, He Y, Zheng S, Zhang Y, et al. Prediabetes and the risk of heart failure: A meta-analysis. Diabetes Obes Metab. 2021;23(8):1746–53.
5. Mai L, Wen W, Qiu M, Liu X, Sun L, Zheng H, et al. Association between prediabetes and adverse outcomes in heart failure. Diabetes Obes Metab. 2021;23(11):2476–83.
6. Seferović PM, Petrie MC, Filippatos GS, Anker SD, Rosano G, Bauersachs J, et al. Type 2 diabetes mellitus and heart failure: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2018;20(5):853–72.
7. Cavender MA, Steg PG, Smith SC, Eagle K, Ohman EM, Goto S, et al. Impact of diabetes mellitus on hospitalization for heart failure, cardiovascular events, and death. Circulation. 2015;132(10):923–31.
8. Bozkurt B, Coats AJS, Tsutsui H, Abdelhamid M, Adamopoulos S, Albert N, et al. Universal Definition and Classification of Heart Failure: A Report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition of Heart Failure. J Cardiac Fail. 2021;27(4):387–413.
9. Guglin M, Lynch K, Krischer J. Heart failure as a risk factor for diabetes mellitus. Cardiology. 2014;129(2):84–92.
10. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020;41(2):255–323.
11. Hancock, H.C. High prevalence of undetected heart failure in long-term care residents: Findings from the Heart Failure in Care Homes (HFinCH) study / H.C. Hancock, H. Close, J.M. Mason, J. Murphy, A. Fuat, R. Singh, E. Wood, M. de Belder, G. Brennan, N.Hussain, N. Kumar, D. Wilson, A.P.S. Hungin// Eur. J. Heart Fail.– 2013. –Vol. 15.– № 2. –P.158–165.
12. Boonman-de Winter, L.J.M. et al. High prevalence of previously unknown heart failure and left ventricular dysfunction in patients with type 2 diabetes/ L.J.M. Boonman-de Winter, F.H. Rutten, M.J.M. Cramer, M.J. Landman, A.H. Liem, G.Rutten, A.W. Hoes// Diabetologia. –2012. Vol. 55.– № 8.– P. 2154–2162.