Совсем недавно (21.09.2021 г.) вышла очередная версия методички по новой коронавирусной инфекции COVID-19, предназначенная для медицинских работников.
С тех пор, как началась пандемия, это уже 12 вариант, и они все время обновляются по мере того, как ученые и все медицинское сообщество, в основном, увы, на практике, узнают что-то новое об этой болезни.
Все время появляются какие-то данные по мутациям, подходам к лечению, эпидемиологии, прививкам. Оттого и называется этот документ «Временные методические рекомендации».
Читать его обязаны все медработники. Документ большой. И конечно, не у всех доходят руки, чтобы с ним ознакомиться. Я постараюсь изложить главные положения как можно более простым языком. Думаю, это будет полезно не только медикам.
Какие основные сведения есть в нем?
- В конце 2019 г. в Китае в провинции Хубей городе Ухань возникла вспышка нового, неизвестного ранее, заболевания, которое начало с бешенной скоростью распространяться по миру. В феврале 2020 г. ВОЗ дала ему название COVID-19, а его возбудителю — вирус SARS-CoV-2, а 11 февраля 2020 г. объявила о начале пандемии. На сентябрь 2021 г. по всему миру зафиксировано 231 102 957 случаев заражения, 4 735 649 смертей. Первое место держит США, затем Индия, следующая Бразилия. Россия занимает 5 место после Великобритании.
- Основным проявлением болезни стала вирусная двусторонняя пневмония. Но атаке подвергается весь организм, его сосуды, идет образование тромбов, поражается нервная, иммунная и сердечно-сосудистая системы, желудочно-кишечный тракт, печень, почки, может развиваться сепсис.
- Возбудитель — РНК-содержащий вирус, который относится к давно известному семейству коронавирусов, способных поражать людей и животных. Ранее описанные вирусы этой группы обычно вызывали обычное ОРВИ. И лишь некоторые могли нести опасность (вспышка атипичной пневмонии 2002-2004 гг. – 774 смерти в мире, и так называемый ближневосточный коронавирусный синдром который унес с 2012 г. 866 жизней). Похожие на корону булавовидные шипы на оболочке вируса, выявленные под электронным микроскопом, послужили его названию.
- В процессе циркуляции вируса в организмах людей за эти полтора года произошли его мутации, выделились некоторые штаммы. Сейчас их более 1000. Основные – альфа-, бетта, гамма, дельта и др.. Штамм дельта найден в Индии в октябре 2020 г., он имеет наибольшую заразность, сам подвержен более частым мутациям и устойчив к уничтожающему действию антител.
- Вирус довольно стоек к факторам внешней среды. При комнатной температуре сохраняет жизнеспособность до 3-х суток, в жидкой среде – до 7 суток. Однако он чувствителен и погибает при кипячении, интенсивном УФ-излучении, при 70° в течение 5 минут, а также под воздействием дезсредств.
- Как и любой другой вирус, для своей жизни он должен проникнуть в другую клетку и заставить ее работать на себя. Первыми поражаются слизистая оболочка верхних дыхательных путей и ЖКТ. Ученые выяснили, что клетками-мишенями для этого вируса становятся клетки, имеющие так называемые рецепторы к АПФ2, которые располагаются во многих местах: альвеолах легких, сосудистых стенках, тонком кишечнике, головном мозге, сердце, мочевом пузыре, надпочечниках и др. Поэтому поражаются все эти органы, а также обонятельная область носа и головного мозга.
- Источник инфекции — больной человек, в том числе в инкубационном периоде (когда заражен, но пока нет проявлений) и бессимптомный носитель вируса. Особенно опасен для окружающих человек в последние 2 дня инкубационного периода и первые дни болезни. Инфекция передается воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями, иногда фекально-оральным. Воздушно-капельный путь заражения является основным (кашель, чихание, разговор на расстоянии менее 2 метров). Вирус особенно склонен к распространению в организованных коллективах (общежития, больницы, армия, дома престарелых, образовательные учреждения). Самый высокий риск заражения у медицинских работников, оказывающих помощь.
- Инкубационный период составляет 2-14 суток (в основном 5-7 сут.). Клинически могут быть различные формы заболевания: бессимптомная (50%), легкая форма ОРВИ (80% от форм с симптомами), пневмония без дыхательной недостаточности, пневмония с дыхательной недостаточностью (ОРДС — острый респираторный дистресс синдром), сепсис и инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром (тромбозы и тромбоэмболии). Последние три — тяжелые формы течения болезни.
- Легкая форма ограничивается симптомами ОРВИ: повышенная температура до 38°, сухой кашель, боль в горле, головная боль, может быть насморк или заложенность носа, выраженная слабость, мышечные боли, у большинства потеря обоняния и изменение вкуса, иногда конъюнктивит, диарея, кожная сыпь. Среднетяжелая форма: все это плюс температура выше 38°, одышка при нагрузке (ЧДД – частота дыхания 22 и больше), специфические изменения на КТ легких, сатурация (кислород крови, измеряется пульсоксиметром на пальце) ниже 95%, в анализе крови повышен СРБ больше 10 мг/л (С-реактивный белок). Тяжелое течение: все это плюс одышка в покое, ЧДД больше 30 в мин., сатурация кислорода крови меньше 93%, может быть снижение АД, нарушение уровня сознания, значительные изменения на КТ и в анализах крови. Крайне тяжелое: высокая стойкая лихорадка, пневмония с выраженной дыхательной недостаточностью, с необходимостью ИВЛ, шок и полиорганная недостаточность.
- Для тяжелых форм характерны такие особенности: так называемый цитокиновый шторм (опасная реакция иммунной системы, при которой активизируются иммунные клетки с высвобождением ими воспалительных цитокинов и химических медиаторов), повреждение эндотелия сосудов, поражение микроциркуляторного русла, синдром гиперкоагуляции, тромбоз артерий и вен.
- Основное значение в диагностике имеет лабораторное обнаружение в мазке из слизистой носоглотки и ротоглотки РНК вируса методом МАНК (метод амплификации нуклеиновых кислот)-ПЦР с помощью тест-систем, зарегистрированных в РФ. Также определяют антигены вируса иммунохроматографическим методом. При этом при выявлении положительного результата лабораторного исследования случай заболевания COVID-19 считается подтвержденным вне зависимости от клинических проявлений. Обязательно определяется ПЦР у следующих категорий:
— прибывшие из других стран с симптомами инфекции;
— контактные с симптомами инфекции;
— пациенты с пневмонией;
— медработники, имеющие риск инфицирования;
— лица из закрытых коллективов (пансионатов, тюрем, интернатов и др.)
при появлении симптомов ОРВИ;
— люди старше 65 лет с респираторными симптомами;
— дети из организованных коллективов при заболевании 3-х и более человек;
— работники социальных, уголовно-исполнительных учреждений, вахтовики.
Другим категориям больных ПЦР-тест могут не проводить.
- Определение антител IgM, IgG, IgA в крови имеет диагностическое значение, но не основное. Их величины оцениваются в зависимости от видов тестов, в отношении референсного (предельного)значения. Если результат превышает это значение, тест считается положительным. Высокие IgM говорят об острой фазе болезни, высокие IgG указывают на наличие иммунитета к COVID-19.
- Пациенты с положительным тестом на COVID-19 подлежат госпитализации в следующих случаях:
— возраст старше 65 лет и (или) есть симптомы ОРВИ и хронические болезни(сахарный диабет, ОКС, сердечная недостаточность, онкология, ГБ, бронхиальная астма, ХОБЛ), а также дети с серьёзными патологиями (в определенных условиях они лечатся и амбулаторно);
— заболевшие, совместно проживающие с вышеперечисленными
лицами или из общежитий, если нет возможности отселения;
— по клиническим показаниям (тяжелые и некоторые среднетяжелые
формы, сатурация ниже 95%, температура от 38° и выше, ЧДД более 22 в минуту).
- В стационаре делают общий и биохимический анализы крови, определяют С-реактивный белок (является маркером активности процесса в легких), коагулограмму (АЧТВ, фибриноген, Д-димер, показатели тромботической системы) и др.
- Для определения процесса в легких используются лучевые методы диагностики: обзорная рентгенография (низкая чувствительность), компьютерная томография (высокая чувствительность), УЗИ. Поражение легких до 25% соответствует картине КТ1, до 50% — КТ2, до 75% — КТ3, более — КТ4.
- Лечение по протоколам назначается при подтвержденном и вероятном случаях заболевания. Основной подход к терапии — упреждающее назначение препаратов до развития опасных состояний (пневмонии, ОРДС, сепсиса). Основные группы препаратов: противовирусные, антиковидная плазма, иммуноглобулин человека против COVID-19, ингибиторы киназ, антикоагулянты, глюкокортикоидные гормоны, антагонисты рецептора ИЛ-6 и ИЛ-1, средства инфузионной терапии, муколитики и отхаркивающие, антибиотики при осложненных формах инфекции, симптоматические (парацетамол от температуры, капли в нос). Необходима респираторная поддержка (кислород).
Показания для перевода в ОРИТ: - - -нарушение сознания;
-сатурация ниже 92 (на кислороде);
- ЧДД более 35 в минуту.
Там проводится интенсивная терапия, круглосуточный мониторинг состояния больных, неинвазивная и инвазивная (с интубацией трахеи) ИВЛ; используется прон-позиция (позиция на животе) больных.
В критических случаях применяется ЭКМО (экстракорпоральная
мембранная оксигенация) — насыщение крови кислородом вне тела
человека через специальный мембранный оксигенатор (искусственное легкое), который с помощью внутривенных или внутриартериальных канюль подсоединяют к человеку.
- Пациент считается выздоровевшим при сатурации больше 96%, температуре ниже 37,2°, однократном отрицательном результате лабораторного исследования методом ПЦР на наличие возбудителя COVID-19.
- В рекомендациях, между прочим, упоминается такое понятие как постковидный синдром, когда остается опасность повышенного тромбообразования, сосудистые патологии и другие остаточные симптомы. Следует добавить, что к ним относятся, например, извращение запахов и вкуса, ухудшение памяти, выпадение волос и ломкость ногтей и др.
После болезни рекомендована реабилитация в стационарных и амбулаторных условиях.
- Для защиты от инфекции в России, как и в других странах, разработана специфическая профилактика — вакцины от COVID-19. На сегодняшний момент у нас зарегистрированы 5 вакцин: «ЭпиВакКорона-Н», «Спутник Лайт», «КовиВак», «ЭпиВакКорона», «Гам-КОВИД-Вак» (Спутник-V), Гам-КОВИД-Вак-Лио».
В рекомендациях также содержатся сведения: об особенностях проявления болезни и лечения у пожилых, детей и беременных, у людей с хроническими патологиями (сахарный диабет, ГБ, ХПН, онкология и др.), алгоритм обследования пациентов, дифференциальная диагностика COVID-19, порядок маршрутизации и выписки больных, мероприятия по предупреждению распространения инфекции, порядок проведения паталогоанатомических вскрытий, принципы оказания амбулаторной помощи на дому, правила формулирования диагноза.
Данные, обозначенные в документе, все время уточняются, пополняются, пересматриваются. Судя по тенденции течения пандемии, похоже, что выйдет еще далеко не одна его версия.
Пополняйте и освежайте свои знания об этом странном заболевании.
Здоровья вам и вашим близким.
