Часть 1. ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
1. Предусмотрено договором страхования страхового «ЗАЩИТА ОТ КЛЕЩА» страховая компания организует и оплачивает оказание застрахованному лицу медицинских и (или) иных услуг в объеме, предусмотренном данной Программой. Страховым случаем является документально подтвержденное обращение застрахованного лица в течение срока действия договора страхования в медицинскую и / или иную организацию, из числа предусмотренных Программой или согласованных страховой компанией, для организации и оказания ему медицинских и/или иных услуг, предусмотренных Программой, по поводу расстройства/вероятного расстройства здоровья или ухудшения состояния застрахованного лица, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни и здоровья застрахованного лица угроз и/или устраняющих их, в результате укуса (присасывания), нахождения клеща на застрахованном лице, произошедших в течение срока действия договора страхования. Медицинские и/или иные услуги оказываются застрахованному лицу в медицинских и/или иных организациях, находящихся на территории Российской Федерации.
2. ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ:
2.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь
2.2. Скорая медицинская помощь
2.3. Стационарная помощь
2.4. Реабилитационно-восстановительное лечение
3. ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКИХ И ИНЫХ УСЛУГ:
3.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь предоставляется застрахованным лицам, у которых зафиксирован факт укуса клеща или обнаружены на теле застрахованного лица/присосавшиеся клещи, в объеме:
3.1.1. Консультации специалистов, включая осмотр терапевта/педиатра, инфекциониста и аллерголога.
3.1.2. Удаление клеща.
3.1.3. Лабораторное исследование клеща в первые 72 часа с момента укуса/находившего на теле застрахованного лица с выявлением возбудителей: — клещевого энцефалита, клещевого боррелиоза (болезни Лайма), гранулоцитарного анаплазмоза человека и моноцитарного эрлихиоза человека; — Крымской геморрагической лихорадки (КГЛ), туляремии, клещевых риккетсиозов (КР) (североазиатского клещевого риккетсиоза (сибирский клещевой тиф), риккетсии и риккетсиозы группы клещевой пятнистой лихорадки), лихорадки Ку1.
3.1.4. Лабораторное исследование крови застрахованного лица:
3.1.4.1. ПЦР-диагностика в первые 72 часа с момента укуса/на теле застрахованного лица клеща при невозможности исследования клеща;
3.1.4.2. серологическое исследование2 крови при подозрении на клещевые инфекции3:
— при первичном4 обращении застрахованного лица;
— в первые дни заболевания (6-7 дней); — через 10-14 дней после первого исследования в срок до 35 дней от момента укуса/на теле застрахованного лица клеща;
3.1.5. Профилактические меры:
— введение специфического иммуноглобулина или назначение иммуномодуляторов с противовирусным действием5, включая оплату препаратов, застрахованным лицам, не прошедшим вакцинацию от клещевого энцефалита и не получавшим иммуноглобулин в течение последнего месяца, в случае получения положительного результата исследования клеща или крови застрахованного лица методом ПЦР на клещевой энцефалит или невозможности исследования клеща или крови застрахованного лица в первые 72 часа с момента укуса/на теле застрахованного лица от клеща. Введение специфического иммуноглобулина или назначение иммуномодуляторов с противовирусным действием осуществляется не позднее 4-го дня после укуса или удаления присосавшегося/наползшего клеща;
— назначение курса антибиотиков, включая оплату препаратов (цефтриаксон, цефиксим, амоксициллин, ретарпен, доксициклин, азитромицин), по эпидемическим показаниям, с учетом результатов лабораторных исследований (в первые 5 (пять) суток после укуса или удаления присосавшегося/ наползшего клеща);
3.1.6. Наблюдение специалистами в течение 35 суток с момента укуса или удаления присосавшегося/с тела застрахованного лица клеща. 3.2. Скорая медицинская помощь предоставляется застрахованным лицам по согласованию со специалистом круглосуточного медицинского учреждения (при наличии в городе обслуживания бригад скорой помощи, работающих в системе ДМС), в объеме:
3.2.1. Выезд бригады скорой помощи.
3.2.2. Первичный осмотр.
3.2.3. Проведение экспресс-диагностики.
3.2.4. Купирование неотложного состояния.
3.2.5. Медицинская транспортировка при необходимости госпитализации.
3.3. Стационарная помощь предоставляется застрахованным лицам в случае заболевания / подозрения на заболевание: клещевым энцефалитом, клещевым боррелиозом (болезнь Лайма), гранулоцитарным анаплазмозом человека, моноцитарным эрлихиозом человека, Крымской геморрагической лихорадкой (КГЛ), туляремией, клещевым риккетсиозом (КР) (североазиатским клещевым риккетсиозом (сибирский клещевой тиф), риккетсиями и риккетсиозами группы клещевой пятнистой лихорадки), лихорадкой Ку в объеме:
3.3.1. Размещение в палатах повышенной комфортности.
3.3.2. Медикаментозное обеспечение, предоставляемое медицинской организацией.
3.3.3. Проведение комплекса необходимых диагностических мероприятий.
3.3.4. Проведение комплекса необходимых лечебных процедур.
3.3.5. Консультации врачей-специалистов по профилю заболевания.
3.3.6. Дополнительные медицинские услуги (оформление листка нетрудоспособности, выписного эпикриза).
3.4. Реабилитационно-восстановительное лечение предоставляется застрахованным лицам в случае обращения за реабилитационно-восстановительным лечением, после стационарного лечения (п. 3. Раздела 3 Части 1 Программы) в объеме:
3.4.1. Консультативная помощь специалистов (по медицинским показаниям) в течение 3–6 месяцев после лечения в стационаре в рамках срока действия договора страхования,
3.4.2. Повторная госпитализация для проведения реабилитационно-восстановительного лечения (строго по медицинским показаниям) в течение срока действия договора страхования.
4. ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ ПРОГРАММЫ Не является страховым случаем обращение за получением медицинских и/или иных услуг:
— Лица, не являющегося застрахованным лицом по договору страхования, в том числе в случае установления факта передачи застрахованным лицом страховых документов другому лицу для получения таким лицом медицинских и иных услуг, предусмотренных Программой.
— Вне сроков действия договора страхования.
— Не предусмотренных Программой. Страховая компания не организует, не возмещает и не оплачивает стоимость:
— услуг, назначенных без медицинских показаний или выполняемых по желанию застрахованного лица;
— методов традиционной диагностики;
лечение методами традиционной медицины; лечение, являющееся по характеру экспериментальным или исследовательским;
услуг, связанных с телемедициной;
диагностику и лечение с использованием авторских методов;
— бальнеологических процедур (водные процедуры:
ванны, душ, бассейн);
ЛФК на тренажерах, ЛФК в бассейне;
грязелечение, профилактический массаж, тренажеры, мониторинговая очистка кишечника, сауна, солярий, альфа-капсула и прочее;
— вакцинации;
— экстракорпоральных методов лечения:
внутривенная лазеротерапия, озонотерапия, УФО крови, гемодиализ, плазмаферез, гемосорбция, гипо-, нормо- и гипербарическая оксигенация (за исключением случаев по жизненным показаниям);
— лекарственных препаратов (кроме перечисленных в Программе), расходных материалов индивидуального назначения;
— размещения в одноместных палатах, индивидуального сестринского поста;
— любых медицинских услуг, не предусмотренных Программой.
5. ПОРЯДОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ:
5.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь. При необходимости получения амбулаторно-поликлинической помощи застрахованное лицо (законный представитель застрахованного лица) в течение 72 часов с момента укуса (присасывания), на теле застрахованного клеща обращается в медицинскую организацию из числа указанных страховой компанией и строго следует указаниям специалиста, который определит порядок необходимых действий застрахованного лица и медицинскую организацию, в которой ему окажут медицинскую помощь.
Версия № 1.0 Страница 2 из 3 Иммунокарта выдается в некоторых регионах обслуживания вместе со страховой документацией. При обращении в медицинскую организацию застрахованное лицо должно предъявить страховой полис и документ, удостоверяющий личность, иммунокарту6. Медицинские услуги оказываются в режиме работы медицинской организации.
5.2. Стационарная помощь. При необходимости госпитализации застрахованное лицо (его близкие, лечащий врач) обращается в страховую компанию. В каждом конкретном случае страховая компания определяет медицинскую организацию руководствуясь характером клинической проблемы и возможностями конкретного лечебного учреждения.
5.3. Реабилитационно-восстановительное лечение. При необходимости получения реабилитационно-восстановительного лечения застрахованное лицо обращается к специалистам медицинского контактного центра страховой компании. Организация реабилитационно-восстановительного лечения осуществляется в течение 20 рабочих дней. Лечение проводится в медицинской организации соответствующего профиля, выбранной по согласованию сторон из перечня медицинских организаций, с которыми у страховая компания имеет договорные отношения. Обязательным условием направления застрахованного лица для оказания ему реабилитационно-восстановительного лечения является наличие у него: — медицинской справки из медицинской организации с рекомендацией реабилитационно-восстановительного лечения; — документа, удостоверяющего личность (паспорт гражданина РФ, свидетельство о рождении для ребенка). На основании указанных выше документов оформляется направление на реабилитационно-восстановительное лечение
6. СТРАХОВАЯ ВЫПЛАТА:
6.1. Размер страховой выплаты определяется стоимостью медицинских и/или иных услуг, оказываемых Застрахованному лицу. Страховая выплата осуществляется страховой компанией:
6.1.1. путем оплаты стоимости оказанных застрахованному лицу медицинских и/или иных услуг в медицинскую и/или иную организацию;
6.1.2. путем возмещения 100% расходов застрахованного лица, затраченных им на оплату полученных в амбулаторно-поликлинических условиях медицинских и/или услуг (п. 3.1 Раздела 3 Части 1 Программы), включая оплату стоимости лекарственных препаратов, указанных в п. 3.1.5 Раздела 3 Части 1 Программы. Расходы Застрахованного лица на оплату полученных им медицинских и/или иных услуг, указанных в п. 3.2–3.4 Раздела 3 Части 1 Программы не возмещаются. Порядок получения страхового возмещения указан в части 2 Программы, для установления факта страхового случая и определения размера страховой выплаты.