Огюст Детер умерла 8 апреля 1906 года в возрасте 55 лет, проведя последние годы своей жизни в психиатрической больнице во Франкфурте, Германия. На ее фотографии, сделанной в 1902 году, после того, как она была помещена в лечебное учреждение, изображена женщина в белом платье в грязной постели с подтянутыми к груди коленями. Она не смотрит в камеру и выглядит потерянной и обездоленной. Детер поместили в больницу, потому что у нее было параноидальное подозрение, что у ее мужа роман, и ее память начала ухудшаться. В последние годы ее жизни Алоис Альцгеймер был ее врачом и вел обширные записи. После ее смерти он провел вскрытие ее мозга и определил амилоидные бляшки и спутанные волокна, которые определяют болезнь, от которой страдала Детер, и назвал ее своим именем.
Имя Альцгеймер живо, и многое известно о его жизни, но Детер была уменьшена до ее медицинских записей, написанных другими, записи ее потери слов, ее знания о себе и ее способности описать свою личность.
Как сравнить 80-летнего пенсионера-академика с 80-летней женщиной, получившей всего два года образования, потому что она пережила гражданскую войну в Греции? Как можно сравнить женщину, которая делает все покупки, уборку и готовку в своем доме, с мужчиной, социальную роль которого должна выполнять эта женщина?
Из-за сложности этого клинического диагноза нельзя ответить на один из, казалось бы, простых вопросов: подвержены ли женщины более высокому риску деменции, чем мужчины?
Деменция - это потеря памяти и мышления, которая влияет на способность человека функционировать в повседневной жизни. Деменция - это не болезнь сама по себе, она вызвана другими заболеваниями, такими как болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция, слабоумие с тельцами Леви, расстройство, вызванное употреблением алкоголя, и другие. У Детер была редкая генетическая причина деменции, но для большинства людей деменция не является строго генетическим заболеванием, она связана с образом жизни и факторами, которые мы еще не понимаем. Более того, после 80 лет очень немногие имеют чистую патологию Альцгеймера. Повреждение кровеносных сосудов в большей степени связано со снижением когнитивных функций, чем с накоплением амилоидных бляшек.
Можно диагностировать диабет на основе числа в анализе крови: он бинарный и поддается количественной оценке. Когда диагностируют деменцию, основываются субъективном суждении о том, что когнитивные способности человека снизились до такой степени, что он больше не может выполнять свою социальную роль. Делают это суждение на основе истории болезни человека, хорошо знакомой с пациентом, когнитивных тестов, анализов крови и изображений головного мозга, в основном для того, чтобы исключить другие причины. Он не бинарный и не поддается количественной оценке. Этот клинический диагноз означает, что два разных врача могут осмотреть одного и того же пациента и прийти к разному заключению о том, есть ли у него деменция или нет.
Единственный способ окончательно определить, какое заболевание вызывает деменцию, - это патологоанатомическое исследование. Клинически позднюю деменцию легко идентифицировать: снижение познавательной способности означает, что инвалидность является значительной, и сопровождается историей медленного прогрессирующего спада в течение многих лет. Ранние стадии деменции гораздо более тонкие и разнообразные, и между врачами существует меньшее согласие. В одном исследовании исследователи попросили четырех опытных врачей просмотреть истории болезни 40 человек от их первого клинического контакта до их последующей смерти от патологически подтвержденного диагноза деменции. Клиницистов попросили использовать определенные клинические критерии. Что касается болезни Альцгеймера, большинство клиницистов пришли к согласию, но это было далеко не идеально. Для людей с другим типом деменции, болезнью с тельцами Леви, согласие было очень низким.
Несмотря на то, что существуют общепринятые критерии диагностики различных типов деменции, когда берут историю болезни пациента и его любимого человека, стандартного набора вопросов недостаточно. Нужно узнать об их жизни и о том, как они проводят свои дни, чтобы узнать, чем они больше не занимаются. Учитывая влияние биологического пола на пол, это может означать, что мужчинам и женщинам задают совершенно разные вопросы.
Пол относится к биологическому полу: он обычно определяется тем, есть ли у человека две хромосомы XX или хромосомы X и Y. Гендер - это культурная конструкция, в которой мужчины и женщины определили социальные роли на основе этих биологических атрибутов. Когда эмбрион превратился в ребенка и объявляется мальчиком или девочкой, социальная конструкция пола имеет место по мере того, как они узнают, что их общество определяет как мужские и женские черты. С момента рождения трудно распознать пол и гендер, особенно потому, что биологический пол прочно связан с полом. Хотя гендерная идентичность существует в широком спектре, в этой статье будет рассматриваться как бинарная, потому что для жизненного пути многих пожилых людей это был единственный социально приемлемый вариант.
Некоторые люди утверждали, что женщины подвержены более высокому риску слабоумия, потому что в среднем у мужчин мозг больше, чем у женщин, но этот грубый аргумент быстро падает, потому что мужчины не умнее женщин. В то время как у мужчин мозг в среднем больше, учитывая размер тела, у женщин более толстая кора головного мозга - внешний слой мозга, отвечающий за интерпретацию ощущений, а также за более высокие когнитивные способности. Эти различия тонкие, и невозможно посмотреть на МРТ головного мозга и определить, мужчина он или женщина .
Хотя нет никаких различий в интеллектуальных способностях, для многих из пациентов с детства и далее их социальная роль определялась полом, от возможностей получения образования до работы, деторождения и авторитета в собственном доме. Эти и многие другие факторы влияют на развитие деменции и способ ее диагностики.
Казалось бы , простой вопрос , на который мы не знаем ответа, то, как много людей на самом деле живут с деменцией и сколько женщин; поскольку около 50 процентов людей, живущих с деменцией, не диагностированы, все, что у нас есть, - это оценки.
Исследование опубликовано в 2013 году, основываясь на других продольных исследованиях, по оценкам, насчитывается 4,7 миллиона людей в возрасте старше 65 лет жизни с деменцией в Соединенных Штатах, и других по оценкам , две трети из них составляют женщины. Это число было вычислено путем экстраполяции перспективного Чикагского проекта по здоровью и старению (CHAP), в котором когорта из почти 4000 человек прошла повторные когнитивные оценки, на население США. Оценка того, что две трети людей с деменцией - женщины, была сделана, несмотря на то, что исходная когорта в Чикаго не имела разницы в частоте диагностики деменции между мужчинами и женщинами.
Это еще более сложно, если мы посмотрим на исторические когорты. Более ранние исследования пола и распространенности выявили, что деменция чаще встречается у женщин. Согласно метаанализу, опубликованному в 1999 году , женщины старше 85 лет имели гораздо более высокий риск диагностирования деменции, чем мужчины. В рамках этого метаанализа были выявлены значительные различия между странами: в США не было различий между полами, но женщины в Европе и Азии подвергались более высокому риску. В исследованиях использовались различные методологии для выявления людей, подверженных риску деменции, в том числе скрининговый тест, называемый краткой оценкой психического состояния (MMSE), на которую сильно влияет уровень образования. Поскольку у женщин традиционно был более низкий уровень образования, и исследование не учитывало это, было ли у этих женщин больше шансов иметь деменцию или они просто плохо справлялись с тестом?
Хотя слабоумие не является нормальным явлением старения, самый большой риск заболеть деменцией - это просто старение, а поскольку во всем мире ожидаемая продолжительность жизни женщин выше, чем у мужчин, от 10 дополнительных лет в России до полугода в Бутане и т. д. женщины достигают 80-90 лет, когда возрастает риск деменции. У женщин действительно есть определенные биологические преимущества, объясняющие это увеличение продолжительности жизни. Поскольку Х-хромосома содержит множество генов, участвующих в иммунитете, женщины более устойчивы к инфекциям, чем мужчины. Обратной стороной этого является то, что женщины более склонны к развитию аутоиммунных заболеваний. Женщины, как правило, живут дольше, но с большим количеством хронических заболеваний и более высокими уровнями инвалидности в пожилом возрасте, как будто они лучше переносят физические нагрузки - и это также верно в отношении деменции. Поскольку основной причиной смерти мужчин в Великобритании и Австралии является ишемическая болезнь сердца, возможно, мужчины тоже умирают слишком рано, чтобы у них диагностировали деменцию.
В исследовании людей, которые посетили клинику памяти для диагностики деменции, а затем пожертвовали свой мозг после смерти, у мужчин был более низкий уровень патологии и более короткое время до смерти после постановки диагноза. Из этого исследования не ясно, умерли ли мужчины от деменции или нет, но если меньше мужчин доживают до более старшего возраста, а мужчины переживают меньше лет с деменцией, это во многом объясняет, почему большинство людей, живущих с деменцией, - женщины.
«Атипичный», когда относится к различиям между полами, проблематичен, поскольку он определяет одну группу как норму.
Половые гормоны также играют важную роль в здоровье мозга, а эстроген положительно влияет на функцию мозга. Эстроген помогает женщинам подготовиться к материнству: во время беременности женский мозг становится более пластичным и более способным к обучению, готовым к задаче воспитания новорожденного.
Многие женщины среднего возраста испытывают мозговой туман или функциональное когнитивное расстройство, особенно проблемы с концентрацией внимания и памятью. Некоторые женщины действительно испытывают снижение памяти и скорости обработки информации во время менопаузы, но эти изменения проходят после того, как утихнут гормональные изменения. Также рискованно приписывать «мозговой туман» только гормонам. Менопауза может негативно повлиять на сон, что влияет на когнитивные функции, а также является рискованным временем для начала депрессии. Так много женщин, которые испытывают этот мозговой туман, напуганы тем, что это начало деменции, но нет никаких доказательств того, что это начало неумолимого спада.
Это также поднимает один из самых сложных аспектов изучения деменции: чтобы понять болезнь, на развитие которой уходят десятилетия, нам нужны многолетние научные исследования, а это дорого и сложно. Чтобы понять, действительно ли туман менопаузы является риском развития деменции, нам нужны исследования, которые проводятся в течение четырех-пяти десятилетий и включают мужчин и женщин.
Хотя у нас нет доказательств связи тумана в мозгу с деменцией, мы знаем, что раннее снижение уровня эстрогена в результате оофорэктомии (удаления яичников) является фактором риска развития деменции, как и более раннее начало менопаузы. Это может быть или не быть чисто действием эстрогена на мозг, потому что, когда женщины теряют защитное действие эстрогена на здоровье сердечно-сосудистой системы, это также может повлиять на здоровье кровеносных сосудов в головном мозге.
Одно из распространенных заблуждений о деменции состоит в том, что это просто забвение. Снижение когнитивной функции может повлиять на любую область, например, на историка искусства, которого я видел, у которого была повреждена затылочная доля мозга, которая интерпретирует визуальную информацию и поэтому больше не может идентифицировать картины. У некоторых рано возникают выраженные языковые нарушения, они по-прежнему могут следовать хорошо известным процессам, но не могут подобрать слова для обозначения общих предметов и людей. Другие люди могут стать апатичными, хорошо справляться с простыми тестами на память, но совсем не стремятся заниматься личной гигиеной. У некоторых развиваются изменения личности, они становятся лабильными и легко раздражаются.
Первоначальное забывание при деменции обычно сначала проявляется как неспособность запоминать новую информацию. Такой вид амнезиального забывания означает, что новая информация мгновенно уходит, но воспоминания о жизни обычно сохраняются на ранних стадиях болезни. Мужчины более вероятно , в настоящее время с «нетипичными» симптомами, менее забывая и нарушение более поведенческого и апатию. Термин «атипичный», особенно когда он относится к различиям между полами, проблематичен, потому что он определяет одну группу как норму. У женщин меньше шансов получить диагноз болезни сердца, потому что их симптомы с меньшей вероятностью соответствуют определенной норме боли в груди. Если мужчины реже забывают в качестве раннего симптома, возможно, им просто не ставят диагноз деменции, которая у них есть?
Одним из факторов риска, который чаще встречается у женщин, чем у мужчин, является депрессия, но этот фактор риска также является имитирующим. Люди в депрессии могут иметь замедленную когнитивную обработку, отсутствие инициации и интереса и плохую память, особенно на новые вещи, все общие симптомы деменции. Когда кто-то приходит ко мне, потому что беспокоится о своей памяти, может быть невероятно сложно понять, является ли это расстройством настроения или началом деменции, и иногда только время и лечение покажут. У людей с депрессией также может наблюдаться сокращение гиппокампа, критической структуры памяти, поэтому лечение депрессии в среднем возрасте может быть ключевой стратегией для снижения уровня деменции.
Для диагностики деменции наиболее важной информацией является сбор анамнеза у кого-то, кто хорошо знает пациента, чтобы узнать историю медленного, прогрессирующего снижения когнитивных функций; также, спрашивая, чем человек любит заниматься, и не потерял ли он определенные навыки и способности. Многие люди с деменцией забывают, что они забывают, или теряют понимание своего упадка, поэтому без заинтересованного защитника их диагноз не диагностируется.
Поскольку диагностика деменции во многом зависит от субъективного мнения, иногда от мультидисциплинарной группы, как отдельные врачи могут гарантировать, что мы не привносим в консультационную комнату свои собственные предубеждения? Когда диагностируют у кого-то деменцию, предсказывают неумолимую утрату способностей этого человека. Говорят им, что их память станет прерывистой и ошибочной: сначала они потеряют способность запоминать новую информацию, а затем постепенно утратят собственную биографию и знание своей личности. На поздних стадиях болезни они теряют способность ходить, затем пережевывать пищу и глотать. Важно сказать им, что нет лечения, которое остановит прогрессирование этого неизлечимого неврологического заболевания.
Конечные стадии деменции неоспоримы. Но момент, когда кто-то переходит от «не болезнь» к «болезни», от «нормального» к обозначению дегенеративного неврологического заболевания, не является явным перегибом. Часто только задним числом становится очевидно, как долго развивалась болезнь; партнер одного человека, которому поставили диагноз, сказал, что, оглядываясь назад, упадок начался восемь лет назад, когда он перестал заниматься искусством.
Когда на момент перегиба и диагноза влияет жизненный опыт, как мы стандартизируем людей в испытании наркотиков, особенно когда речь идет о гендере?
А понимание деменции как болезни на протяжении всей жизни еще более затрудняет применение информации из прошлых исследований в будущем. Уровень образования женщин меняется, и они больше, чем когда-либо, заканчивают университеты. Так можем ли мы действительно применить знания, полученные от людей в возрасте 80-90 лет, к людям в возрасте от 20 до 30 лет? Можем ли мы с уверенностью цитировать исследования 30-летней давности, которые выявили более высокий уровень деменции у женщин, когда у этих женщин было меньше возможностей для получения образования и, скорее всего, они работали дома?
На определенном уровне каждая болезнь - это искусственная конструкция. Мы разделяем функции организма на «нормальные» и «ненормальные», как будто между двумя состояниями существует пропасть, а не постоянный наклон, соединяющий их. Для некоторых моих пациентов галлюцинации умерших близких являются признаком болезни, для других это культурно приемлемо. Даже определение диабета, установленное пороговое значение в анализе крови, является произвольным: человек с уровнем сахара в крови натощак 7,1 не так сильно отличается от человека с уровнем сахара в крови 6,9, но у него есть ярлык болезни, а другой нет.
Это кажется простым вопросом, чтобы ответить, подвержены ли женщины более высокому риску деменции, чем мужчины, но я не могу. Нужны более продолжительные исследования, которые активно учитывают пол, жизненный опыт и возраст. Также необходимо проверить биомаркеры, чтобы помочь стандартизировать диагноз. Может быть, тогда наступит время, когда смогут поставить своим пациентам и диагноз, и лекарство.