Жителям Тверской области эксперты обязательного медицинского страхования (ОМС) дают пояснения, в каких случаях им для получения качественной медпомощи необходимо оформлять направление и как действовать в случае, если в его выдаче отказано.
Специалисты ОМС поясняют, для плановой госпитализации пациента, проведения диагностических и реабилитационных мероприятий, получения консультаций у узких специалистов необходимо предварительно получить направление по статистической форме 057у-04. Только с этим документом заболевший получает право провести соответствующее обследование или лечь в больницу по страховому полису.
Получить направление к узким специалистам или на госпитализацию в стационары своего региона также необходимо у терапевтов. Исключения составляют случаи, когда пациенту оказывается медицинская помощь в экстренной или неотложной форме. Выдать такое направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию по форме 057/у-04 может любой профильный специалист поликлиники, к которой прикреплен пациент, т.е. не только семейный врач, участковый терапевт или педиатр, а любой профильный специалист, например, хирург, уролог, кардиолог, гинеколог, хирург работающие в поликлинике прикрепления.
Житель области вправе на законном основании самостоятельно выбрать медорганизацию, оказывающую необходимую стационарную медицинскую помощь в рамках программы ОМС в соответствующем регионе. Более того, врач обязан проинформировать пациента обо всех медицинских организациях, оказывающих необходимую помощь и участвующих в территориальной программе ОМС.
Если пациент хочет оперироваться в конкретной медорганизации своего региона, но там нет мест, и он не может получить туда направление, то ему необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, которая выдала полис. Тут надо признать, что сроки ожидания плановой госпитализации в выбранной пациентом больнице, если она полностью загружена, могут превысить установленные законом 30 дней, о чём должны проинформировать. Эксперты предупреждают, что если в родном регионе необходимая медицинская помощь не оказывается, то врач обязан выдать направление на обследование или госпитализацию в медицинскую организацию другого субъекта.
Совсем по другому алгоритму придется действовать, если пациенту необходима помощь специалистов федерального медцентра. С прошлого года получить туда направление можно только при наличии определенных показаний: высокий риск хирургического вмешательства в связи с тяжелым осложнением заболевания; необходимость повторного хирургического вмешательства; необходимость дополнительного обследования; необходимость повторной госпитализации в федеральное медицинское учреждение.
При наличии перечисленных показаний нуждающемуся в помощи просто не имеют право отказать. Направление также выдает лечащий врач либо врач-специалист медорганизации, в которой пациент проходит диагностику и лечение. Важно знать, что лечащий врач лично через информационную систему или на бумажном носителе формирует комплект необходимых документов: направление на госпитализацию в федеральную медицинскую организацию, выписку из медицинской документации, сведения о согласии на обработку персональных данных пациента и (или) его законного представителя.
Если с реализацией тактики лечения возникают трудности, пациенту стоит обратиться в свою страховую компанию с жалобой. Страховщики примут обращение и в короткие сроки помогут решить проблему. У них для того широкий спектр возможностей, начиная от звонка в администрацию медицинской организации для решения текущих трудностей, заканчивая проведением экспертизы качества медицинской помощи с последующим применением экономических санкций к медицинской организации в случаях, если установлены нарушения, например, неправомерный отказ в выдачи направления, отказ в госпитализации.
Пациентам стоит помнить, что в большинстве случаев факт выдачи направления фиксируется в медицинской карте пациента, поэтому врач-эксперт страховой медицинской организации может отследить насколько достигнута цель лечения и комплексно оценить качество оказанной медицинской помощи. А значит попустительству тут не место.