Метформин
Метформин – эффективный сахароснижающий пероральный препарат, который применяется для лечения сахарного диабета (СД). Метформин также доказал свою безопасность и эффективность при гестационном СД.
Некоторые исследования сообщают, что метформин улучшает перинатальные исходы, в частности показатель живорождения у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) и при инсулинорезистентности (ИР). По данным Jakubowicz et al., 2002, Khattab et al., 2006, Wang et al., 2011, Al-Biate, 2015 у пациенток с СПКЯ метформин значимо снижает частоту выкидыша.
Основываясь на этих данных, можно предполагать, что использование метформина повышает шансы на живорождение у женщин с СПКЯ и с потерями беременности в анамнезе. Однако исследования по данному вопросу не проводились.
Одной из работ, посвященных лечению метформином при привычном невынашивании беременности (ПНБ) и при нарушении толерантности к глюкозе (НТГ), является небольшое исследование Zolghadri et al.
Метформин или плацебо назначались женщинам с ПНБ и НТГ. Частота выкидышей была значительно снижена после терапии метформином по сравнению с плацебо у женщин без СПКЯ (15% против 55%). Минус исследования – маленькие группы.
Недавний метаанализ Andrade, 2016 показал отсутствие рисков врожденных дефектов при применении метформина в первом триместре.
На сегодняшний день недостаточно доказательств о предотвращении потерь беременности у женщин с ПНБ и НТГ при приеме метформина при беременности. Уровень доказательности: условная.
Вывод:
В связи с отсутствием каких-либо существенных исследований для улучшения перинатальных исходов у женщин с ПНБ и СПКЯ, эксперты ESHRE решили, что метформин не рекомендован к применению.
Индукция овуляции
Небольшое исследование Li et al., 2001 показало эффективность контролируемой индукции овуляции (КИО) при ПНБ (3 и более последовательных потерь беременности в первом триместре) и недостаточности лютеиновой фазы. Исследователи указали на повышение шансов на живорождение при проведении индукции овуляции (ИО).
В исследование участвовали 21 женщины с ПНБ неясного генеза и отставанием развития эндометрия более чем на 2 дня от хронологической даты в средней лютеиновой фазе, по данным биопсии эндометрия, проведенной на 7-й день после пика лютеинизирующего гормона (ЛГ). Женщины прошли как минимум один цикл ИО человеческими менопаузальными гонадотропинами (ЧМГ).
Из 36 проанализированных циклов лечения 13 (33%) циклов у 12 пациенток закончились беременностью, из которых два завершились выкидышем.
Для сравнения, семь из 12 беременностей в циклах без лечения закончились выкидышем (Li et al., 2001).
Работа Clifford et al. о роли ИО у пациенток с СПКЯ и ПНБ.
106 овулирующих пациенток с привычной потерей беременности, поликистозными яичниками и гиперсекрецией ЛГ в анамнезе рандомно получали аГнРГдля подавления выброса гипофизом ЛГ с последующей индукцией овуляции (ИО) низкими дозами препарата и донацией прогестерона в лютеиновую фазу. Или исследователи фиксировали спонтанную овуляцию, а затем вводили только прогестерон в лютеиновую фазу или только плацебо в лютеиновую фазу.
Результаты: Не было никакой разницы в показателях зачатия (80 % против 82 %) или живорождения (65 % против 76 %) между группами, а также не было различий между женщинами, получавшими прогестерон, и женщинами, получавшими плацебо (Clifford et al., 1996).
В исследовании Johnson овуляция индуцировалась приемом кломифенцитрата (КЦ) или введением бусерелина для подавления функции гипофиза с последующим введением ФСГ. В иследовании принимали участие 42 женщины с СПКЯ и ПНБ. Частота выкидышей составила 48% (11/23) в группе КЦ по сравнению с 9% (2/23) в группе бусерелина. Авторы пришли к выводу, что супрессия гипофиза перед индукцией овуляции значительно снижает риск невынашивания беременности у женщин с СПКЯ и ПНБ (Johnson and Pearce, 1990).
Вывод
Основываясь на исследовании Li, контролируемая стимуляция яичников чМГ может быть рекомендована для снижения риска потери беременности у женщин с ПНБ, у которых диагностирована недостаточность лютеиновой фазы (Li et al., 2001), однако эксперты ESHREрешили, что доказательств было слишком мало, чтобы рекомендовать контролируемую стимуляцию яичников у женщин с ПНБ, но без СПКЯ.
Основываясь на небольшом исследовании Johnson женщин с ПНБ и СПКЯ, подавление гипофиза бусерелином перед индукцией овуляции при ПНБ и СПКЯ может быть рабочим вариантом снижения риска ПНБ.