Для всякой эпохи характерно господство тех или иных недугов. В прежние времена войны и голод, разруха, отсутствие гигиены и необходимых медикаментов порождали страшные болезни, уносившие тысячи жизней. Сегодня одни заболевания, некогда зловещие и непреодолимые, кажутся редкими и почти забылись, в то время как иные выходят на ведущие позиции, становясь краеугольной проблемой. Однако на протяжении всей истории человечества болезни органов дыхания занимали видное место в структуре смертности.
Ещё в III веке до н.э. Гиппократ лаконично и ёмко описал основные симптомы пневмонии: острую и стойкую лихорадку, сухой кашель, дрожь, боль в груди и спине, одышку. В свою очередь знаменитый отечественный терапевт первой половины минувшего столетия профессор Максим Кончаловский отмечал: «Вряд ли найдётся другая инфекция, при которой лихорадка держалась бы с таким постоянством, как при пневмококковой пневмонии».
Действительно, клинические симптомы инфекции нижних дыхательных путей и рентгенологические признаки свежих очаговых инфильтративных изменений в легких при отсутствии другой диагностической альтернативы сразу должны навести на идею пневмонии. И вместе с тем, большое количество больных продолжает умирать от этой, казалось бы «понятной» болезни.
По данным более чем 6 тыс. аутопсий умерших на дому и в многопрофильном стационаре за 5 лет внебольничная пневмония (ВП), встречается в 25%, причём, как основное заболевание только в 6,4%, в подавляющем же большинстве (93,6%) она выступает как фатальное осложнение кардиоваскулярных, онкологических заболеваний, алкогольной болезни и ХОБЛ.
Представляю вниманию коллег историю пациента с ХОБЛ, осложнённой внебольничной пневмонией.
Итак, пациент К., 69 лет, госпитализирован в многопрофильный стационар по «03» в отделение реанимации с диагнозом: «Бронхиальная астма, некупируемый приступ». При поступлении жалобы на одышку вплоть до удушья, кашель с отделением гнойной мокроты, повышение температуры тела до 38С. Из анамнеза известно, что пациент являлся злостным курильщиком. На протяжении 5 лет состоял на диспансерном учёте у пульмонолога с диагнозом ХОБЛ, постоянно получал терапию бронходилятаторами.
Настоящее ухудшение в течение 7 дней до госпитализации, когда стали нарастать вышеперечисленные жалобы. Пациент обратился в поликлинику, где ему были рекомендованы ингаляции через небулайзер и противовирусные препараты. Ввиду отсутствия небулайзера больной продолжил ранее назначенную терапию дозированными ингаляторами. Но в связи с отсутствием эффекта и ухудшением состояния в виде резкого повышения температуры вызвал «скорую помощь».
При осмотре: состояние тяжелое, в сознании, заторможен, пониженного питания. Кожные покровы бледные, отеков нет. Одышка с ЧДД до 22 в мин. Сатурация 98%. В лёгких дыхание жёсткое, масса сухих и рассеянных хрипов. ЧСС 110 уд. в мин., артериальное давление 120/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. Из лабораторных показателей обращает на себя внимание лейкоцитоз. На ЭКГ: синусовая тахикардия, отклонение ЭОС вправо, блокада правой ножки пучка Гиса и «p-pulmonale». При рентгенографии выявлена правосторонняя верхнедолевая пневмония, признаки эмфиземы и пневмосклероза.
Пациент в течение трёх суток наблюдался в ОРИТ, получал антибиотики, системные глюкокортикоиды и небулайзерную терапию. Затем был переведён в терапевтическое отделение, где на протяжении 2 дней находился в стабильном состоянии, после чего произошло резкое ухудшение: усилилась одышка, ЧДД до 30 в мин., артериальное давление понизилось до 80/40 мм рт.ст. Больной был экстренно переведён в ОРИТ, однако проводимые реанимационные мероприятия не принесли успеха, констатирована биологическая смерть. Труп мужчины отправлен на аутопсию со следующим клиническим диагнозом. Основной: ХОБЛ, хронический гнойно-обструктивный бронхит. Эмфизема лёгких. Пневмосклероз. Осложнения: ДН 3ст. Хроническое лёгочное сердце. Пневмония. Интоксикация. Отёк головного мозга, что полностью подтвердилось результатами секции.
По мнению экспертов, пациент не был должным образом оценён и не получал на догоспитальном этапе необходимой медикаментозной терапии (постоянный приём бронхолитиков короткого действия говорит о плохом контроле над симптомами заболевания), не вакцинировался от гриппа и пневмококковой инфекции, что для него было жизненно важным! Также не проводилось мониторирование показателя ОФВ1, не была назначена антимикробная терапия.
Между тем, известно, что пациенты с ХОБЛ подвержены обострениям в виде внебольничной пневмонии в два раза чаще. Пневмония на фоне ХОБЛ всегда протекает тяжелее (синдром взаимного отягощения). Это пневмония на фоне уже имеющихся тяжелых изменений бронхов и ткани лёгких, нарушений в системе местной защиты, микробной колонизации слизистой бронхов, что значительно ухудшает прогноз.
Пневмония и ХОБЛ представляют собой две огромные проблемы, которые наносят урон здоровью и забирают жизни пациентов. Результаты масштабного эпидемиологического исследования показывают, что более 15% населения России больны ХОБЛ. Важно понимать, что развитие заболевания тесно связано с курением, что значительно ускоряет темпы снижения функции внешнего дыхания (ФВД), причём на ранних стадиях заболевания происходит более быстрое падение ФВД, а на поздних – медленное, поскольку резерв у пациента уже исчерпан, - заключил он.
Вместе с тем, сегодня взгляды на прогноз ХОБЛ существенно изменились. Если ещё несколько лет назад была очевидна неотвратимость прогрессирования заболевания и ухудшения прогноза, несмотря на все манипуляции и качественную терапию, то по современным представлениям, ХОБЛ рассматривается как болезнь, которую можно предотвратить и лечить. Причём раннее назначение терапии и профилактические мероприятия (отказ от курения) наиболее эффективны для замедления прогрессирования ХОБЛ.