Службе скорой медицинской помощи уже давно необходимо реформирование
Почему? Чтобы ответить на эти вопросы давайте рассмотрим работу скорой с позиции потребителя услуги - пациента и с позиции медиков скорой помощи.
Смотрим с позиции пациента. Есть масса недостатков в работе скорой медицинской помощи в РФ, самый главный недостаток - это то, что скорая едет долго, квалификация и этика с деонтологией оставляют желать лучшего (по мнению пациентов врачи должны всегда быть вежливыми и улыбаться и это верно).
Смотрим с позиции медиков скорой. Пациенты вызывают скорую помощь в большинстве случаев необоснованно, что приводит к задержке вызовов к тем пациентам, которые действительно нуждаются в экстренной медицинской помощи. В связи с большим количеством вызовов возникает перегрузка в работе людей, автомобилей, качество медицинской помощи снижается.
Это было краткое вступление. Ну, а теперь подробнее обо всём...
Театр начинается с вешалки, а служба скорой помощи начинается с телефона, а точнее со службы приёма вызова (диспетчерской). Сюда поступают десятки и сотни вызовов одновременно и постоянно.
Первым делом, фельдшер (медсестра) по приёму вызовов ответит Вам:
"Вы позвонили в службу Скорой помощи, диспетчер 98-я, слушаю, что случилось?"
Эта первая фраза может немного отличаться в зависимости от региона и личности сотрудника, но смысл примерно одинаков. Далее, Вам зададут ряд вопросов, таких как адрес, телефон, фамилия, ориентиры и что случилось. Необходимо правильно отвечать, потому что это будет влиять на то, как скоро к Вам приедет помощь. Но в самом деле, что если Вы не укажете номер корпуса или квартиры? Вы будете ждать скорую заметно дольше. Как правильно вызывать скорую помощь, чтобы она приехала максимально быстро в этой ссылке на статью, не буду повторяться.
На этом то этапе и "зарыта собака". Ведь не всем вызывающим нужна скорая помощь, но звонящий об этом не знает. Да, в зависимости от региона, диспетчер СМП передаёт вызов на неотложную помощь. Что такое неотложная помощь? Да по-сути это таже скорая, также нужно содержать автомобиль, гнать его на вызов за много километров и т.д. Никто не говорит, что эта служба не нужна, однако, во многих странах её нет или она объединена со скорой помощью вместе. Как, например, в Казахстане служба называется Скорая Медицинская Неотложная помощь.
Также, иногда, вызов могут передать в поликлинику к пациентам страдающими хронической патологией и не нуждающимися в оказании экстренной помощи с целью оказания им помощи врачами амбулаторного звена. Пока скорая помощь ездит и раздаёт таблетки нашим бабушкам, может произойти вот такая ситуация, как произошла в "Зимней Вишни", скорых не хватало. Подробнее в этом ролике.
Однако, эти меры малоэффективны и по прежнему вызовов с обострением хронической патологии меньше не становится. Население использует скорую помощь в качестве консультаций, снятия ЭКГ и т.д.
Скорая помощь в глазах населения была и остаётся безотказным, быстрым, бесплатным способом получить удобную медицинскую услугу с последующей госпитализацией.
Скорая помощь, напомню, не имеет возможности точно диагностировать ввиду отсутствия в комплектации автомобиля СМП Компьютерного томографа, МТР, УЗИ и Рентген аппарата, лаборатории, штат квалифицированных узких врачей специалистов и другого современного оборудования, необходимого для постановки точного диагноза. Но многие пациенты этого не понимают.
СМП ставит только предварительный диагноз. Транспортирует в какое-либо Лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) в соответствие с местными приказами и предварительным диагнозом. В самом деле, на повезёшь же с переломом ноги к гинекологу, хотя сопутствующий диагноз, это отдельная история.
Кстати, точные данные о проценте госпитализации привести невозможно, так как встречаются нестандартные варианты, как госпитализация «по блату», «по звонку», «по жалобе», «за деньги» .
Итак, продолжим. Вызову при поступлении (если его всё таки не передали на неотложку или в поликлинику для обслуживания врачом на дому) присваивается категория срочности. С поводами ШОК, КОМА, ОЛЖН, Пожар, Теракт, Без сознания, умирает, отравления, посинел, кровотечения, задыхается и тд - присваивается 1 или 2 категория срочности. Именно к этой категории вызовов приковано внимание нашего руководства, именно эти категории должны обслуживаться в течении 20-ти минут.
Ссылка на поясняющий видеоролик.
Соответственно, остальные категории вызовов, это 3 и 4, обслуживаются и более 20-ти минут. В эту группу вызовов входят вызовы с поводом: болит голова, зуб, ухо, кружится голова, болит живот, температура у взрослого, мелкие травмы, например, порезал палец. Т.е. такие поводы, что не угрожают жизни. Люди, которые вызывают СМП с такими жалобами, могут прождать часами.
Диспетчеру СМП необходимо законодательно разрешить, путём внесения в приказ о работе скорой медицинской помощи или создания кодекса скорой помощи:
1. отказывать в приёме вызовов с поводами, не угрожающими жизни.
например, мелкие травмы, ссадины, ожоги, ведь можно просто сообщить адрес травпункта и попросить туда проехать самостоятельно на такси или личном автомобиле.
Конечно, кто-то скажет, что необходимо помочь, отвезти, как это не принять вызов? Просто в это время, скорая задержится на вызов к действительно тяжёлому по состоянию пациенту, например с отёком лёгкого, для которого эти 3-5 минут имеют значение. Отозвать бригаду с вызова можно и перенаправить на более срочный и сложный вызов, но когда бригада уже уехала далеко и с пациентом в машине, повезла его в травпункт, что тогда? Высадить его у столба?
2. старшему в выездной бригаде СМП также необходимо отказывать в госпитализации и доставке в травпункт с поводами, не угрожающими жизни.
3. диспетчеру необходимо законодательно разрешить отвечать вызывающему:
- ваш вызов не принят, вам не требуется СМП
- ваш вызов принят, но он не срочный, ожидайте
- ваш вызов передан в поликлинику
- ваш вызов передан в полицию
- ваш вызов принят, ожидайте, перевожу на дежурного врача
- если можете, обратитесь в приёмное отделение больницы самостоятельно
примерно такой шаблон фраз...
4. официально разрешить рекомендовать самостоятельно (на такси, на личном автомобиле, с помощью знакомых или родственников) проехать в дежурную больницу. Это называется - самообращение.
Предположим, пациент с поводом болит живот 2-й день вызвал скорую помощь в село за 30-40 км. Бригада СМП выехала, и будет на этом вызове через 30-40 минут в лучшем случае, если хорошая дорога. Спрашивается, для чего ждать скорую всё это время, когда можно хотя бы выехать на встречу самостоятельно или и вовсе обратиться в больницу самостоятельно. Что намного ускорит получение квалифицированное помощи в условиях приёмного отделения или стационара.
Напомню, что в западных странах, вызов скорой помощи происходит поэтапно, вызывающего переводят на дежурного врача. Который подробно выясняет состояние, рекомендует что-то сделать. И не всегда звонок в службу спасения, заканчивается вызовом скорой, очень часто дежурный врач может перевести и на дежурного педиатра, терапевта, хирурга. Проводится консультация, назначается лечение, контролируется. Активно звонят пациенту, интересуются динамикой течения заболевания и т.д.
Рекомендую посмотреть ролик в youtube про вызов скорой помощи в США, нажмите на ссылку.
И про работу службы 911 в США.
А также помощь детям в США.
Например, возможен такой диалог. Ведь во многих случаях, люди звонят за консультацией, а им отвечают: "подождите, сейчас подъедет бригада СМП". Во многих случаях жалобы и причины несущественны, и достаточно порекомендовать какое-либо лечение.
Например:
-можно скорую, у меня болит голова?
-перевожу вас на дежурного врача
-Врач: что у вас случилось?
-у меня сильно болит голова
-впервые?
-нет
-когда болела в предыдущий раз?
-месяц назад
-при каких обстоятельствах?
-при повышении АД
-вы измеряли АД? характер боли такой же?
-болит также, АД 160/100
-АД повышается как часто?
-1-2 раза в месяц, при стрессе
-Чем снижаете?
-таблеткой капотена
-дома есть сейчас капотен?
-да
-Аллергии и других заболеваний нет? Тогда примите 1 таблетку 25 мг и таблетку анальгина, перезвоните через час.
-спасибо...
Вот так проходит беседа врача скорой помощи и пациента, только это запрещено делать по телефону в нашей стране, а гнать машину за 20-30 км для такой же беседы можно.
Диалог может повернуться и так, пример:
-голова раньше болела?
-нет, никогда так сильно
-как провели сегодня день? Травм, физнагрузок не было?
-а, да, вспомнила, сегодня у меня была тренеровка и во время работы на тренажёре внезапно заболела голова и меня вырвало, кое-как добралась до дома...
-вам необходимо обратиться к неврологу, у вас есть возможность добраться до круглосуточной больницы, улица ............., дом......??? Если такой возможности нет, ваш вызов принят, ожидайте, к вам приедет бригада СМП, подготовьте документы (паспорт, полис, снилс, медицинские выписки, карточка)
-спасибо, меня отвезёт муж, эта больница совсем рядом от нас
Никакой сложности побеседовать с пациентом на другом конце провода нет, если у врача достаточный уровень компетенции, опыт работы в выездной бригаде 5-10 лет и достаточный уровень абстрактного мышления, чтобы представить ситуацию в голове на основе диалога. Конечно, не все медики смогут работать в таком Call-центре.
Такой диалог конечно недопустим при поводе вызова, например, ДТП. С поводом ДТП госпитализация, а точнее доставка в ЛПУ должна составлять 100%. Это объясняется тем, что с поводом ДТП нужна гипердиагностика.
Ведь на этапе Скорой Медицинской Помощи сложно судить о повреждениях, так, например, напряжённый живот, заставляет подозревать внутреннее кровотечение в брюшной полости. Но на практике – это может быть просто ушиб органов брюшной полости или передней стенки живота. Если у пациента снижение артериального давления – это повод думать о кровопотере, но несколько раз на практике убеждался в том, что давление может снизиться безо всякой кровопотери или гиповолемии.
Так у одного пациента снизилось АД без признаков кровопотери после ДТП и травматизации как оказалось просто по типу сосудистой вегетативной реакции на страх. Также бессимптомно могу протекать гематомы головного мозга, подкапсульные разрывы селезёнки, печени. Также точно не скажешь локализацию и характер переломов. По этим причинам часто госпитализирую с ДТП пострадавшего или политравмой другого происхождения просто в универсальном иммобилизационном средстве – вакуумном матрасе. Обезболивание проводится адекватно, с применение наркотических лекарственных средств (НЛС).
Взгляд врача изнутри
Многие наши коллеги, в связи с большим количеством вызовов, проводят много времени на вызовах и занимаются необоснованной госпитализацией. Решить эту проблему можно разными способами: учитывать количество выполненных вызовов за месяц сотрудником, учитывать время, проведённое на вызове, учитывать процент госпитализации и учитывать эти показатели при начислении стимулирующих выплат.
Максимальное время нахождения бригады в приёмном отделении при госпитализации не более 20 минут. Но лично я никогда не выдерживал столько времени бездействовать. На мой взгляд прятаться в приёмном отделении от вызовов это неправильно. Однако, задержки всё-таки случаются, ниже приведу примеры: тяжёлое состояние пациента, требующее скорейшего поднятия в операционную или отделение интенсивной терапии, тяжёлые политравмы, требующие минимизировать перекладывание пациента на другую каталку для уменьшения последствий травмы (смещение костных отломков и т.д.)
Далее я хотел бы показать состояние службы скорой помощи, её состояние на сегодня, цели, проблемы и пути решения. Считаю, что мой стаж работы и занимаемые разные должности, к тому же в разных районах Краснодарского Края и в Республике Казахстан позволяют это сделать.
Вначале остановимся на проблемах:
Первое, на что хотелось бы обратить внимание, что, к сожалению, финансирование Скорой Помощи происходит по численности населения, но привязано к плану и количеству выполненных вызовов. Конечно, всю теорию финансирования я здесь показывать не стану, нет такой цели. На практике же это приводит к тому, что необходимо выполнить план. А лучше перевыполнить на всякий случай, чтобы не урезали финансирование.
Между ЛПУ развёрнута борьба за пациента, сложилась схема «больше больных – больше денег». В случае СМП «больше вызовов – больше денег».
Второе, это общедоступность телефонной связи и отсутствие юридической защиты фельдшера по приёму вызовов. Любой сотрудник СМП скажет, как было в советское время: вызовов было немного, но они действительно были обоснованны. Зато сейчас, по приезду на вызов иногда можно услышать следующее: «Я хотел(а) спросить, что лучше принять «от головы» а мне сказали, сейчас приедет скорая, говорите адрес…». Фельдшер по приёму вызовов юридически не защищён от жалоб населения и вынужден принимать любой поступивший вызов. Да и не хватает ни сил, ни времени, ни возможности объяснить человеку, что его вызов не является экстренным и он должен обратиться в ЛПУ самостоятельно.
Конечно, «малюсенькая» часть вызовов передаётся на так называемую неотложку, но зачастую формально.
Третье, это позиция властей по жалобам населения исполнять все прихоти нашего населения, кто дозвонился на горячую линию или написал президенту. Как не было, так и нет ответственности населения за своё здоровье, которое не плохо бы прописать законодательно.
Тогда в сторону отойдёт такая часть жалоб и претензий к Скорой Помощи и вообще к медицине, как поздняя обращаемость или не обращаемость к медикам.
Болит живот неделю, я вызвал скорую, а вы ехали 30 минут, буду жаловаться!
На практике, это выглядит так (реальная жалоба от родственников): у пациента болит голова неделю (не специфический симптом почти при любом заболевании), каждый день вызывает скорую помощь, на вызов приезжают разные фельдшера и врачи, на пятый день заболевания происходит судорожный приступ впервые и пациент доставляется в стационар, где на КТ нарастающая гематома головного мозга. Извечный вопрос: «Кто виноват?»
Виноваты все по не многу, в том числе и сам пациент, который затянул своё заболевание и не обратился к специализированной помощи врача, желательно невролога, в поликлинику или напрямую в стационар. Медики виноваты, что до сих пор полагаются на ЭКГ, тонометр, глюкометр и пульс-оксиметр, зачастую не осознавая, что этим минимальным диагностическим набором невозможно точно поставить диагноз.
Можно сколько угодно закупать дорогостоящего оборудования и оснащённых автомобилей СМП В и С класса, распылять ресурсы, но скорая по прежнему не успеет приехать действительно к тому кому нужна экстренная помощь. В 2018 году по всей России введена классификация вызовов по категориям срочности.
Цель работы скорой медицинской помощи изложена в приказах 33 н от 22.01.2016г. который внёс изменения в предыдущий 388 н от 20.06.2013г. – это оказание скорой медицинской помощи населению в экстренной и неотложной форме. Всё-таки скорая помощь должна соответствовать своему названию, коллеги. И в первую очередь обслуживать вызова в экстренной форме. Настало время перемен!
Не нужно изобретать велосипед, необходимо обратиться за опытом к западным коллегам. Долгое время изучал, как работает скорая помощь (парамедики) за рубежом по отзывам эмигрантов из России.
Во-первых, вызов принимается поэтапно, звонок переводится на дежурного врача с огромным опытом работы, возможно и на другого врача узкого специалиста и принимается решение о приёме вызова.
Кстати. В Росси есть такой замечательный пример, попробуйте вызвать скорую помощь в Москве с поводом психическое заболевание. Ваш звонок переведут на дежурного врача-психиатра, который в беседе с вызывающим определит, нужна ли ему скорая психиатрическая помощь.
Никто не боится спросить, нет ли возможности приехать в больницу самостоятельно. В несложных типичных случаях дистанционно назначается лечение (телемедицина) естественно, никто не бросает пациента, с ним поддерживается обратная связь. Если состояние ухудшается, пациента доставляют в больницу.
Во-вторых, если действительно состояние пациента тяжёлое, трубка не кладётся и пока едет бригада парамедиков (или полиция, если они ближе) даются рекомендации что делать притом или ином случае. Если без сознания, то перевернуть на бок, если температура, то раздеться и приложить холод, если травма, то обездвижить, если кровотечение, остановить прижав тканью.
Я как врач практик вижу часто такие ситуации, где родственники и окружающие бы рады чем-нибудь помочь пострадавшему, но не знают и им не подсказывают фельдшер (медсестра) по приёму вызовов. Хотя в районах «диспетчера старой школы» дают стоящие советы, которые тем самым спасли много жизней.
В-третьих, оставшиеся действительно серьёзные экстренные вызова доставляются 100% в ЛПУ. Где совершенно на другом уровне оказывается помощь. Сейчас в России скорая помощь пытается выполнять функцию «поликлиники на колёсах», но в автомобиль СМП никак не поставишь Рентген и УЗИ аппарат, лабораторию, узких специалистов.
Хочу подытожить. Что же сейчас происходит со службой скорой помощи и что делать? Бездумно, механически принимаются практически любые вызова от населения, юридическая незащищённость фельдшера по приёму вызовов при отказе в приёме вызова, распыление ресурсов – автотранспорта, оборудования, медикаментов, а следовательно денег. Никакой реальной экстренности и адресности помощи нет. Диспетчерская служба «захлёбывается» в бесконечном потоке звонков, а выездной персонал в потоке вызовов.
Служба СМП должна продолжать улучшаться и совершенствоваться. Необходимо продолжать адаптировать СМП к современным реалиям. Необходимо оптимизировать и реформировать службу скорой медицинской помощи. В том числе и на законодательном уровне. Хватит перемалывать финансовые и кадровые ресурсы. Повторюсь, можно сколько угодно закупать автомобилей и оборудования, но не изменив концепцию приёма вызова не создав серьёзного Call-центра с дежурными врачами по консультированию обратившихся за помощью по телефону - службу СМП ничего хорошего не ожидает.
Задержки в обслуживании вызовов будут расти, количество вызовов расти, расходы расти, квалификация кадров и ресурс оборудования снижаться. Не перестаю верить в светлое будущее нашей страны и медицины, только необходимо обратиться к опыту развитых стран и адаптировать к Российским реалиям. И конечно же использовать рекомендации нас, простых врачей скорой помощи. Вот тогда работать в СМП будут настоящие профессионалы и «не будет текучки».
Необходима реорганизация диспетчерской службы: внести изменения в действующий приказ работы СМП после апробации в каком-либо регионе отвязать финансирование от «плана» ввести этапность приёма вызова и консультация врача изменить алгоритм приёма вызова ввести новую должность – врач по приёму вызовов (стаж выезда не менее 10 лет) и укомплектовать кадрами диспетчерскую в законе закрепить шаблон фраз (например, Ваш вызов несрочный, Ваш вызов не принят, Вы можете самостоятельно круглосуточно обратиться напрямую в стационар и т.д.)
Спасибо за внимание, ссылка на канал и другие статьи тут, подписывайтесь и не пропускайте новые статьи.