Этот доклад был предназначен для подготовки и информирования как врачей, так и лиц, принимающих решения, о выделении дополнительных коек, устройств, персонала, времени и ресурсов при планировании действий в чрезвычайных ситуациях в отделениях интенсивной терапии и подгруппах отделений интенсивной терапии.
Давид Манка, доктор философии, профессор по проектированию технологических систем в Политехническом университете Милана, Италия, сделал доклад, основанный на динамическом анализе числа пациентов с Covid-19 как в Италии, так и в Ломбардии. Доклад опубликован в Интернете 19 марта для Европейского общества анестезиологов.
Профессор Манка сообщает, что количество пациентов в реанимации с COVID-19 начинается с экспоненциальной тенденции, с цифрами удвоения в течение 2-4-дневных интервалов, причем этот взрыв наблюдается в течение длительного периода, приблизительно до 16-18 дней. После этого есть от 3 до 4 дней, когда продолжается максимальная скорость увеличения, известная как точка перегиба.
Этот динамический анализ назначает День-1 на 22 февраля-2020 (день, когда поступил первый пациент в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с Covid-19 в Италии). Данные в докладе идут вплоть до 26 дня пандемии, среды 18 марта.
Профессор Манка говорит, что точка перегиба была достигнута на 19 день в Ломбардии, и 22 день в Италии.
Пациенты, пережившие инфекцию, проводят в среднем 15 дней в реанимации (с COVID-19), и не менее 10 дней в каждом случае.
Многие из этих пациентов имеют тяжелые симптомы, с признаками дыхательной недостаточности, и в конечном итоге попадают в ОИТ, требующие интубации и вентиляции.
Количество пациентов с COVID-19 удваивается каждые 2-3 дня
Манка подсчитал на основе итальянских данных, что число пациентов, находящихся на интенсивной терапии с применением COVID-19, первоначально удваивается каждые 2-3 дня.
Этот показатель незначительно замедляется каждый день до тех пор, пока через 3–4 недели время удвоения не составит около 4–5 дней. Примерно на 18-й день скорость увеличения сохраняется в течение 3-4 дней без дальнейшего увеличения, известного как «точка перегиба», после которой скорость увеличения случаев ОИТ начинает падать.
Он обнаружил, что точка перегиба была достигнута в Ломбардии через 19 дней после начала вспышки в регионе. Для остальной части Италии эта точка не будет достигнута до начала следующего месяца. Разница между Ломбардией и Италией была только из-за ограничительных мер в отношении передвижения и контактов между людьми, принятых сначала в Ломбардии, а затем по всей Италии. Следствием этого является то, что «каждый день имеет значение», подчеркнул он.
«После точки перегиба темпы роста постепенно замедляются - хотя общее число все еще неуклонно растет - до тех пор, пока оно не сгладится без дальнейшего увеличения числа людей, обращающихся в реанимацию».
«Лучшая оценка того, когда это произойдет в Италии [на основе] этих данных, находится между 38 и 40 днями [после того, как первый пациент поступил в ОИТ], то есть в первые дни апреля»
Вместе с тем, Манка подчеркнул, что его исследования следует интерпретировать с некоторой осторожностью.
Уменьшение пика заболеваемости: принятие менталитета военного времени
«Этот прогноз является экстраполяцией данных ... и будет зависеть от того, насколько эффективными будут карантинные меры Италии в следующие 2 недели», - сказал он.
По этому вопросу он отметил: «Различные отчеты показывают, что многие люди в Италии не соблюдают правила карантина и социального дистанцирования».
«Если другие страны хотят иметь достаточное количество коек в отделениях интенсивной терапии для лечения всех пациентов с COVID-19, которые собираются прибыть в их больницы, они должны уменьшить пик случаев цунами», - добавил он.
Выступая в Medscape Medical News, он сказал, что такие страны, как Соединенные Штаты и Великобритания - отстают от Италии на 12-15 дней в плане роста числа случаев - должны принять во внимание итальянский опыт и «подготовиться».
Подчеркнув, что он надеется, что количество дел в Великобритании будет меньше, это, тем не менее, означает, что «у вас есть 10, 12, 15 дней, чтобы принять меры».
Он предупредил, что британские клиницисты могут быть недостаточно адаптированы в своем подходе. При наличии пандемии COVID-19 «вы не можете применять передовой опыт, который вы используете, например, в отношении интубации, потому что интубация должна происходить намного быстрее».
«Это не будет оптимальным, это не будет лучшей интубацией, но если вы примените стандартный подход ... люди умрут».
Это не конец, когда пациент покидает отделение интенсивной терапии
Период, охватываемый отчетом Манки, начинается 1-го дня, 22 февраля, первого дня, когда пациент, инфицированный COVID-19, был госпитализирован в СИС в Италии, и продолжается до 26-го дня, то есть 18 марта.
Этому первому пациенту в отделении интенсивной терапии, который все еще жив, было 38 лет, когда он был госпитализирован. У него не было сопутствующих заболеваний, он был в хорошей физической форме, регулярно играл в футбол.
В настоящее время он выписан из отделения интенсивной терапии, но давление на систему здравоохранения на этом не заканчивается, так как он сейчас находится в палате под отделением интенсивной терапии.
«Он смог начать говорить несколько дней назад», - сказал Манка, и он смог увидеть свою жену, которая ждет ребенка, впервые с момента его поступления, хотя и через стекло, поскольку он все еще инфицирован.
«Когда они выходят из отделения интенсивной терапии, это означает, что они больше не интубированы и, тем не менее, начинают дышать кислородом или обогащенным воздухом, поскольку они не способны дышать без поддержки, как обычные люди».
«Дело не в том, что они могут выйти и снова начать жить. Это [все еще] очень тяжело», - пояснил он.
Хуже, чем полевой госпиталь
В ответ на кризис, в больницах интенсивной терапии в больницах Италии значительно выросло количество коек.
В Ломбардии, которая находится в эпицентре этой болезни, раньше было 500 коек в ОИТ и 140 в частных больницах, и эта цифра возросла до более чем 900 с момента начала эпидемии.
Другие регионы Италии, которые по оценкам воздействия коронавируса отстают на 10–12 дней, следуют этому примеру, спеша увеличить свою емкость ОИТ, например, путем преобразования стандартных отделений в отделения интенсивной терапии.
Хотя преобразование отделений в отделения интенсивной терапии может быть завершено за несколько дней или в некоторых случаях за несколько часов, Манка обнаружил, что одной из основных проблем является надлежащее распределение людских ресурсов и навыков, необходимых для управления критически больными пациентами и оборудованием.
Также «очень важно» осознать, что вследствие этих быстрых изменений «качество коек ICU ухудшается день ото дня», - сказал он. «Качество не такое, как в ... специальном отделении для пациентов ОРИТ», и может быть «хуже, чем в полевом госпитале».
Хотя последние данные свидетельствуют о том, что ситуация стабилизировалась, это частично объясняется тем, что пациенты отделения интенсивной терапии вывозятся из региона, отметил он.
CPAP может помочь избежать госпитализации
Одним из важных наблюдений, сделанных в результате анализа, является то, что устройства CPAP могут помочь сдерживать дыхательную недостаточность, помогая медицинскому персоналу избегать госпитализации в ОИТ, когда интубация невозможна или недоступна.
Устройства CPAP, используемые для лечения таких состояний, как обструктивное апноэ во сне, обычно не используются в отделениях интенсивной терапии, потому что «вы бы [предпочтительно] пошли на интубацию», сказал Манка.
Но интубация "очень тяжелая", и "если вам приходится интубировать этих людей в течение длительного времени, вы увеличиваете их риск бактериальной инфекции", пояснил он.
Более того, «не все врачи и хирурги способны« выполнять интубацию», и поэтому они используют [это] только в качестве крайней меры».
CPAP, который может быть выполнен медсестрами, может помочь уменьшить количество пациентов, нуждающихся в интубации, и тем самым сэкономить коек в отделениях интенсивной терапии для тех, кто действительно в них нуждается.
Однако ограничивающим фактором при использовании CPAP может стать давление кислорода в распределительных линиях.
Нормирование коек ICU Beds: «Теперь они должны выбирать»
Последние итальянские данные также указывают на то, что кровати в отделениях интенсивной терапии нормируются, причем возраст пациентов является наиболее часто используемым критерием отбора пациентов, пояснил Манка.
«Врачи клянутся лечить всех, независимо от их возраста, пола, пола, религии и т.д., - добавил он, - но теперь им приходится выбирать».
21 марта Национальный институт здравоохранения и медицинского обслуживания (NICE) опубликовал краткое руководство COVID-19 по критическому уходу, в котором подчеркивается, что все пациенты должны оцениваться с использованием признанного показателя слабости, прежде чем направляться в реанимацию.
Манка согласился с этим подходом, заявив, что кризис привел к тому, что каждая больница в Италии вынуждена создавать свои собственные правила приема в ОИТ, и теперь выбор, основанный на физическом состоянии, является широко используемым критерием.
Иллюзия устойчивых государственных подходов
Наконец, Манка предупредил, что в регионах Италии, где число случаев госпитализации в ОРИТ в настоящее время низкое, может показаться, что количество пациентов не увеличивается.
Но это может скрыть реальную ситуацию.
«Это, с одной стороны, очень хорошо, но это может означать, что, например, два человека погибли и два человека выжили. Число пациентов ОРИТ одинаковое», - сказал он.
«Но это не то же самое, потому что пандемия замедлилась», а скорее потому, что «существует устойчивое состояние» между числом людей, поступивших в ОРИТ, и теми, кто умирает, и всегда есть вероятность того, что эти числа быстро возрастут.
Данные для отчета Манки были получены из данных, предоставляемых Министерством здравоохранения Италии каждый вечер, и его выводы основаны на многочисленных интервью с главами отделений интенсивной терапии и отделениями реанимации в Италии.
Сам отчет был рассмотрен руководителями анестезиологии и реаниматологии в неврологическом институте Карло Беста в Милане и больнице Лоди, Ломбардия, и проанализирован врачом интенсивной терапии в больнице Сан-Паулу в Милане.
Выводы
Заболеваемость коронавирусом увеличивается постоянно. Медицинский выбор для интубации пациентов мог измениться в течение исследуемого периода, в зависимости от организации больницы, от наличия ресурсов и рекомендаций, что привело бы к недооценке истинной необходимости ОРИТ .
Некоторые важные данные для лучшего понимания явления, а также для планирования и готовности к чрезвычайным ситуациям:
- Первоначально заболеваемость удваивается менее чем за 3 дня, затем время удвоения увеличивается, но улучшение происходит довольно медленно (то есть каждый день время удвоения увеличивается на несколько часов). Через три-четыре недели время удвоения составляет 4-5 дней.
- Это не мирные дни, это военные времена. Это означает, что передовой опыт и стандартные предположения и гипотезы должны быть смягчены, изменены или мудро адаптированы. Все должно быть сделано быстро, чтобы найти новые решения.
- Устройства CPAP могут задерживать дыхательную недостаточность, помогая медицинскому персоналу избегать госпитализации, если интубация невозможна или недоступна.
- Палаты, используемые для других целей, могут быть модифицированы и подготовлены для целей ICU. Это может быть сделано в считанные дни или даже доли дня. Это требует большой координации между людьми с логистическими возможностями. Больницы были полностью отменены для размещения новых коек в отделениях интенсивной терапии. Наиболее сложной проблемой является правильное распределение человеческих ресурсов и компетенций для управления оборудованием отделения интенсивной терапии и тяжелобольными пациентами.
- Одной из критических точек может стать давление кислорода в распределительных линиях, поскольку каждый CPAP может использовать 40 л/мин из-за большого количества пациентов, использующих дыхательные аппараты.
- Если защитные маски заканчиваются, их можно повторно использовать после надлежащей стерилизации (лучше, чем ничего, но не рекомендуется, если этого можно избежать).
- Частные пожертвования могут очень помочь в создании коек ICU в течение нескольких дней, минуя бюрократию и медленные решения государственных органов.
- Пациенты ОИТ (Covid-19 или не Covid-19) могут быть перемещены в другие больницы региона, либо за пределы региона, чтобы освободить кровати для других пациентов ОРИТ Covid-19.
- Существует преобладание пациентов ОИТ мужского пола. Сопутствующие заболевания играют значительную роль, но не всегда. В одной больнице наблюдался высокий процент пациентов с избыточным весом и ожирением.
- Может возникнуть нехватка медиков и медсестер, так как некоторые из них могут заразиться. Есть возможность вспомнить о вышедших на пенсию врачах и медсестрах, а также нанять выпускников, которые еще не получили лицензии.
