Краткое описание инцидента :
22 ноября 2016 г. в установке алкилирования серной кислоты на нефтеперерабатывающем заводе ExxonMobil в Батон-Руж, штат Луизиана, произошел выброс изобутана, в результате которого четыре человека получили серьезные ранения.
Инцидент произошел во время технического обслуживания на линии, в результате которого произошло воспламенение изобутана.
Не вдаваясь углубленно в технические аспекты, произошло следующее : техники должны были отсоединить редуктор от конического вентиля , который был закреплен через крепежную плашку к крышке вентиля ,где несмотря на существующий правильный метод разбора ,техники выбрали метод разбора приведший к трагедии .
Ниже приведен правильный метод разбора / отсоединения редуктора:
А вот иллюстрация небезопасного отсоединения редуктора :
После инцидента было проведено расследование , где основными факторами трагедии обозначили человеческий фактор и неудачное строение вентиля ,а также множество сопутствующих причин.
На мой взгляд это происшествие произошло по причине не только отсутствия компетенции у техников , системы контроля и полное непонимания технической составляющей процесса и механического ремонта на данном производстве .
Если вас заинтересовала данная тема ,ниже я оставил ссылку на профессиональное, анимационное видео по данному инциденту, и хотя оно на Английском языке ,все легко понять .