История болезни
83-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с острой одышкой и историей прогрессирующей одышки в течение предыдущих 2 месяцев. Компьютерная томография (КТ) грудной клетки показала большой правосторонний плевральный выпот, множественные двусторонние легочные узелки и верхнее поражение левой почки. Пациент получил торацентез с удалением 1,5 л плевральной жидкости и биопсией правостороннего плеврального узелка под контролем КТ. Патология подтвердила диагноз ЯКР, и был назначен пазопаниб. Через 2 месяца терапии у пациента развились повышенные трансаминазы, указывающие на индуцированную пазопанибом гепатотоксичность. Его системная терапия была впоследствии переключена на nivolumab.
Примерно через 4 месяца после постановки диагноза у пациента развилось 4 метастаза в мозге, которые были подвергнуты стереотаксической радиохирургии. После 1 года приема nivolumab пациент был повторно обследован, и у него было выявлено разрешение внутричерепного заболевания, стабильные легочные узелки, реакция первичной массы левой почки и отсутствие рентгенологических признаков новых участков заболевания. Учитывая, что наибольшее бремя болезней было в левой почке, обсуждалась циторедуктивная нефрэктомия, но пациент отказался от операции. После 29 циклов приема ниволумаба его заболевание оставалось стабильным, и он согласился на местное лечение первичной почечной недостаточности с использованием SBRT.
Стереотаксическая радиотерапия организма
Пациент получил 4-мерное компьютерное моделирование, лежа на спине в иммобилизационном устройстве тела с левой рукой вверх. Катушки МРТ были размещены под иммобилизационным устройством, и пациент получал имитацию МР с системой МРТ под управлением МРТ (ViewRay MRIdian System, Oakwood Village, OH). Изображения CT и MR были переданы в систему планирования RT, где изображения были зарегистрированы и выполнено контурное изображение. Первичным набором данных контурирования были данные МРТ, полученные с использованием последовательности эхо-сигналов с быстрым градиентом (TrueFISP), как установлено производителем системы RT с MRI-наведением. Лечащий радиационный онколог определил общий объем опухоли (GTV), определяемый как масса левой почки, видимая на наборе МРТ. Планирование объема опухоли (PTV) создавалось с использованием поля 5.
Все процедуры выполнялись на МРТ-аппарате с МРТ с использованием магнита 0,35Т, доставки Co-60 и МРТ в реальном времени. Во время ежедневной подготовки к лечению была получена объемная МРТ для визуализации левой почки и OAR. RT был доставлен с использованием метода стробирования окончания срока действия. Целью лечения был GTV с расширением 5 мм, действующим в качестве границы затвора (такой же, как PTV). Типичные поля для ворот от 3 до 5 мм. Лечащий врач выбрал больший запас стробирования, чтобы можно было минимизировать время выключения луча. Это было важным соображением для пожилого пациента, которому было трудно поддерживать положение подлокотника в течение продолжительного периода лечения. Среднее время доставки для каждой фракции составляло 14,8 минуты, а среднее время нахождения на столе для пациента составляло 33 минуты. Средний рабочий цикл составил 75%.
Во время лечения пациент испытывал небольшую усталость, но не сообщал о какой-либо тошноте, рвоте, диарее или раздражении кожи. Он поступил на обследование через 5 недель после завершения терапии и продолжал сообщать об усталости без каких-либо новых симптомов. КТ грудной клетки, брюшной полости и таза была выполнена через 6 недель, демонстрируя стабильный размер первичной почечной массы и стабильное метастатическое заболевание. Через 8 недель после РТ пациент решил прекратить прием ниволумаба из-за продолжительной усталости от терапии и приступил к тщательному наблюдению. Визуализация повторялась через 6 месяцев после РТ и показала стабильное заболевание на первичном уровне и метастатические участки. Кроме того, пациент получил повторную оценку его функции почек после SBRT. Через 6 месяцев после лечения почечная функция пациента оставалась стабильной с креатинином 1,20 мг / дл и предполагаемой скоростью клубочковой фильтрации 54 мл / мин / 1,73 м 2 .
Обсуждение
Циторедуктивная нефрэктомия в определенных подгруппах пациентов с метастатическим ПКР может улучшить общую выживаемость. Фланиган и др. Провели рандомизированное исследование, демонстрирующее, что операция, сопровождаемая терапией интерфероном, улучшает выживаемость по сравнению с одной только терапией интерфероном. Продемонстрировали благоприятное время для прогрессирования и выживаемости в комбинированной операции и группе интерферона в своем исследовании. Однако оба исследования были выполнены до появления современных методов таргетированной системной терапии. Хотя не существует опубликованных рандомизированных данных в поддержку циторедуктивной хирургии у пациентов, получающих целевую терапию, крупные современные ретроспективные исследования продемонстрировали результаты выживания, благоприятствующие операции в этой ситуации.