На дворе январские праздники. Вся Россия спит до обеда, а по ночным улицам и дворам гуляет беззаботный русский дух. В окнах то медленно, то быстро бегают огни иллюминации. Детский смех на горках, и в каждом третьем прохожем ты видишь «косого» деда мороза. Таксисты ездят чаще чем автобусы, а фейерверки вспышками украшают звёздное небо, да так часто, что звезд и не видно, не утихая. Вой сигнализаций - как общий знак участия автомобилей на громком празднике. В такое время особенно нет желания думать о работе и всей этой больничной суете, пациентах, хотя всегда есть кто заслуживает переживаний врача, а мысли о правильном лечении в твоё отсутсвие не позволяют расслабиться.
Так вот, на календаре второе января, двухдневное похмелье и бесконечно сытый живот, а дежурит у нас кто? Правильно и совершенно естественно - молодые врачи, зелень, так сказать, то есть мы. Юная бригада амбициозных специалистов, хорошо хоть ответственный врач приемного уже в летах и с сединой опыта на висках, хотя это погоды в тот вечер сильно не сыграло. Так вот, мило и беззаботно беседуя со своими коллегами в отделении реанимации (праздники же!), кушая мандаринки «вприкуску» с оливье, ведем мы значит светские беседы, по поводу наблюдаемых больных и новогодних вечеров празднества. Звонок из приемного отделения, и пауза глаз на телефоне, каждого из нас, заставила всех замолчать и напрячь свои телеса. В общем, хирурга срочно к телефону, барабанная дробь...острый живот, будь он не ладен, и в направительном - о.аппендицит под вопросом. Ну думаю, - очередная кишечная колика или холецистит да панкреатит (праздники же!!, жрут все подряд), а если аппендицит, то ещё и лучше, прооперируем и пойдем обратно жевать цитрус. Спускаюсь в приёмник, пациент сидит на каталке в вынужденном положении (наклон вперёд), держась за живот. Прошу встать, тут же садится от боли.
Скажу наперёд, что я «как бэ» раньше с таким опытом в практике не сталкивался, и клиническое мышление немного заклинило на аппендиците(прям конкретно заклинило).
Собираю анамнез. Со слов, утром после завтрака появилась слабость, тошнота, в течении дня эпизоды головокружения и боли внизу и по левой стороне живота. К вечеру резкое ухудшение состояния, боли по всему животу, более менее терпимые в положении сидя, усиливающие в стоячем положении. Говорит вызвал скорую помощь, и вот - он передо мной. Жалобы на сильные боли в животе с иррадиацией в левую лопатку и плечо?! сухость во рту, головокружение, потливость.
Нормостеник, 24 года, кожные покровы и видимые слизистые бледные! влажные, с холодной испариной. Язык чистый, сухой. Дыхание жесткое, хрипов нет, ЧДД 20. Пульс 116. АД 80/60(странно - подумал я, аппендицит же ищем, ну да ладно, от переутомления и такое бывает, праздники же!!!). Температура тела в норме. Живот мягкий, некоторая болезненность передней брюшной стенки, её ограниченность в дыхании, слабо выраженные симптомы раздражения брюшины, при глубокой пальпации РЕЗКАЯ болезненность по всей брюшной стенки, при перкуссии отмечается притупление звука в отлогих местах, при аускультации снижение кишечных шумов. Стул в норме!! При пальцевом исследовании - умеренное выбухание и болезненность передней стенки прямой кишки, на перчатке кал обычного цвета (уже мысли о перфоративном аппендиците и развивающемся перитоните). Думаю все, дождусь анализов крови и вперёд в операционную. А в анализах крови признаков острого воспаления нет! Смотрю на гемоглобин, а он 67г/л!! 67!! И тромбоцитов 82?! А так как праздники, наши ФГСники и УЗИологи сидят дома, да пьют шампань с родней и друзьями, зачем людей по чем зря дёргать. Справлюсь сам думаю, главное теперь найти источник кровотечения, узнать скрытое или внутрибрюшное? боли в лопатке, плече и отдышка породили мысли о гемотораксе, но на обзорной Rg-графии грудной клетки - без патологии. А на перчатке то кал обычного цвета. Значит дело в животе. На обзорном рентгене ОБП - без особенностей, свободного газа, чаш и уровней жидкости нет(рентген лёжа! стоять не может, больно говорит, а я то не опытный). Хм. Немного потупил, выпил остывший чай. Вызвал операционную медсестру с набором для лапароцентеза. Спирт. Скальпель. Троакар. Прокол брюшной стенки. Дренаж. И Voi la! Тёмная кровь со сгустками побежала в лоток. Удаляю дренаж, шов на кожу. Назначаю инфузионную кровезаменительную, иммуностимулирующую и гемостатическую терапию. Сам звоню дежурному на дому старшему хирургу, описываю ситуацию, мол так и так, зову на лапаротомию с решением вопроса об объеме операции на хирургическом столе(мало ли откуда и какого характера кровотечение, да и не ходят на такие операции по одиночке), а время около 23:00, второе января! За окном сильный снег падает крупными хлопьями на припаркованные рядом машины, на плечи праздно гуляющей толпы, веселые крики, взрывы петард, небо озаряют фейерверки, под окнами домов распеваются песни, распиваются виски. Где то лают собаки и звучат сирены, то ли скорой, то ли полиции. Семейные люди едят запечённую куру с салатами в семейном кругу; дарят друг другу подарки молодые пары; гуляют на городских елках студенты, дети; одинокие женщины встречают новогодние праздники с ящиком вина и новогодними фильмами советского образца.
В это время мы с коллегой вымываем 2й литр лизированной крови из живота нашего бедняги. Аппарат Гейзер нам в помощь. Далее при ревизии находим очаг кровотечения - на переднем конце селезёнки раневой дефект 15м х 10мм, с тонюсенькой струйкой крови - виднеется полость венозного сосуда. А у больного то ВИЧ инфекция, забыл сказать, и взять это себе во внимание, отсюда и выраженная тромбоцитопения, чем рану латать организму? В итоге спленэктомия, санация, дренирование брюшной полости и лапаротомная рана ушита. Асептическая повязка. Благодарим всех присутствующих за операцию. Пациент в реанимации на мониторе и инфузии крови.
Вот такое патологическое паренхиматозное кровотечение, без тупой и ещё какой травмы брюшной полости. Спленомегалия при ВИЧ-инфекции обыденность, именно она является причиной не травматического разрыва селезёнки. Хотя, возможно, травма была несколькими днями ранее, подкапсульный разрыв, например. В конце концов капсула потеряла свою прочность, нарушилась целостность и началось тёмное дело, а тромбоцитов не хватило её залатать. Учитывая, что старых она же и помогала устранять из организма. Так что в наше время можно без УЗИ и КТ выявить этот недуг, если захотеть. И я навсегда запомнил, что лапароцентез - это «золотой стандарт» при подозрении на внутрибрюшное кровотечение, особенно при тупых травмах живота. И синдром ваньки-встаньки я тоже запомнил навсегда. А боли с иррадиацией в лопатку и плечо появляются при раздражении диафрагмальной брюшины.
Пошёл есть мандаринки.
Пациент жив!
Подписывайтесь
Ставьте лайки
Оставляйте комментарии
#внутрибрюшноекровотечение
#паренхиматозноекровотечение
#лапароцентез #наконкурс #спленомегалия