Сколько денег государство, на самом деле, готово потратить на одного пациента? Почему все время получается так, что пациенту чего-то не хватает? Можно ли исчерпать свой полис ОМС? И что тогда делать? Рассказываем в шести абзацах вместе со специалистами Медицинской инвестиционной группы Марией Макаренко и Никитой Жуковым.
1. Круговорот денег в российской медицине организован следующим образом:
• Все страховые взносы на обязательное медицинское страхование, которые платят работодатели, перечисляются в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования — ФФОМС.
• ФФОМС распределяет деньги по территориальным (региональным) фондам обязательного медицинского страхования — ТФОМС.
• ТФОМС распределяет деньги между страховыми компаниями.
• Страховые компании оплачивают услуги медицинских организаций.
• Часть помощи финансируется непосредственно из бюджета: например, помощь людям с психиатрическими заболеваниями, лечение СПИД/ВИЧ по принципу сметного финансирования: медицинские учреждения подают заявку и получают деньги.
2. Как определяется, кто, сколько и за что платит?
Есть документ, называется «Территориальная программа государственных гарантий», в котором прописывается, что и из каких средств оплачивается. Помимо всего прочего, там указана средняя сумма средств, которые государство готово потратить на лечение в амбулаторных условиях, в стационарных условиях, на вызов скорой помощи и так далее. Невероятно, но факт: лимит, выше которого государство не будет платить за одного застрахованного в день, в месяц или в год, не обозначен!
3. Получается, раз лимита нет, то сколько человек будет болеть, столько государство и обязано потратить на его лечение?
Население России — 146 млн человек. Все деньги, которые есть в ФФОМС, по разным видам помощи делят на эту цифру. Получается некая средняя сумма. Предполагают, что гражданин получит услуги на эти деньги. Но один человек сходит в поликлинику 15 раз, а другой ни разу. Как быть? Сейчас на каждого гражданина выделяют определенную сумму на амбулаторную помощь, определенную сумму на вызов скорой помощи, определенную сумму на нахождение в стационаре. Все это установлено как некая усредненная величина. Но при этом формально никто не ограничивает пациента количеством обращений. «Выходить» полис нельзя — потолка нет.
4. Так сколько государство готово на меня потратить?
Зависит от того, где вы живете. Способы финансирования и тарифы очень сильно отличаются от региона к региону. Есть основополагающие вещи, которые установлены для всей страны, а дальше все зависит от того, какие особенности характерны для каждого из регионов. Сумма, которую медицинское учреждение получит от ТФОМСа, зависит не от того, сколько на самом деле стоит та или иная медицинская опция, а от того, сколько регион готов на это потратить. Есть более богатые регионы, есть менее богатые. В Челябинске на амбулаторную помощь закладывается 195 рублей в месяц, в Белгороде – 240, в Москве – 560. Каждый регион сам выбирает приемлемый для себя размер и соответствующий его структуре медицинских учреждений способ финансирования. К тому же, в расходах медицинских учреждений до 80% занимает заработная плата: Белгородской области средняя зарплата врача 45 тысяч рублей, а где-нибудь в Салехарде 90 тысяч. Конечно, там и тарифы будут разные. Сейчас почти везде в Российской Федерации действует подушевое финансирование амбулаторной помощи: на каждого человека приходится некий объем средств в месяц. Где человек хочет лечиться, туда эти деньги и идут.
5. Но есть регионы, где эта система не работает. А что тогда работает?
Теоретически подушевое финансирование должно быть введено по всей стане, но при этом сделана оговорка, что существуют дополнительные способы оплаты оказанных медицинских услуг, в том числе по посещениям. И, например, в Петербурге оплата осуществляется по посещениям. То есть, человек два раза пришел к терапевту, два раза к педиатру, и за каждый раз медицинская организация получает за этого пациента деньги по установленному тарифу. В регионах такой способ оплаты тоже есть — он обычно используется при расчетах между медицинскими организациямися. Динамика такая, что все больше и больше видов помощи включается в ОМС. Из-за этого возникает большая проблема — перекос финансирования: федеральные медицинские центры априори получают больше квот на проведение высокотехнологических процедур, нежели региональные. Высокотехнологичные исследования типа КТ и МРТ теперь в тарифе амбулаторной помощи, и здесь существуют искусственные ограничения. КТ и МРТ включены в подушевое финансирование, и квот на них не выделяется, а это очень дорогостоящие процедуры. И тут вступают в действие протоколы: если пациент онкологический, то ему положено по протоколу раз в полгода делать МРТ, и его делают, но если пациенту МРТ делать не обязательно, то существует большой соблазн отказать в процедуре, так как это дорого.
6. Можно ли назвать работу ОМС в рамках ныне существующего российского здравоохранения успешной?
Российское здравоохранение – это огромное запущенное хозяйство. Оно завязло в дремучей системе Семашко 1930-х годов, которая была заточена прежде всего под борьбу с ростом инфекционных заболеваний в голодное военное и послевоенное время. Система все еще не адаптировалась к текущим потребностям, поэтому требует избыточного финансирования. Нужен современный менеджмент, чтобы с этим бороться. Нынешнее министерство много ругают за оптимизацию здравоохранения. Понятно, почему : у тебя была больница, пусть и плохая, а ее закрыли и открыли хорошую, но за 10 километров. Но медицина в других странах так и работает! Если будут решены вопросы с логистикой и маршрутизацией больных, в том числе экстренных, оптимизация коечного фонда не ухудшит качество помощи. Когда здравоохранение перейдет к рациональному хозяйствованию, то часть финансирования может быть переведено в профилактику, на которую, как и на редкие заболевания, денег сейчас критически не хватает.
Три самые главные проблемы нынешней системы здравоохранения — нерациональное хозяйствование, общая неграмотность и неэффективное наследие в виде устаревшей инфраструктуры. Эти три проблемы ведут к тому, что до людей, бывает, деньги просто не доходят. При этом пациенты порой воспринимают врача как продуктовый магазин и очередь часто забита людьми, которым скучно и одиноко. Но это — не медицинская проблема. Однако же и она тоже оплачивается из резервов ОМС. В общем, вывод очевидный: повысить эффективность довольно логичной системы ОМС можно лишь стараниями трех сторон — государства, медиков и нас, пациентов.
Если вы считаете, что эта информация может быть кому-то полезной, поделитесь ею.
Подписывайтесь на наш канал. Обещаем, скучно и страшно не будет!