ВВЕДЕНИЕ
ПО данным эпидемиологических исследований распространенность ХОБЛ В мире составляет 10,1 %, являясь одной из ведущих причин смертности. В структуре заболеваемости среди болезней органов дыхания в Российской Федерации доля этого заболевания составляет 21,6%, а среди причин смертности - 46% [1]. У пациентов с ХОБЛ отмечается более высокая частота ряда сопутствующих заболеваний (тревожные состояния, депрессия, остеопороз, сахарный диабет, заболевания периферических артерий, сердечная недостаточность, нейромышечная патология И др.) [2, 3]. Наличие коморбидности существенно увеличивает риск госпитализации и смерти пациентов с ХОБЛ [4-6]. Наряду С консервативными методами лечения ХОБЛ предлагается хирургический метод редукции объема легких путем удаления части легкого для уменьшения гиперинфляции и достижения более эффективной насосной функции респираторных мыщц [7-9].
ХОБЛ иногда называют эмфиземой легких (ЭЛ). В СВЯЗИ С ЭТИМ, касаясь истории хирургического лечения ЭЛ, обращает на себя внимание изданная В 1912 Г. С.М. Рубашевым «Диссертация на степень доктора медицины» - «Хирургическое лечение эмфиземы легких [10]. В своей работе он отмечал, что еще В 1858 году W.A. Freund установил зависимость, обратную той, которая предполагалась до него: «не расширение легких вызывает расширение груди, а наооборот, что при этом возможно хирургическое вмешательство В виде резекции хрящей ребер». Одним из выводов работы С.М. Рубашева является тезис, что «При рациональном лечении эмфиземы следует стремиться К уменьшению емкости легких... И прибегнуть К хирургическому вмешательству».
На X съезде фтизиатров России были представлены И утверждены Федеральные клинические рекомендации по использованию метода клапанной бронхоблокации в лечении туберкулеза легких И его осложнений путем применения ЭН-добронхиального клапана [11]. Новым предложенном методе лечения туберкулеза являлось создание лечебной гиповентиляции и ателектаза В пораженном участке легкого С сохранением дренажной функции блокированного бронха и полости деструкции [12]. ДЛЯ уменьшения объема легких предложены методы сегментарной окклюзии бронхов с помощью клапанной бронхоблокации при лечении рецидивирующего спонтанного пневмоторакса у больного с парасептальной эмфиземой легких [13]. В основном данный метод используется при заболеваниях легких, осложненных развитием бронхоплевральных
Свищей [14]. Наряду с клапанными бронхоблокаторами А.В. Летвина используются дыхательные внутрибронхиальные клапаны IBV OLYMPUS [15] (рис. I).
Клапанная система IBV представляет собой устройство, размещаемое В дыхательных путях и предназначенное для лечения пациентов с эмфиземой или другим поражением легкого, вызывающим утечку воздуха. Клапан, расправляясь самостоятельно, перекрывает просвет в такт дыханию. Лечебный эффект достигается за счет ограничения воздушного потока в отдельные участки легкого. Интрабронхиальный клапан (IBV) предназначен для ограничения воздушного потока в дистальные к клапану участки легких, Но слизь и воздух продолжают перемещаться в проксимальном направлении, что облегчает терапию.
При лечении пораженного легкого у пациентов с эмфиземой клапан перенаправляет воздух от пораженных отделов легкого к более здоровым отделам и позволяет провести ателектаз. Это предотвращает дальнейший захват воздуха эмфизематозными участками легких и снижает воспалительную реакцию. Медицинские клапанные системы имплантируются в легкие катетером бронхоскопа, хирургическое вмешательство для этого не требуется [16].
Установленный клапан сокращается и расширяется в соответсвии с циклом «ВДОХОВ-ВЫДОХОВ». В случае эмфиземы клапан перенаправляет воздух из пораженных участков легкого к здоровым областям. Функции можно перенастроить на обратные при ателектазе. Обычно требуется имплантировать несколько медицинских клапанных систем, перенаправляющих воздух в здоровые участки легкого и снижающих воспалительные проявления.
Цель исследования: продемонстрировать клинический случай эндоскопической редукции объема легкого у пациента с тяжелой формой ХОБЛ С длительной по времени фиксацией бронхоблокаторов в сегментарных бронхах.
При лечении эмфиземы клапаны позволяют добиться полной окклюзии одной пораженной доли. Успешная клапанная бронхоблокация обычно предполагает нахождение клапана в просвете бронха в течение 12 месяцев и более.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Больной Г., 73 лет, С 2002 Г. Лечится по поводу - основной диагноз: Хроническая обструктивная болезнь легких. Гетерогенная эмфизема без булл с преимущественным поражением верхней доли правого легкого, тяжелой степени. Осложнение: Легочно-сердечная недостаточность 2 СТ. Дыхательная недостаточность 2-3 СТ. С 2012 Г. Пациент лечится в клинике ФГБОУ
Во «Башкирский государственный медицинский университет». Предъявляет жалобы на общую слабость, одышку в покое, резко увеличивающуюся при незначительной физической нагрузке. Грудная клетка имеет бочкообразную форму. Число дыхательных движений в покое 21 в минуту, дыхание поверхностное, заметно участие мышц грудной стенки в акте дыхания. Коробочный перкуторный звук, ослабленное дыхание, наличие сухих хрипов. Отек голеностопных суставов.
Критерием отбора для лечения одной доли с использованием IBV клапанов с целью редукции объема легочной ткани явилось:
1. Прицельная идентификация доли для лечения, сохранение целостности междолевой щели между выбранной для лечения долей и примыкающей к ней долей при помощи R-графии ОГК (рис. 2).
2. Данные КТ-сканирования (рис. 3).
3. Весьма значительное снижение жизненной емкости лег-ких (ЖЕЛ), крайне резкие нарушения проходимости дыхатель-ных путей (ЖЕЛ - 1,7, ФЖЕЛ - 1,25, тест Тиффно - 54,03). 18.06.2014 больному проведена эндоскопическая редукция объема легкого (ЭРОЛ/ELVR) - бронхоблокация сегментов верхней доли правого легкого, установка 3 клапанов IBV OLYMUS (рис. 4).
1- й этап. Выполнена калибровка баллонного катетера В5-2 С одноразового d = 11 ММ, под проводник 0,021 (канал 2 ММ, L = 1050 ММ) припомощи IBV-SK набора для измерения дыхательных путей.
2- й этап. Аппарат BF-190H OLYMUS проведен через коннектор интубационной трубки с внутренним диаметром 9,5 ММ. Верхняя доля правого легкого осмотрена, санирована при помощи PW-6C-1B трубки промывочной с распылителем (канал 2 ММ, L = 1050 ММ). Через инструментальный канал эндоскопа проведен И5-2 С катетер баллонный одноразовый d = 11 ММ, под проводник 0,021 (канал 2 ММ, L = 1050 ММ), установлен поочередно и расправлен до определенного размера в каждом сегментарном бронхе верхнейдоли правого легкого. После этого, исходя из полученного размера и при помощи IBV-C26 доставочного устройства, для бронхиального клапана были установлены в В1 R api- kalis IBV-V7 эндобронхиальный клапан 7 ММ; В2 - R. Lobi su- perioris dorsalis IBV-V7 эндобронхиальный клапан 7 ММ; В3 - R. Lobi superioris ventralis IBV-V6 эндобронхиальный клапан 6 ММ (рис. 4 а). При контрольном осмотре через 24 часа клапаны расправлены полностью. Признаков перфорации, кро-вотечения нет (рис. 4 б).
При контрольном исследовании КТ ОГК через 6 И 12 меся-цев отмечается незначительное уменьшение объема верхушки правого легкого, некоторое повышение воздушности заднеба-зальных отделов легкого (рис. 5).
В 2016 г. При попытке удаления бронхоблокаторов у боль-ного отмечалось кровохаркание, граничащее с 1-й степенью
После проведенной бронхоблокации больной ежегодно находится на лечении и обследовании (сравнительная спирометрия больного Г., рис. 6).
После проведения бронхоблокации у пациента наблюдалось улучшение дыхательной функции. Одышка уменьшилась, повысилась переносимость к физической нагрузке. Пациент смог вернуться к более активной жизни.
На КТ легких отмечена редукция объема верхней доли правого легкого (рис. 7).
При осмотре больного 02.02.2025 - жалобы на умеренную одышку при физической нагрузке (ежедневно проходит не ме-нее 2 км, очищает от снега территорию дома), активен. Общее состояние удовлетворительное. Аускультативно - ослабленное дыхание, в нижних отделах единичные сухие хрипы. Перкуторно - коробочный оттенок. Фракция выброса 61 % (2014 г. ФВ - 55%).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В данном клиническом случае у пациента 73 лет имеются: Хроническая обструктивная болезнь легких. Гетерогенная эмфизема без булл с преимущественным поражением верхней доли правого легкого, тяжелой степени.
Осложнение: Легочно-сердечная недостаточность 2 ст. Дыхательная недостаточность 2-3 ст. У пациента отмечается общая симптоматика, характерная для ХОБЛ, осложненной хронической легочно-сердечной недостаточностью. Особенностью представленного наблюдения является длительность (до установки бронхоблокаторов) на протяжении 14 лет консервативного лечения данной патологии с постепенным снижением показателей функции внешнего дыхания и ухудшением состояния больного. В связи с отсутствием эффекта от консервативной терапии и опасности прогрессирования вздутия пораженного эмфиземой легкого и нарастанием легочной недостаточности предлагаются хи-рургические методы редукции легочного объема легкого, в том числе и эндоскопические [17].
По данным метаанализа, большинство методов бронхоскопической редукции легочного объема эффективны в увеличении функции внешнего дыхания и переносимости физической нагрузки [18]. Эндобронхиальные клапаны блокируют посту-пление воздуха при вдохе, при этом позволяя воздуху и секретам дыхательных путей покидать альвеолы при выдохе. Это способствует ателектазу блокированного сегмента или доли и уменьшению легочного объема [19]. Однако на данный момент нет клинических исследований, сравнивающих эффективность бронхоскопической и хирургической редукции легкого. При использовании данных клапанов наблюдается улучшение показателей внешнего дыхания, в особенности при отсутствии феномена так называемой «коллатеральной вентиляции».
Коллатеральная вентиляция - состояние, при котором воздух способен поступать в блокированную клапаном долю легкого через отверстия в междолевой щели, при этом снижая эффект от блокирования. О возможности наличия коллатеральной вентиляции можно судить по выраженности междолевой щели при КТ легких [20, 21]. У пациентов с выраженной междолевой щелью вероятность коллатеральной вентиляции значительно меньше.
Эндобронхиальные клапаны блокируют поступление воздуха при вдохе, при этом позволяя воздуху и секретам дыхательных путей покидать альвеолы при выдохе. Это способствует ателектазу блокированного сегмента или доли и уменьшению легочного объема, что отмечалось у данного пациента.
При применении бронхоблокации исходили из общих положений по использованию блокирующих устройств: клапаны должны использоваться преимущественно для верхнедолевой эмфиземы; развитие ателектаза после редукции объема; безопасность манипуляции. Вышесказанное подтверждают данные, приведенные на рисунках 2, 5, 7, и клиническое состояние больного.
В клинике БГМУ клапанная бронхоблокация проведена 5 пациентам. Особенностью данного случая является длительное нахождение клапанных бронхоблокаторов в сегментарных бронхах, в течение 12 лет. Удаление их рекомендовано в сроки от 2 до 4 месяцев. Однако в данном случае попытка удаления в указанные сроки сопровождалась кровоточивостью из стенок бронхов и угрозой кровотечения. Длительное наблюдение за пациентом показало безопасность эндоскопической клапанной бронхоблокации для редукции объема легкого.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Эндоскопическая клапанная бронхоблокация - это высокоэффективный малоинвазивный метод лечения, применяе-мый при осложнениях ХОБЛ. Метод заключается в установке клапана, который блокирует поступление воздуха в пораженный участок легкого, обеспечивая его коллапс, уменьшает сброс воздуха и способствует лечению осложнений. Временная окклюзия бронха с сохранением его дренажной функции предотвращает развитие инфекционных осложнений. Метод позволяет выбирать индивидуализированную тактику лечения, что обеспечивает положительный клинический результат и улучшает качество жизни пациентов, удовлетворительно переносится, не вызывает грубых нарушений в бронхиальном дереве и является альтернативой тяжелым операциям у пациентов с ХОБЛ.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Авдеев С.Н., Лещенко И.В., Айсанов З.Р. Новая концепция и алгоритм ведения больных с хронической обструктивной болезнью легких. Пульмонология. 2023;33(5):587-94. DOI: 10.18093/0869-0189-2023-33-5-587-594
2 Авдеев C.H., Лещенко И.В., Айсанов З.Р. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ 2024). Клинические рекомен¬дации (краткая версия). Респираторная медицина. 2025;1(2):5-16. DOI: 10.17116/respmed202510215
3 Визель A.A, Визель И.Ю. Глобальная инициатива GOLD и национальные рекомендации по ведению больных хрониче¬ской обструктивной болезнью легких (ХОБЛ): место двойной бронходилатации. Медицинский Совет. 2019;(15):17-21. DOI: 10.21518/2079-701Х-2019-15-17-21
4 Айсанов 3.P., Чучалин А.Г., Калманова Е.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких и сердечно-сосудистая коморбидность. Кардиология. 2019;59(8S):24-36. DOI: 10.18087/cardio.2572
5 Giezeman M., Sundh J., Athlin A., Lisspers K., Stallberg B., Janson C., et al. Comorbid heart disease in patients with COPD is as¬sociated with increased hospitalization and mortality - a 15-year follow-up. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2023;18:11-21. DOI: 10.2147/COPD.S378979
6 Skajaa N., Laugesen K., Horvath-Puho E., s0rensen H.T. Comorbidities and mortality among patients with chronic obstructive pulmonary disease. BMJ Open Respir Res. 2023;10(1):е001798. DOI: 10.1136/bmjresp-2023-001798
7 Авдеев C.H., Лещенко И.В., Айсанов З.Р., Архипов В.В., Белевский А.С., Овчаренко С.И. и др. Новые клинические реко¬мендации по ХОБЛ - смена парадигмы. Терапевтический архив. 2024;96(3):292-7.
Авторы:
Плечев Владимир Вячеславович — д.м.н., профессор, кафедра госпитальной и сердечно-сосудистой хирургии
Авзалетдинов Артур Марсович — д.м.н., профессор, кафедра госпитальной и сердечно-сосудистой хирургии, отделение торакальной хирургии
Ганиев Рашит Фарилович — отделение эндоскопии
Фатихов Рашит Габдуллович — д.м.н., профессор, кафедра госпитальной и сердечно-сосудистой хирургии
Латыпов Фагим Ришатович — ординатор, отделение торакальной хирургии
Вильданов Таяр Даянович — ординатор, отделение торакальной хирургии