В конце статьи я раскрою секрет, который за 15 лет за первым столом сэкономил моим клиентам сотни тысяч рублей на ненужных препаратах. А пока представьте картину, которую я вижу почти каждый день.
Женщина 52 лет. В руках бланк. Глаза - испуганные.
- Мне сказали, у меня очень высокий холестерин. Шесть и две. Что мне теперь, статины пожизненно?
Я беру бланк. Смотрю не на ту строчку, на которую смотрела она. И вижу, что паниковать не из-за чего. А она уже неделю не спит.
Это самая частая ошибка при чтении липидного профиля. И самая дорогая по нервам. Сейчас разберём по-человечески, без заумных терминов, на каком числе вообще нужно останавливать взгляд и почему общий холестерин сам по себе не значит почти ничего.
Почему "общий холестерин" вводит в заблуждение
В бланке анализа есть строчка "Холестерин общий". Большая, заметная, обычно сверху. Именно её видит человек, когда забирает результат из лаборатории. Именно её комментируют фразой: "У вас повышен".
И вот тут начинается замкнутый круг тревоги.
Общий холестерин - это сумма. В неё входят несколько фракций, и работают они по-разному. Одни откладываются в стенках сосудов. Другие, наоборот, забирают избыток обратно в печень. А сумма ничего не говорит о том, какая фракция преобладает.
Это как смотреть на общий вес рюкзака, не зная, что внутри. Десять килограммов могут быть учебниками, а могут - кирпичами. Цифра одна, а последствия для спины - разные.
Я объясняю это почти каждый день. И почти каждый день вижу удивление.
Что реально важно в липидограмме
В нормальном развёрнутом анализе на липидный профиль есть пять строчек. Запомните их, потому что именно они и определяют картину.
Холестерин общий.
ЛПНП - липопротеины низкой плотности, тот самый "плохой" холестерин, который участвует в формировании атеросклеротических бляшек.
ЛПВП - липопротеины высокой плотности, "хороший" холестерин, который транспортирует избыток холестерина обратно в печень.
Триглицериды - отдельный класс жиров, маркер метаболических нарушений.
Коэффициент атерогенности - итоговый показатель, который рассчитывается по формуле.
Главная строчка - не "общий". Главные - ЛПНП и коэффициент атерогенности.
Коэффициент атерогенности считается так:
из общего холестерина вычитают ЛПВП, потом делят на ЛПВП.
Формула неприятная, но смысл простой. Этот показатель отражает соотношение между "плохой" и "хорошей" фракцией. Чем ниже, тем лучше.
Норма коэффициента атерогенности у взрослых, по референсам большинства российских лабораторий, - до 3,0-3,5. Выше - повод обсуждать с врачом сердечно-сосудистый риск. Но это уже разговор о соотношении, а не о сумме.
Возвращаемся к бланку той женщины
Давайте посмотрим, что было у неё на самом деле.
Холестерин общий: 6,2 ммоль/л
ЛПВП: 2,1 ммоль/л
ЛПНП: 3,4 ммоль/л
Триглицериды: 1,1 ммоль/л
Коэффициент атерогенности:
(6,2 - 2,1) / 2,1 = 1,95
Я сосчитала это в уме за пять секунд. И сказала ей: пересдавать не нужно, бежать за статинами - тоже. У вас отличное соотношение фракций. Высокий ЛПВП - это редкая удача, его задача как раз защищать сосуды. Поэтому общий холестерин и подскочил - но подскочил он за счёт "хорошего".
Она посмотрела на меня так, как будто я только что отменила её похороны.
Где врач реально видит риск
Клинические рекомендации Минздрава по дислипидемиям в актуальной версии опираются не на общий холестерин, а на ЛПНП и общий сердечно-сосудистый риск.
Риск считается по шкале SCORE2 - с учётом возраста, пола, давления, курения и ЛПНП.
И вот тут начинается самое интересное:
целевой уровень ЛПНП у разных людей разный.
Если вы в целом здоровы, не курите, давление в норме, нет диабета и сердечно-сосудистых событий в анамнезе, то целевой уровень ЛПНП до 3,0 ммоль/л считается приемлемым. Это категория низкого риска.
Если у вас уже был инфаркт или стоит стент, целевой уровень совсем другой - ниже 1,4 ммоль/л. И это тот случай, когда статины обсуждаются всерьёз.
То есть одно и то же число - например, ЛПНП 3,2 - у двух разных людей означает разное. У одного это почти норма. У второго - повод срочно корректировать лечение.
Поэтому общий холестерин в отрыве от риска - вообще не диагноз.
Тест за 30 секунд: посмотрите на свой бланк
Достаньте последний анализ. Если делали в этом году - отлично. Найдите в нём пять строчек.
Посмотрите на ЛПНП.
Не на общий.
Сравните с референсом, который указан в этой же лаборатории.
Дальше посмотрите на ЛПВП:
у мужчин в норме - выше 1,0,
у женщин - выше 1,2 ммоль/л.
Чем выше, тем лучше.
Посмотрите на триглицериды. Норма - до 1,7 ммоль/л. Если выше, это сигнал не столько о холестерине, сколько об углеводном обмене и инсулинорезистентности. Об этом в аптеке почти не говорят - а зря.
И только после этого посмотрите на общий холестерин и на коэффициент атерогенности.
Если коэффициент в норме, ЛПНП в пределах целевого для вашего риска, а ЛПВП высокий - общий холестерин 6,0 не должен вас пугать. Это не приговор. Это математика.
Пять типичных ошибок при чтении липидограммы
Первая. Смотреть только на общий холестерин.
Это самая массовая ошибка. Она приводит к ненужной панике и ненужным препаратам.
Вторая. Сдавать кровь не натощак.
Триглицериды чувствительны к еде. Если последний приём пищи был за 5-6 часов, цифра может быть ложно завышена. Правило простое: 12 часов голодания, воду можно.
Третья. Игнорировать ЛПВП.
Высокий "хороший" холестерин защищает сосуды. Низкий ЛПВП при нормальном общем - куда тревожнее, чем умеренно повышенный общий при высоком ЛПВП.
Четвёртая. Сравнивать референсы из разных лабораторий.
У каждой лаборатории есть погрешность и свои границы нормы. Динамику лучше отслеживать в одной и той же лаборатории.
Пятая. Решать судьбу терапии по одному анализу.
Липидный профиль может меняться из-за стресса, перенесённого ОРВИ, питания накануне. Перед серьёзными выводами врач обычно просит пересдать через 2-4 недели.
Эти ошибки я вижу регулярно. И каждая из них стоит человеку либо нервов, либо денег, либо здоровья.
А когда холестерин действительно повод волноваться
Давайте честно. Я не разоблачаю врачей. Я разоблачаю мифы, которые мешают человеку правильно читать собственный анализ.
Бывают ситуации, когда волноваться действительно нужно. И тут затягивать нельзя.
ЛПНП выше 4,9 ммоль/л у взрослого без хронических заболеваний - повод заподозрить семейную гиперхолестеринемию. Это генетическое состояние, и оно требует обследования всей семьи. Обычно дальше идут: терапевт, кардиолог, иногда генетик.
Коэффициент атерогенности выше 4 в сочетании с повышенным ЛПНП и низким ЛПВП - это уже история про реальный сосудистый риск. Здесь разговор с врачом должен быть предметным.
Триглицериды выше 5,6 ммоль/л - это уже не только про сердце. Это ещё и про поджелудочную железу, а именно про риск острого панкреатита. Здесь тянуть нельзя.
И конечно, если есть жалобы:
боль за грудиной при нагрузке,
одышка, которой раньше не было,
отёки.
В таких случаях анализ вторичен.
Первична консультация кардиолога.
Что я говорю клиентам, которые приходят с бланком
Я не назначаю статины. Я провизор, и моя задача - объяснить, что в бланке означает каждая цифра.
Решение о терапии принимает врач. И принимает он его не по одной строчке, а по совокупности факторов:
- возраст
- давление
- курение
- диабет
- семейный анамнез
- ЛПНП
Но я могу избавить человека от паники до приёма. Чтобы на приём он пришёл с понятной картиной, а не с дрожащими руками.
И ещё одну вещь я повторяю постоянно.
Холестерин - не зло. Он нужен организму.
Из него синтезируются:
- половые гормоны
- кортизол
- витамин D
- желчные кислоты
Клеточные мембраны без него просто не существовали бы. Полностью "снести" холестерин - значит обрушить половину биохимии тела.
Поэтому современная медицина не борется с холестерином вообще. Она работает с балансом фракций и индивидуальным сердечно-сосудистым риском.
Обещанный секрет
В начале статьи я обещала раскрыть кое-что важное. Вот этот секрет.
Если вы один раз сдали анализ и увидели "общий холестерин 6,0", не идите в аптеку за статинами. И не идите в интернет читать про чудо-добавки, которые "чистят сосуды".
Шлаков в сосудах нет. Это маркетинг, а не медицина.
Сделайте три вещи.
Первое: пересдайте анализ через две недели в той же лаборатории, строго натощак, после 12 часов голодания, и обязательно - развёрнутый липидный профиль с ЛПНП, ЛПВП, триглицеридами и коэффициентом атерогенности.
Второе: запишитесь к терапевту с обоими бланками и попросите рассчитать ваш сердечно-сосудистый риск по SCORE2.
Третье: на приёме спросите конкретно:
"Какой целевой уровень ЛПНП именно для меня и при каком значении мы обсуждаем терапию?"
Три вопроса. Три действия. И ни одной паники из-за неправильно прочитанной цифры.
Эта статья не заменяет консультацию врача. Если у вас есть жалобы со стороны сердца, диагноз сердечно-сосудистого заболевания или семейный анамнез ранних инфарктов, обсудите свой липидный профиль с терапевтом или кардиологом, не откладывая до следующего понедельника.