Лет 15 назад к нам в кардиологическое отделение под выходные поступил мужчина 58 лет в тяжелом состоянии. Жена рассказала, что последние две недели он практически не вставал с постели, жаловался на выраженную одышку и слабость.
Первичный осмотр
- массивные отеки от стоп до поясницы
- асцит
- гидроторакс с обеих сторон
Пациент находился в сознании, но был крайне истощен и практически не мог говорить из-за выраженной одышки.
Первоначальная диагностика
Первое, что приходило в голову — декомпенсированная сердечная недостаточность.
Результаты обследований:
- ЭКГ: синусовый ритм без грубых нарушений
- Эхокардиография: фракция выброса снижена умеренно — до 51% (что не объясняло такую степень отечного синдрома)
- Сатурация: снижена до 92%
Поскольку в выходные лечащих врачей не бывает, только дежурные, состояние пациента мне не нравилось, то я уговорила реаниматологов забрать пациента к себе в отделение.
Начало лечения и новые данные
Начали стандартную терапию, но эффект был минимальным. За сутки удалось вывести всего 200 мл лишней жидкости при введении высоких доз диуретиков.
Анализы крови:
- Гипопротеинемия: общий белок 45 г/л при норме 65-85
Это наводило на мысль о нефротическом синдроме.
Дополнительные исследования:
- УЗИ почек и органов ЖКТ (печень, селезенка, желчный пузырь): грубых изменений не выявлено
- Суточная протеинурия: 1,2 г — много, но недостаточно для классического нефротического синдрома
- Печеночные пробы: в норме
Загадка углублялась.
В понедельник удалось провести компьютерную томографию.
КТ органов грудной клетки и брюшной полости показала:
- увеличение внутригрудных и забрюшинных лимфоузлов
- инфильтративные изменения в легких
Клиническая картина была похожа на лимфому.
Окончательный диагноз
Проблема заключалась в том, что в нашей больнице не было ни онкологического отделения, ни даже врача-онколога. Мы с начмедом приложили невероятные усилия и перевели пациента в профильный стационар, где и подтвердили диагноз — лимфома Ходжкина.
Механизм развития отеков:
Оказалось, что генерализованные отеки были следствием:
- Сдавления нижней полой вены массивным конгломератом лимфоузлов в средостении
- Нарушения лимфодренажа
Гипопротеинемия развилась из-за:
- повышенной проницаемости капилляров на фоне системного воспалительного процесса
- нарушения синтеза белков
Выводы
К сожалению, дальнейшая судьба пациента мне не известна.
Но этот случай научил меня (тогда еще начинающего специалиста) важному правилу: при атипичном течении сердечной недостаточности, особенно у относительно молодых пациентов, всегда нужно исключать онкологическую патологию.
Иногда сердце — лишь невинная жертва скрытого злодея. И далеко не все отеки сердечные.