Фибрилляция предсердий (ФП) у разных людей может протекать совершенно по-разному. Кто-то живет годами с постоянной фибрилляцией предсердий и вообще ее не ощущает (правда, в таких случаях, если не знать о ней и не лечиться - дело может закончиться инсультом). У кого-то несколько кратковременных эпизодов ФП в год, которые пациент устраняет в соответствии со стратегией "таблетка в кармане". А у кого-то - частые, затяжные эпизоды пароксизмальной ФП, резко нарушающие жизнедеятельность.
Пациенту порой бывает сложно разобраться в установленных диагнозах, его может смущать и отпугивать медицинская терминология. Хотя в наши дни помогает справочная информация из поисковиков, не всегда эти хаотично собранные знания укладывается в стройную систему.
Итак, терминология.
✅ Впервые выявленная ФП - говорит само за себя. Ранее у пациента она не выявлялась, теперь ее обнаружили впервые, и предстоит решать, как вести пациента дальше. Важно понять, что первый эпизод не всегда значит «разовое событие». Это повод для тщательного поиска причин и оценки рисков.
Первый эпизод может быть спровоцирован стрессом, инфекцией, алкоголем (так называемый «holiday heart syndrome»), тиреотоксикозом, хирургической операцией, инфарктом миокарда или другими острыми состояниями.
В дальнейшем этот диагноз выльется в одну из следующих форм:
✅ Пароксизмальная
ФП, которая заканчивается самостоятельно или после вмешательства врача по восстановлению ритма в течение 7 суток. Обычно такие эпизоды короче — до 48 часов. Коварство в том, что пароксизмы могут быть редкими и бессимптомными. Пациент может их даже не замечать, пока не случится инсульт.
✅ Персистирующая ФП, которая длится более 7 суток и требует вмешательства для восстановления синусового ритма. Ритм может восстановиться и самостоятельно, но это происходит гораздо реже, чем при пароксизмальной ФП.
✅ Длительно персистирующая ФП. Эта форма сохраняется более 12 месяцев. Обычно на этом этапе предсердия уже сильно изменены, и спонтанное восстановление ритма крайне маловероятно. Но попытка восстановить синусовый ритм может быть предпринята. Сложнее будет его удержать. Есть такой афоризм: "фибрилляция предсердий порождает фибрилляцию предсердий". Истина в том, что чем дольше человек живет с ФП, тем сложнее будет в дальнейшем удержать синусовый ритм.
Чем дольше предсердия находятся в хаотичных сокращениях, тем выше риск их электрической и структурной перестройки (ремоделирования), после чего вернуть нормальный ритм становится всё сложнее.
Решение о кардиоверсии (восстановлении синусового ритма, электрическом или медикаментозном) принимается индивидуально, с учётом симптомов, размера предсердий, сопутствующих заболеваний и общего состояния пациента.⠀
✅ Постоянная ФП. В этом случае пациент и врач совместным решением определяют, что восстанавливать синусовый ритм не будут. Обычно это бывает у людей более преклонного возраста, либо если ФП протекает бессимптомно. Медицинская помощь в этом случае ограничивается профилактикой тромбоэмболий и медикаментозным регулированием частоты сердечных сокращений.
Новый акцент рекомендаций Европейского общества кардиологов ESC 2024 — оценка нагрузки аритмией, то есть процента времени, когда предсердия находятся в состоянии фибрилляции.
Например, пациент может иметь редкие короткие пароксизмы — это одно. А если фибрилляция длится несколько дней подряд каждый месяц, или почти постоянно — это совсем другая история и другой прогноз. Прежде всего, в плане риска тромбоэмболий и дальнейшей трансформации в постоянную форму.
Нагрузку аритмией наиболее точно можно точно оценить с помощью современных устройств (например, имплантируемые мониторы или кардиостимуляторы с функцией диагностики).⠀
Фибрилляция предсердий может протекать крайне разнообразно - от полного отсутствия симптомов (сердцебиение, одышка, слабость, головокружение) до очень ярких проявлений - таких, например, как потеря сознания при пароксизме ФП.
С выраженными симптомами: одышка, сердцебиение, снижение переносимости нагрузки, слабость, головокружение.
Бессимптомная (немая): часто выявляется случайно — на профосмотре или при инсульте.
По данным ESC, около 20–30% эпизодов ФП вообще не сопровождаются симптомами. И это делает её особенно коварной. Риск инсульта
ФП повышает примерно в 5 раз. Причём тромбы часто формируются в ушке левого предсердия, где при нарушении ритма происходит застой крови.
Вот почему при любой форме ФП решается вопрос о назначении антикоагулянтов. И здесь нет универсального рецепта: решение принимается на основе шкалы CHA₂DS₂-VASc и оценки риска кровотечений (HAS-BLED).
Риск кровотечений надо оценивать не для того, чтобы отказаться от назначения антикоагулянта (разве что в случае, если набирается 1 балл по шкале CHA₂DS₂-VASc, а по шкале риска кровотечений - 2 и более баллов), а чтобы максимально снизить риск кровотечений, например, корректируя повышенное АД или отменяя дополнительные лекарства, повышающие риск кровотечений.
Важно понять: нет универсального решения для всех. Кто-то нуждается в немедленной кардиоверсии и аблации, а кому-то безопаснее просто контролировать частоту и защищать мозг от инсульта. Вопрос ведения пациента с ФП нельзя решить раз и навсегда, периодически подходы к лечению должны пересматриваться, поскольку состояние человека с годами эволюционирует, меняется, появляются новые сопутствующие заболевания, новые факторы риска, назначаются новые лекарства, взаимодействие с которыми требует учета.
И вот как раз клинические рекомендации (а не "протоколы" и не "методички ВОЗ" - я устал бороться с этими дурацкими штампами!) помогают врачу на основе огромного количества собранных и систематизированных данных в принятии правильного решения.
Мой телеграм-канал, где я могу публиковать материалы, не опасаясь ограничений Дзена на упоминание названий лекарств: https://t.me/drzafiraki