Детский реаниматолог — о спасении детских жизней и о том, что в этом изменилось за 45 лет
В отделении реанимации №2 Детской республиканской клинической больницы работает Ирина Викторовна Румянцева. Она пришла сюда в 1980 году и в общей сложности 39 лет врачебной карьеры посвятила спасению детских жизней. Доктор видела и трагедии, и чудесные выздоровления. На ее глазах развивалась детская реаниматология, рос процент выживаемости, медицина получала все новые и новые способы спасать хрупкую детскую жизнь. Но суть профессии реаниматолога все эти годы остается единой: нужно сохранять спокойствие, не терять самообладания, что бы ни происходило, и делать все, что от тебя зависит. Судьба может распорядиться по-разному, но реаниматолог будет бороться за ребенка до последнего. О мистике и рационализме, о прошлом и настоящем, о героических родителях и моральных дилеммах — в портрете Ирины Румянцевой в «Реальном времени».
«В нашей работе очень много положительного»
Ирина Викторовна Румянцева работает анестезиологом-реаниматологом в Детской республиканской клинической больнице — пришла сюда в 1980-м, сразу по окончании медицинского института. С учетом небольших перерывов, в реаниматологии она проработала уже 39 лет. Вспоминает, что с детства не представляла себя в другой профессии, и это было не случайно: ее мама работала врачом-лаборантом в Шамовской больнице. Девочка часто приходила в лабораторию, видела изнутри медицинские будни, слушала разговоры врачей.
Наша героиня вспоминает, что для нее были загадкой другие профессии — она лишь приблизительно представляла себе, чем занимается инженер или, к примеру, архитектор. Зато профессия врача виделась в сознании девочки четкой и ясной: это человек, который помогает людям. Другого пути она для себя не видела — и, окончив школу с золотой медалью, в 1974 году поступила на педиатрический факультет Казанского медицинского института. Ей нравилось работать с детьми, Ирина видела себя именно здесь.
Сначала хотела быть хирургом: девушка, как и многие ее ровесницы из Татарстана, находилась под сильным впечатлением от книги Абдурахмана Абсалямова «Белые цветы». Но жизнь распорядилась иначе: в 1980-м, окончив институт, она пришла работать в отделение анестезиологии и реаниматологии ДРКБ. В молодой клинике остро требовались специалисты этого профиля, и ее пригласили сюда проходить интернатуру. Ирина Викторовна согласилась.
Конечно, было нелегко. Наша героиня вспоминает случай из начала своей карьеры: в реанимацию поступил ребенок со СМА (спинальной мышечной атрофией). В те годы это был смертельный диагноз, терапии просто не существовало. Молодая врач разговаривала с мамой этого ребенка: честно объясняла, что прогноз очень плохой, и мальчика, к великому сожалению, ждет уход из жизни.
— Она была совсем молодая — примерно как я. Я пыталась ее поддержать, говорила: «У вас будут еще дети». А она твердо отвечала: «Мне больше никого не нужно. Я буду его любить, только его». Не знаю, почему, но это меня поразило. Я до сих пор вспоминаю и этого мальчика, и его маму. Видела за сорок пять лет много разных родителей, но ее до сих пор забыть не могу… — вспоминает доктор.
И сейчас, проработав в этой сложной, драматичной, психологически изматывающей специальности без малого сорок лет, признается: не пожалела ни разу.
— Ведь, с другой стороны, в нашей работе очень много положительного: например, мы видим, как ребенок, который был в коме месяц, приходит в себя, выздоравливает, а потом подходит к нам вместе со своими родителями и говорит «Спасибо!» — объясняет доктор. — Здесь интересно, и меня с самого начала не напугало то, что здесь жизнь переплетена со смертью. Тут достаточно быстро виден положительный результат твоего труда.
«Дети, которые раньше до нас не доходили, теперь попадают к нам в отделение на выхаживание»
Анестезиология и реаниматология — единая специальность. Анестезиолог-реаниматолог отвечает за наркоз во время операции, следит за жизненными показаниями пациента, а потом в послеоперационной палате (в реанимации) контролирует процесс восстановления. Именно врачи-реаниматологи находятся вместе с ребенком все время после операции: хирург только приходит на осмотр, а круглосуточный уход и поддержка — на сотрудниках реанимации. Реаниматолог работает и в экстренных случаях — когда детей доставляют внепланово: после аварий, несчастных случаев, во время обострения заболеваний и т. д.
Сейчас в ДРКБ четыре реанимационных отделения. Ирина Викторовна работает в реанимации №2. Сюда поступают пациенты всех возрастов — начиная с 1 месяца и заканчивая 17-летними. А значит, доктор должен обладать огромным спектром знаний: грудной ребенок в плане жизненных показателей и стабильности сильно отличается от почти взрослого человека.
С 1980 года шагнули далеко вперед технологии реанимации. С появлением передовых методик и новой аппаратуры спасают тех пациентов, которые сорок лет назад, скорее всего, и до самого попадания в реанимационное отделение не продержались бы. Здесь и современное оборудование, которое может за ребенка дышать, выполнять функцию почек, поддерживать ритм сердца. И сильные препараты (включая широкий спектр антибиотиков, который позволяет победить даже резистентные к большинству препаратов формы бактериальных инфекций). И методы диагностики, позволяющие быстро определить точку приложения усилий, экономя драгоценное время.
— Например, если раньше ожог 30% поверхности кожи считался для детей смертельным, то теперь мы выхаживаем и пациентов с 70—80%-ным поражением, — рассказывает Ирина Викторовна. — Многие болезни сейчас протекают по-другому, на фоне современных препаратов. А еще присоединились новые заболевания: генетические, орфанные. Дети, которые раньше погибали, были паллиативными, до нас не доходили — теперь диагностируются и попадают к нам в отделение на выхаживание.
Если раньше ожог 30% поверхности кожи считался для детей смертельным, то теперь мы выхаживаем и пациентов с 70—80%-ным поражением
Сейчас, в отличие от прежних времен, в отделение реанимации чаще попадают дети с тяжелыми формами ДЦП — раньше, по словам доктора, мамы боялись прийти с ними в стационар и пытались справляться с их состояниями сами. Такие семьи, по сути, были предоставлены сами себе. Сейчас медики облегчают их состояние — и уход за ними родителям. К примеру, бывает так, что пациент не может самостоятельно даже есть, и мама проводит целые часы, по ложечке пытаясь накормить своего ребенка, чтобы он хотя бы как-то проглотил еду. В таком случае в ДРКБ могут установить гастростому, чтобы облегчить процедуру кормления. Ирина Викторовна объясняет:
— Это облегчает маме уход за такими пациентами. Но многие родители об этом даже не знают: им никогда не предлагали такого варианта. К сожалению, педиатры на местах, может быть, опасаются таких решений, а может быть, и не знают, что можно это сделать. Но у нас теперь есть паллиативное отделение, в которое такие дети поступают — а оттуда их направляют к нам для наложения гастростомы. Потом ребенок отправляется домой, и хотя бы одна сложная процедура ухода за ним становится гораздо легче.
«Один в поле не воин»
Травматизм — стабильный «поставщик» пациентов в отделение реанимации. Ирина Викторовна перечисляет:
— Каждую весну начинаются травмы: велосипеды, самокаты. Детишки поступают в больших количествах. А еще выпадения из окон — наверняка вы слышали уже и в этом году о таких случаях. Бывают, конечно, удивительные чудеса: и с пятого, и с седьмого этажа малыши вылетают — и выживают, у нас лежат. И во многих случаях уходят на своих ногах — у нас в ДРКБ очень хорошее отделение реабилитации, где детей после черепно-мозговых травм при падении с высоты полностью восстанавливают, включая функцию мышления: в вегетативном состоянии они не остаются. Раньше меньше было падений из окон, это мы совершенно точно замечаем. А еще больше стало автомобильной травмы: машин больше — больше и аварий. Вот прямо сейчас у нас двое малышек лежат после автокатастрофы.
Еще один класс пациентов, которых сорок лет назад было существенно меньше в отделении реанимации — сильно недоношенные дети. Сейчас малышей выхаживают, даже если они родились с критически низким весом — от 500 граммов (но были и случаи выхаживания 450-граммовых детей). А это можно сделать только в реанимации: до 1 месяца они находятся в специальном отделении Перинатального центра РКБ, потом переводятся сюда, в ДРКБ, и врачи продолжают борьбу за то, чтобы их дальнейшая жизнь была как можно более счастливой и беспроблемной.
Ирина Викторовна подчеркивает: в одиночку невозможно спасти ни одного ребенка. Например, если речь идет о сочетанной травме, в единой команде работают и хирурги, и реаниматологи, и ортопеды, и другие специалисты ДРКБ. Точно так же — другие причины, по которым дети попадают в реанимацию: работают, как правило, сразу несколько отделений клиники, идет плотное междисциплинарное взаимодействие врачей.
— И поэтому мне здесь очень нравится работать — мы вместе. А один в поле не воин, понимаете? Мы всегда можем позвать на помощь коллег, у нас очень дружное отделение. И другие врачи подключаются по мере необходимости. Я не одна спасаю своих пациентов, и всегда это подчеркиваю. У нас команда!
«Мы не можем рыдать над каждым ребенком — иначе нас не хватит на следующих пациентов»
Работа реаниматолога все же связана с сильной моральной нагрузкой: перед врачом ребенок, который еще и жить-то толком не начал, а уже находится в смертельной опасности. Ирина Викторовна признается:
— Конечно, ты переживаешь. Отдаешь частичку себя каждому. Но очень важно быстро восстановиться, потому что нужно идти и помогать другим пациентам. Мы не можем рыдать, как мама, над каждым ребенком. Иначе нас не хватит на следующих пациентов. Одно из главных качеств реаниматолога — сохранять трезвость рассудка даже в самых страшных случаях.
Наша героиня — мягкая, собранная и спокойная. Кажется, качество, о котором она говорит, в ней самой есть от природы — возможно, поэтому она и работает столько лет в столь драматичной специальности и любит ее. А вот ее супруг — тоже детский доктор — ушел в функциональную диагностику и работает рентгенологом. У него был опыт работы в реанимации, но в итоге он выбрал другую медицинскую область.
— Он признавался, что подходил к ребенку и не мог выгнать из головы мысль: «Почему же это с ним случилось? Как сделать, чтобы это не повторялось?» Но реаниматолог сначала должен что-то начать делать, а рефлексировать можно уже потом. Поэтому муж мой и ушел в другую специальность, — рассказывает Ирина Викторовна.
Природное спокойствие и сосредоточенность нашей героине пришлось во всей мере проявить 11 мая 2021 года, в день расстрела в гимназии №175. Это был день ее дежурства в отделении, и она принимала деятельное участие в спасении детей. Говорит, паники не ощущала: просто работала, потому что должна была.
Может наступить растерянность, но я ее не подпускаю. Говорю себе: «А тут больше никого нет. Значит, ты должна это сделать!»
Мы спрашиваем: неужели никогда не наступает чувства растерянности и страха? Ни разу за 45 лет работы? Ирина Викторовна задумывается и отвечает:
— Ну, например, если ты проводишь какую-то манипуляцию: ставишь центральный катетер или интубируешь пациента. Иногда это не получается с первого раза. Вот тут может наступить растерянность, но я ее не подпускаю. Говорю себе: «А тут больше никого нет. Значит, ты должна это сделать!» Ну, и все. Делаю.
«Дети быстрее выходят из комы, если их здесь кто-то ждет»
Педиатр работает не только со своим пациентом, но и с его родителями. Это очень плотное взаимодействие, особенно если речь идет о реанимации. Здесь кроется еще одна моральная сложность: когда есть угроза смерти ребенку, родителям не до сантиментов. Они напуганы, расстроены, страдают — и в этой связи особенно важно доктору правильно с ними разговаривать. Конечно, сильно помогает штат психологов ДРКБ — эти специалисты очень помогают. Но главные вопросы родители все же задают врачу. Ирина Викторовна говорит:
— Мы привыкли всегда говорить родителям правду. Не говорим: «Давайте будем надеяться, все будет хорошо», если заведомо понимаем, что хорошо совсем не будет. Мы не даем ложной надежды. Стараемся максимально спокойно и корректно объяснять, что происходит, какие прогнозы, какие варианты развития событий и что мы можем сделать. Это единственное, что мы можем уверенно обещать: сделаем все, что в наших силах.
Все, что рассказывают врачи, они подкрепляют конкретными результатами диагностики, анализами, снимками — у родителей есть полная картина того, что происходит сейчас с их ребенком. Подробно разъясняются и методы лечения. И главное — врачи стремятся к тому, чтобы родители принимали деятельное участие в уходе за своими детьми в реанимации.
Эту практику — присутствие родителей в реанимационном отделении — ввел в свое время в ДРКБ Игорь Ильдусович Закиров (его смерть от коронавируса стала большой потерей для врачебного сообщества республики). Раньше, когда матерей и отцов не пускали в реанимацию, докторам было гораздо сложнее объяснить им ситуацию. Особенно в случаях, когда трагедии все-таки избежать не удавалось. Родители испытывали недоверие к медикам, говорили: «Ну ведь после травмы он был в сознании! Почему же через несколько дней мы его потеряли?»
— Но главное — очень переживали дети. Просили позвать маму. Даже если ребенок в очень плохом состоянии, ему не все равно, кто рядом. Ему нужна мама! И Игорь Ильдусович это понимал, когда открыл отделение для родителей. Мы стали их обучать уходу за детьми, они каждый день видели динамику и сами участвовали в процессе лечения. Видели нашу работу, понимали, что малыш не брошен в реанимации, что за ним всегда есть врачебное наблюдение. И агрессии стало гораздо меньше, — объясняет Ирина Викторовна.
И главное — даже из комы ребенок выходит быстрее, по наблюдениям врачей, если рядом с ним мама. Реаниматологи точно знают: голос, интонации, мамину заботу ребенок может чувствовать даже из комы. Конечно, не в 100% случаев, но нередко. А поэтому медики просят родителей читать ребенку книги, петь песни, говорить с ним.
— Дети быстрее выходят из комы, если их здесь кто-то ждет. Мы не знаем, как это работает. Никто не знает. Но мы видим это своими глазами, — объясняет Ирина Викторовна.
Это единственное, что мы можем уверенно обещать: сделаем все, что в наших силах
Есть и еще один резон приглашать родителей в отделение реанимации для ухода за своим ребенком: их нужно научить особенностям и тонкостям этого процесса. Потому что во многих случаях пациент не сразу после выписки домой встает на ноги: после травмы ему, скорее всего, потребуется реабилитация, а если речь о хроническом заболевании (например, когда речь идет о младенце, родившемся с патологией) — уход потребуется и в дальнейшем. Оказавшись один на один с ребенком дома, родители должны будут сами со всем справляться. И первое, чему они здесь учатся, — не бояться своих детей, оказавшихся в беспомощном состоянии, и знать, как ему помочь. Особенно если речь идет о ребенке, который до этого был совершенно здоров, а теперь (после травмы, к примеру), даже повернуться сам не может.
«Безнадежный ребенок выздоравливает — такое тоже бывает!»
Как правило, врачи реанимационного отделения могут предположить, что может развиться ухудшение у конкретного пациента. Доктор горько констатирует: смерть, к сожалению, чаще всего можно предвидеть. В ряде случаев медики понимают: что бы они ни делали — скорее всего, пациент не сможет выжить. Слишком тяжелы поражения или травмы несовместимы с жизнью, врачи не боги. Но надежда живет до последнего — реаниматологи пытаются отобрать маленького человека у смерти. И во многих случаях у них получается. Смертность в отделении стабильно невысокая.
— Мы работаем над каждым пациентом. Применяем одну, другую, третью методику. И казалось бы безнадежный ребенок выздоравливает — такое тоже бывает! —рассказывает Ирина Викторовна.
А что чувствует реаниматолог, когда пациент все-таки умирает? Доктор признается: к этому нельзя привыкнуть. Даже 39 лет проработав в детской реанимации и за один год видя столько горя, сколько обычный человек не видит за всю свою жизнь.
Особенно тяжело для нее самой, когда погибают взрослые уже дети, которые до этого были совершенно здоровы. Например, недавно в отделении не удалось вытянуть пятнадцатилетнего подростка, поступившего из района с анафилактическим шоком.
— А есть у нас пациенты, которые, к сожалению, родились с неизлечимыми заболеваниями, при которых невозможно выжить. Как правило, родителям еще во время беременности на скринингах об этом говорят. Предлагают прервать беременность. Но не все с этим соглашаются. Некоторые принимают решение родить — не верят докторам. Здесь кроется огромная моральная дилемма, мне очень сложно оценивать такие решения. Ребенок рождается с тяжелейшими пороками и всю свою короткую жизнь проводит в реанимации, в страданиях: переносит операции (зачастую не одну), постоянно на грани смерти. Часто эти дети сами так и не начинают дышать и самостоятельно питаться, у них нет сосательного рефлекса. Нельзя осуждать такие решения, и обсуждению они не подлежат. Скажу лишь, что мы с такими случаями встречаемся.
Здесь кроется огромная моральная дилемма, мне очень сложно оценивать такие решения
Ирина Викторовна за свою долгую карьеру научилась справляться с тягостными эмоциями после смерти пациентов. Рассказывает: раньше после такого выходила в магазин прогуляться. Не за покупками, а просто пройтись, сменить обстановку, увидеть обычную бытовую жизнь. А теперь просто после каждой смерти долго молчит, мало разговаривает.
«Как будто злой рок недовыполнил норму и старается нагнать»
Наша героиня признается: закрыть за собой дверь отделения по окончании рабочего дня и до следующего утра не вспоминать о нем — не получается никогда. Все равно она продолжает думать о своих пациентах, особенно о тех, в благополучии которых не уверена. Может позвонить вечером дежурному доктору: ну как там?
В работе реаниматологов нет четко выраженной сезонности, хотя некоторые тенденции все-таки наблюдаются. К примеру, в холодное время суток начинаются ожоги (когда ребенок обваривается, опрокинув на себя кастрюлю с кипятком). Пневмония и менингит — тоже «прерогатива» холодного сезона. Летнее время, как уже говорилось выше, — «царство» велосипедной, самокатной травмы и выпадений из окон. А еще Ирина Викторовна замечает мистическую вещь:
— Обращаемость к нам резко возрастает под Новый Год. Тут не только травма — здесь и хронические заболевания, и все что угодно. Это невозможно объяснить, нет рациональных причин. Как будто злой рок «недовыполнил норму» за год и стремится нагнать.
Конечно, без чудес в отделении не обходится. Бывают дети, которые наперекор своей несчастливой судьбе отчаянно хотят жить — и справляются, вопреки здравому смыслу и медицинской статистике. Наша героиня рассказывает об одном из таких пациентов:
— К нам из Перинатального центра поступил крошечный мальчик, сильно недоношенный, с бронхолегочной дисплазией. Самостоятельно дышать не мог. Он провел в нашем отделении год с небольшим! За этот год он чего только не перенес. В разных критических ситуациях его маму неоднократно предупреждали: «На этот раз он может погибнуть». Но он все выдержал, выкарабкался! Сейчас он живет дома, уже ходит, развивается. Только разговаривать пока не может — у него стоит трахеостома. Умственное развитие у него с небольшим отставанием (мальчик перенес много гипоксий), но оно действительно совсем небольшое. Мама присылает нам фотографии и видео, у него очень осмысленные, любопытные и веселые глазки. Этот случай — наше чудо!
Обращаемость к нам резко возрастает под Новый Год. Тут не только травма — здесь и хронические заболевания, и все что угодно
Вспоминает доктор и обратные случаи: когда мозг ребенка уже погиб, но остальные функции организма остаются сохранными. Это и есть вегетативное состояние: на искусственной вентиляции легких, на искусственном кормлении. Прогноз для таких пациентов однозначный: смерть мозга уже наступила, они никогда не очнутся. Но физически остаются живыми еще какое-то время, которое может продлиться довольно долго. Такие дети остаются в отделении реанимации до последних своих минут — им присваивается паллиативный статус, вне условий реанимационной палаты они существовать не могут. Были и пациенты, лежавшие в таком состоянии до года, и двое ребят, которые провели в вегетативном состоянии по три года.
— У этих детей, о которых я говорю, были замечательные, героические родители. Они постоянно были здесь, ухаживали за ними — и семьи не распались (хотя часто после несчастных случаев с детьми остается только мама, а папа уходит за новым, здоровым потомством)… И вот еще мистический случай: у одной из этих пар родился младший ребенок. И в тот день, когда он родился, старший, наш пациент, начал умирать. Дождался, пока мама вернется из роддома и придет к нему — и ушел при ней. Просто какая-то необъяснимая связь, здесь поневоле начнешь верить в тонкие материи, — вспоминает доктор.
«Чувствую себя здесь нужной»
Реаниматологи, работающие во взрослых клиниках, признавались «Реальному времени», что им немного обидно быть «бойцами невидимого фронта». Они вытягивают пациента с того света, стабилизируют его, он потом долечивается в профильном отделении — и всю свою благодарность выражает именно его докторам. А про реаниматологов мало кто вспоминает (разве что только те, кто были в состоянии их запомнить).
Ирина Викторовна качает головой: у детских реаниматологов совсем не так. Родители видят, как самоотверженно они работают, находятся рядом с ними — и, как правило, благодарны за спасение своих детей. Реаниматологам ДРКБ еще много лет потом присылают фотографии и видео их спасенных пациентов.
— Мы видим результат своей работы, и это прекрасно. Вот же, детишки, которые растут, развиваются, ходят, говорят, смеются. Кстати, они, как правило, не помнят, что было с ними в реанимации. Родители с беспокойством порой об этом говорят, а мы отвечаем: «Так это же и хорошо, что они не помнят! Зачем им помнить такие тяжелые моменты своей жизни?»
В свободное время наша героиня прежде всего — вовлеченная бабушка, очень любит возиться с внуками. Признается: как врач-реаниматолог опасается за детей. Во время их роста и развития пристально наблюдает: нет ли каких-нибудь тревожных признаков? Улыбается: забыть о том, что она доктор, не может. Есть у Ирины Викторовны и собственные хобби: любит концерты в филармонии, с удовольствием ходит с друзьями в оперный театр.
Задумываясь о том, что главное в ее работе для нее самой, доктор говорит:
— Наверное, я люблю свою работу за то, что чувствую себя здесь нужной, и мне очень нравится помогать. У меня ни разу не было такого, чтобы я не хотела идти на работу. Даже после отпуска хочу быстрее сюда снова попасть. Я же знаю, что у меня получается лечить детей, помогать им!
Спасибо за внимание!
БОЛЬШЕ ИНТЕРЕСНЫХ СТАТЕЙ И СВЕЖИХ НОВОСТЕЙ НА КАНАЛЕ "Реального времени"
Еще материалы на канале: Айрат Тимерзянов: «Врач не на другом берегу речки от пациента. Мы на одной стороне»