Аускультация – метод диагностики острых хирургических заболеваний.
При всем разнообразии методов, которыми пользуется клиника при диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, все же нередки случаи, когда эти методы недостаточны. Это обстоятельство дает мне право осветить в настоящей статье еще один метод — аускультацию брюшной полости.
Метод этот, испытанный мной на нескольких тысячах случаев, как в процессе установления диагноза, так и в послеоперационном периоде, вполне оправдал себя и оказался в высокой степени ценным. Поэтому я счел возможным поделиться своими впечатлениями и методикой, разработанной на протяжении 15 лет пользования им.
Выслушивание брюшной полости является приемом не новым. В очень немногих руководствах и статьях можно встретить скупые указания на результаты, получаемые при аускультации живота при тех или иных заболеваниях. Но эти указания носят отрывочный характер и нигде, насколько мне известно, не систематизированы данные, находимые при пользовании им, так же как не связаны с определенным заболеванием выслушиваемые при этом шумы. Эти данные не только не систематизированы, но расцениваются нередко как малозначимые в диагностике заболеваний брюшной полости, в противоположность данным, получаемым при аускультации грудной клетки.
А между тем, если пользоваться систематически этим методом, можно легко и на первых же порах отличить целую гамму звуков самого различного тембра, высоты и частоты. При этом также удается установить совершенно определенную связь, которая существует между характером улавливаемых звуков и тем или иным заболеванием или же состоянием брюшины в ближайшие после операции дни.
Ниже речь будет идти о звуковом феномене, воспринимаемом при аускультации брюшной полости фонендоскопом без одновременной пальпации. Этим предлагаемый метод отличается от улавливания, например, „мышиного писка" при пальпации привратника по Образцову, от шума плеска при ileus'e по Юкельсону, от экспираторного урчания при исследовании большой кривизны желудка в момент выдоха по Гаусману и т. д.
С самого начала необходимо отметить, что аускультация брюшной полости, так же, как и другие обычно применяемые методы, становится ценной при условии сопоставления полученных при этом данных с результатами использования других. Изолированно примененный, он, конечно, не в состоянии даль исчерпывающий ответ в разрешении вопросов диагноза и прогноза.
Планомерным выслушиванием живота по всему его протяжению широким хорошим фонендоскопом удается всегда уловить те или иные звуки. Исключением являются известные патологические состояния, при которых мы имеем ту „мертвую тишину", которая описывается при далеко зашедших перитонитах. Но и эта "тишина" в каждом отдельном случае (см. ниже) расценивается по-разному после приобретения навыка в дифференцировании и правильной интерпретации выслушиваемого.
Качественная сторона улавливаемых помощью фонендоскопа шумов, будучи сопоставлена с количеством, очень разнообразна. Это разнообразие воспринимаемых звуков представляет собой целую гамму различной звучности, высоты, длительности и тембра. Здесь можно различить низкие по тону, короткие, часто следующие один за другим шумы, иногда переходящие в низкое однообразное урчание. Или же мы имеем редкие высокого тона звуки, напоминающие как бы лопанье пузырей. В других случаях совершенно отчетливо выслушиваются звонкие шумы, напоминающие звуки падающей капли в резонирующей камере. В некоторых случаях улавливаются звуки металлического характера. Иногда мы улавливаем продолженные очень звонкие одиночные шумы, появляющиеся с длительными интервалами. Наконец, при определенных патологических состояниях на разных отделах брюшной полости выслушиваются разного характера шумы, иногда при отсутствии их на ограниченном участке.
Изучение механизма движений кишечника сложно в эксперименте и на нормальном кишечнике. Но значительно сложнее оно в условиях патологии, когда на нервную систему и самую мускулатуру стенки кишки начинают оказывать свое влияние в самых различных направлениях изменение кровенаполнения в сосудах кишки и ее брыжейки, действие токсинов (при ileus'e), застой содержимого, большее или меньшее развитие газов, прохождение в этих условиях пищи и самый характер последней и т. д., не говоря уже об импульсиях, исходящих из периферической нервной системы (боль). Все это чрезвычайно усложняет изучение вопроса, и до сих пор мы не имеем еще более или менее определенных данных, которые объясняли бы нам характер влияния этих моментов на кишечную перистальтику.
Несомненно, что гиперемия сосудов кишки и брыжейки играет крупную роль в перистальтике. Всякое нарушение циркуляции крови вызывает явления застоя в кишечнике, а это в свою очередь приводит к быстро развивающемуся метеоризму. Оба эти явления сопровождаются обильной секреций жидкости в просвет кишки при резком снижении всасывательной ее способности. И наконец, застой и метеоризм, вместе взятые, влекут за собой грубые изменения стенки кишки в виде мелких кровоизлияний и отека. Развитие этих анатомических изменений действует парализующе на перистальтику не только пораженного участка, но рефлекторно передается далеко за пределы его.
Нарушение газообмена между содержимым кишечника и кровью также оказывает большое влияние на амплитуду, частоту и характер перистальтики. Если в нормальном функционирующем отрезке при нормальной циркуляции крови в сосудах его происходит более или менее энергичное всасывание газов из кишечника в кровь, когда до нижнего отрезка толстых кишек доходит около одной десятой того количества газов, которое было проглочено и выработано в самом кишечнике (Zuntz и Take), то при нарушениях циркуляции крови резко падает этот вид освобождения кишечника от газов.
Каждый из этих теснейшим образом связанных между собой элементов цепи в свою очередь зависит в своем развитии от патологических изменений в соседних органах.
Для перистальтики большое значение имеет наличие и характер содержимого в кишечнике. Пустая кишечная петля, как было указано, не перистальтирует. Содержимое в виде газов, жидкостей, твердых или разжиженных пищевых масс оказывает химическое и механическое побуждающее действие на перистальтику (Katsch).
Одним из могучих факторов, влияющих на перистальтику, является реакция тканевой среды. Исследованиями Rohna и Neukirch'a и ряда друг., установлено, что вместе с понижением концентрации водородных ионов падает сила перистальтической волны.
Причины перистальтирующих шумов.
Переходим к попытке разобраться в причинах самого появления перистальтических шумов и моментов, влияющих на изменения их характера в виде протяженности, звучности, тембра и т.д.
Все разнообразие выслушиваемого в брюшной полости следует объяснить той вариабильностью условий, в которых перистальтические шумы зарождаются и распространяются. Упругим телом или вибратором, вероятней всего, являются тонкие складки слизистой или всей толщи стенки кишки. Вздутие всего кишечника или отдельных его петель способствует образованию перегибов и созданию здесь многочисленных мембран. Перемещение газов в просвете кишечника при воздействии на "мембраны" вызывает звукообразующие колебание последних. Комбинация различной силы движения газов, степени натянутости мембран, их количества и качества и, наконец, условий проводимости образующихся звуков служит причиной изменчивости шумов.
Если последний фактор—условия проводимости оказывает очень большое влияние на характер звука, о чем будет сказано ниже, то и первые не безразличны для него. Так, например, степень растянутости кишечной петли должна отразиться на длине и упругости мембраны. В кишке неотечной образующиеся складки достаточно тонки и „натянуты", и звук при колебании их должен быть выше.
Теоретически все 4 закона колебания струны должны найти в разбираемых условиях свое приложение с поправкой на то, что мы имеем дело с мембраной и с ее выраженными свойствами резонирования.
Полная статья на официальном портале: