ЧАСТЬ 1.
Для удобства заболевания, сопровождающиеся болью в области шеи и п плече, можно разделить на три категории: заболевания позвоночника, плечевого сплетения и плеча. Хотя боли в этих трех областях могут накладываться друг на друга, больной обычно в состоянии указать локализацию боли. Боль, возникшая и шейном отделе позвоночника, ощущается в области шеи и в затылочной части головы (хотя она часто может иррадиировать в плечо и в предплечье), ныш вается или усиливается определенными движениями или положениями шеи, со провождается болезненностью при надавливании и ограничением подвижное!и шеи.
Подобным образом боль, возникшая в результате нарушения плечевою сплетения, ощущается в плече и в надключичной области; возникает при пишинении определённых физических упражнений и в некоторых положениях шеи, а также сочетается с болезненностью при надавливании в надключичной области.
Нарушения, локализованные выше ключицы (аневризмы подключичной артерии, опухоли, синдром шейного ребра), могут обнаруживаться при пальпации.
Сочетание симптомов нарушения кровообращения с объективными признаками, свидетельствующими о поражении нижней части плечевого сплетения [исчезновение пульса на лучевой артерии, когда больной делает полный вдох с запрокинутой назад или повернутой головой (проба Лдсона), односторонний феномен Рейно, трофические изменения в пальцах рук и утрата чувствительности на локтевой поверхности предплечья с межкостной атрофией или без нее], довершает клиническую картину. Рентгенограммы, обнаруживающие шейное ребро, деформиронанную верхнюю часть грудной клетки или опухоль верхушки легкого (опухоль Нанкоста), подтверждают локализацию заболевания. Электромиография и исследование нервной проводимости плечевого сплетения с раздражением точек, рас- положенных выше и ниже ключицы, а также изучение циркуляции артериальной и венозной крови (венограммы, неинвазивные доплеровские методики) могут оказать определенную помощь в установке диагноза.
Боль, локализованная в области плеча, часто усиливается ночью, сочетается с болезненностью при надавливании и усиливается приведением, вращением конечности внутрь и вытяжением.
Такая боль указывает на поражение сухожильных структур в области плеча. Наиболее часто оно проявляется в форме тенденита или бурсита (иногда кальцифицированного), обычно поражающего связку над остистыми отростками позвонков и примыкающую к ней синовиальную сумку под дельтовидной мышцей; изредка поражение бывает более обширным и заключается в разрыве манжетки мышцы-вращателя, в связи с чем больной может ощущать слабость при приведении конечности и сгибании её в переднем направлении. У некоторых больных наблюдается спаечный капсулит, приводящий к полному ограничению подвижности, известному под названием «замороженное плечо». Боль в плече может распространяться в предплечье или в кисть, однако изменений чувствительной и двигательной функций, а также рефлексов, которые указывали бы на поражение корешков спинномозговых нервов, нервного сплетения и периферических нервов, не обнаруживается.
Остеоартрит шейного отдела позвоночника может вызывать боли, которые распространяются в затылочную область головы, плечо или предплечье одной или обеих конечностей. На вовлечение в процесс корешков спинномозговых нервов указывают парестезии, утрата чувствительности, слабость или изменение глубоких сухожильных рефлексов. Если в позвоночном канале образуются костные выступы (спондилез), то возможно сдавление спинного мозга. Мнелография или компьютерная томография могут выявить степень вторжения в позвоночный канал (сужение канала до 11 мм и меньше в переднезаднем направ- лении) на уровне повреждения спинного мозга.
Имеется клинический опыт относительно трудностей дифференциальной диагностики спондилеза с разрывом межпозвоночного диска или без него и сдавления спинного мозга и первичных неврологических заболеваний (сирингомиелия, боковой амиотрофический склероз, опухоль) с сопутствующим остеоартритом шейного отдела позвоночника, особенно на.уровне Cv—CVn, где у взрослых часто отмечается сужение межпозвонковых промежутков. Сочетание состояния страха с остеоартритом шейного отдела позвоночника или болезненная травма связок и мышц в результате несчастного случая, при котором шея была насильственно растянута и согнута (например, хлыстообразное повреждение), может оказаться трудной диагностической проблемой, особенно если в процессе травмы произошло сотрясение спинного мозга.
Мели боль носит устойчивый характер и ограничена областью шеи, то очень вероятен разрыв межпозвоночного диска, который часто осложняется психологиче- скими факторами.
РАЗРЫВ МЕЖПОЗВОНОЧНЫХ ДИСКОВ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ.
Одной из наиболее частых причин боли в области шеи, в плече и в предплечье считается образование грыжи межпозвоночного диска в нижней шейной области позвоночника. Как и при разрыве межпозвоночных дисков поясничного отдела, полная клиническая картина включает нарушение функционирования спинного мозга и признаки вовлечения нервов в болезненный процесс. Синдром может развиваться как после значительной, так и после незначительной травмы (внезапное переразгибание шеи, прыжки в воду, мощные физические нагрузки и т. д.).
В сущности у каждого больного отмечается нарушение движений шеи (ограничение подвижности и боль). Переразгибание шеи представляет собою движение, которое в наибольшей степени усиливает боль, хотя это лишь изредка осознается больным, который связывает ограничение подвижности со сгибанием. Вращение шеи и боковые ее движения часто вызывают лишь умеренную болезненность. При боковой локализации повреждения диска между Cv и Cvi симптомы проявляются со стороны корешков спинномозгового нерва.
Полная клиническая картина характеризуется болью в трапециевидном гребне, в верхней части плеча, в передней верхней части предплечья, в лучевой кости предплечья и часто в большом пальце руки; отмечаются парестезии и снижение чувствительности или, наоборот, повышение чувствительности в тех же самых областях, болезненность при надавливании выше ости лопатки, в надключичной области и в области двуглавой мышцы плеча, слабость при сгибании предплечья, снижение вплоть до полного исчезновения рефлексов двуглавой мышцы и мышц - сгибателей (рефлекс от трехглавой мышцы плеча сохраняется или усиливается). Когда выпячивание межпозвоночного диска располагается между Cvi—Cvn, в болезненный процесс вовлекается корешок спинномозгового нерва Cvn.
В этих условиях у больного с полной клинической картиной боль локализуется в области плеча, груди и в средней подмышечной ямке, заднебоковой верхней поверхности предплечья, в локте и задней части предплечья, указательном и среднем пальцах или во всех пальцах; болезненность при надавливании наиболее ярко выражена над медиальной стороной лопатки, расположенной напротив остистых отростков Тш— Tiv, в подключичной области и в области трёхглавой мышцы плеча; парестезия и утрата чувствительности наиболее выражены во втором и третьем пальцах или в кончиках всех пальцев; слабость выявляется при разгибании предплечья, разгибании запястья и при сжатии кисти руки в кулак; рефлекс от трехглавой мышцы плеча уменьшается вплоть до полного исчезновения, рефлексы двуглавой мышцы и мышц-сгибателей сохраняются. Клиническая картина может быть неполной в том отношении, что присутствует лишь один из наибольшего числа типичных признаков (например, боль). Обычно больной утверждает, что кашель, чиханье и давление вниз на голову в положении переразгибания позвоночника усиливают боль, а вытяжение позвоночника (даже выполненное руками), устраняет её.
В отличие от межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника диски шейного отдела, если они крупные и расположены центрально, могут приводить к сдавлению спинного мозга (центральный диск — всего спинного мозга, околоцентральный диск — части спинного мозга). Центральный диск часто почти безболезнен, и симптоматика со стороны спинного мозга может напоминать дегенеративные заболевания (амиотрофический боковой склероз, сочетанные системные заболевания).
Частая ошибка заключается в том, что врач не принимает во внимание возможный разрыв межпозвоночного диска в шейном отделе позво- ночника у больного с неясными симптомами со стороны нижних конечностей. Диагноз разрыва диска шейных позвонков необходимо подтвердить теми же лабораторными методами, которые были указаны выше в разделе «Спондилез».
ДРУГИЕ СОСТОЯНИЯ.
Метастазы в шейном отделе позвоночника, к счастью, встречаются реже, чем в других частях позвоночного столба.
Они часто болезненны и являются причиной нарушения функционирования корешков спинномозговых нервов. Компрессионные переломы или распространение опухоли в заднем направлении может привести к быстрому развитию квадриплегии.
Травмы, плеча (мышцы-вращателя), субапромиальный и субдельтовидный бурсит, «замороженное плечо», периартрит или капсулит, тендинит и артрит могут развиваться у больных, не страдающих другими заболеваниями. Эти состояния также часто возникают при гемиплегии или у лиц с заболеванием коронарных' сосудов сердца. Часто боль интенсивная и распространяется в направлении шеи и вниз по руке, достигая кисти руки. В тыльной части кисти может ощущаться покалывание без других объективных признаков участия нервов в этом болезненном процессе. В кисти также могут происходить вазомоторные и артропатические изменения (плечевой синдром, снижение рефлексов), а через некоторое время — остеопороз и атрофия кожных и подкожных структур (атрофия Зудека или синдром Зудека—Лериша). Эти состояния относятся больше к компетенции ортопедии, чем к терапии, и подробно здесь не обсуждаются.
Врач-терапевт должен, однако, знать, что их часто можно предупредить адекватными физическими упражнениями.
Запястный синдром с парестезией и онемением в направлении распростране- ния срединного нерва ладони и продолжительная, тупая, но не интенсивная боль, которая достигает предплечья, могут быть ошибочно приняты за заболевание плеча или шеи. Подобным образом другие, менее обычные формы ущемления нерва могут поражать локтевые, лучевые или срединные нервы предплечья и приводить к ошибочному диагнозу поражения локтевого сплетения или синдрома шейного отдела позвоночника. В таких ситуациях могут оказаться полезны электромиография и изучение проводимости нерва.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ В ОБЛАСТИ СПИНЫ И ШЕИ.
Несомненно, профилактика боли в спине имеет важное значение. Проблем могло бы быть гораздо меньше, если бы взрослые люди поддерживали мышцы своего туловища в оптимальном состоянии такими регулярными физическими упражнениями, как плавание, езда на велосипеде, быстрая ходьба, бег или ритмическая гимнастика.
Регулярные физические упражнения для укрепления брюшных и околопозвоночных мышц часто оказываются весьма эффективны у больных с хроническим недомоганием в нижней части спины. Наиболее подходящим временем для таких упражнений является утро, поскольку спина у пожилых людей имеет тенденцию становиться в течение ночи тугоподвижнои из - за отсутствия физической активности.
Это происходит вне зависимости от использования деревянной кровати без матраца или же жесткого матраца. Перерастяжение спины во время сна и сидение в течение длительного времени на очень жестком стуле или на неудобном сиденье автомобиля обычно усугубляет состояние больного с болями в нижней части спины. Установлено, что давление между межпозвоночными дисками увеличивается на 200 % при изменении положения тела от лежачего до стоячего и на 400 % при сидении в удобном кресле. Правильная сидячая поза уменьшает это давление. Длительные путешествия в автомобиле или в самолете без изменения положения тела создают максимальное напряжение на межпозвоночный диск и на связки позвоночника. Движение из положении с согнутым туловищем, например при вынимании небольшого плоского чемодана из автомобиля, рискованно (как и всегда движение с предметом, расположенным близко к телу). Внезапная, требующая усилий физическая деятельность без подготовительных упражнений и разминки также, вероятно, неблагоприятно влияет на межпозвоночный диск и на связки (наиболее общий источник боли в спине); вероятно, имеет место и семейная предрасположенность.
Напряжение мышц и связок, а также умеренное выпадение межпозвоночных дисков обычно приобретают обратимый характер в относительно короткий срок в ответ на простые лечебные процедуры. Основным принципом лечения является покой в положении лежа в течение нескольких дней или недель.
При возобновлении нагрузок лёгкий пояснично-крестцовый корсет обычно помогает продлить иммобилизацию позвоночника вплоть до полного выздоровления. Такие физические воздействия, как прогревание, холод, диатермия или массаж, имеют ограниченное использование; как для уменьшения спазма, так и для увеличения мышечного тонуса более эффективны активные физические упражнения. Болеутоляющие лекарственные препараты необходимо широко использовать по назначению врача.
