Хамстринг – мышечная группа задней поверхности бедра, в состав которой входят: двуглавая, полумембранозная и полусухожильная мышцы. Почти все они проксимально крепятся к седалищному бугру, дистально - к головке малоберцовой кости, задневнутренней и передневнутренней поверхности большеберцовой кости соответственно. И только короткая головка двуглавой мышцы проксимально крепится к бедренной кости.
Хамстринг группа – двухсуставная и одновременно является разгибателем тазобедренного и сгибателем коленного сустава. Она функционирует как в концентрическом, так и эксцентрическом режимах, работая при разных комбинациях сгибания и разгибания обоих суставов, что порождает сложность в регуляции её работы и, возможно, служит одной из причин ее частых травм. Повреждение задней группы мышц бедра (хамстринг группы) - одна из самых распространенных травм для видов спорта, требующих высокоскоростных нагрузок на нижние конечности: футбол, регби, хоккей и др. Она характеризуется длительным нарушением функции нижней конечности, не позволяющим поддерживать высокую спортивную форму. Средний срок лечения по данным современных исследований составляет 6 - 12 недель.
Среди повреждений нижних конечностей в беговых видах спорта на долю хамстринг группы приходится от 15 до 20%.
Чаще повреждается длинная головка двуглавой мышцы бедра. На данный момент развития спортивной медицины существует множество протоколов реабилитации, но несмотря на накопленный огромный мировой опыт, частота рецидивов по-прежнему остается крайне высокой и составляет около 30%. Вышеуказанные обстоятельства возводят данную патологию в разряд наиболее
актуальных в спорте, что диктует необходимость дальнейшего совершенствования методов профилактики и лечения.
Существует множество теорий этиологии повреж- дения хамстринг. На данный момент развития спортивной медицины невозможно выделить основные факторы.
Большинство авторов сходятся во мнении о необходимости дальнейших исследований. Несмотря на трудности с определением причин травмы хамстринг, однозначно определен основной фактор риска - это предшествующее повреждение мышц задней группы и их сухожилий. Менее значимыми предикторами по данным многочисленных исследований принято считать: нарушения взаимоотношения пиковой силы квадрицепс/хамстринг, изменение угла пиковой силы хамстринг, скорость активации хамстринг, усталость и недотренированность, постуральные нарушения, возраст атлета, контрактура хамстринг, особенность иннервации двух головок бицепса бедра разными ветками седалищного нерва. Повреждение хамстринг группы, как правило, происходит при резком интенсивном воздействии внешней силы, приводящей к удлинению мышц при их работе в эксцентрическом режиме. При этом сила, приложенная извне, превосходит сократительную способность задней группы мышц, вызывая ее структурное нарушение.
Биомеханически можно выделить два основных механизма повреждения.
В большинстве случаев причиной травмы является резкое эксцентричное усилие на мышцу в момент контакта с поверхностью:
скоростной бег, особенно с резкими ускорениями и изменением направления движения. Подобный механизм по данным современных исследований встречается примерно в 70 - 80% случаев. В 15 - 20% случаев травма случается при интенсивной эксцентричной нагрузке на заднюю группу мышц в момент маха ногой. 5 - 10% повреждений происходят при прямой травме или во время резкого концентрического сокращения мышцы. Первый тип характерен для следующих видов спорта: футбол, спринтерский бег, хоккей, регби и др. Наиболее часто группа травмируется в финальной фазе перемещения ноги - в момент пяточного удара, когда происходит резкая эксцентричная нагрузка на максимально растянутую заднюю группу мышц бедра для погашения энергии удара тела и подготовки стопы для контакта с поверхностью.
Особенно опасно проскальзывание пятки в момент касания поверхности, в результате на хамстринг приходится дополнительная внезапная нагрузка, к которой мышца не успевает адаптироваться. При таком типе повреждения страдает чаще длинная головка двуглавой мышцы бедра. Второй тип травмы встречается чаще при амплитудных махах ногой, сочетающих интенсивное сгибание в тазобедренном и разгибание в коленном суставе - единоборства, танцы, гимнастика, фигурное катание, футбол и др.
При таком типе травмы страдает чаще внутренняя часть хамстринг - полумембранозная мышца. Надо отметить, что для этих двух типов скорость восстановления, прогноз и протокол реабилитации отличаются не значительно. Для третьего типа повреждения, характерного для разных спортивных ситуаций, прогноз, как правило, более благоприятный. В мировой ортопедии нет однозначной точки зрения на механизм травмы: является ли повреждение следствием однократной острой травмы или многократной микротравматизации. Возможно, оба эти механизма в той или иной степени взаимосвязаны.
Одним из основных факторов, определяющих ско- рость восстановления, является уровень повреждения. Более проксимальные повреждения хамстринг обычно требуют большего времени для реабилитации. Наихудший прогноз при отрывах сухожилий хамстринг от места тазового крепления, зачастую в этой ситуации требуется оперативное лечение. Несколько меньшее значение имеет степень повреж- дения сухожилия. По данным МРТ и УЗИ классически различают 3 степени.
Первая характеризуется незначительным отеком сухожилия или мышцы, без видимых структурных повреждений, вторая - чётко определяемым парциальным повреждением и третья - полным повреждением сухожилия или мышцы.
Время до возвращения в спорт далеко не всегда четко соответствует степени повреждения. Конечно, при повреждении 1 степени восстановление будет в среднем быстрее, чем при 2 - 3 степени, но при менее выраженных различиях прогнозировать скорость восстановления на основании оценки площади отека и размера повреждения затруднительно. В нашей практике были отмечены случаи полного клинического восстановления и при консервативном лечении при отрыве до половины сухожилия хамстринг от места крепления к седалищной кости, и были ситуации, когда спортсмен не мог вернуться в спорт при микроразрыве проксимальной порции, и требовалось оперативное лечение. Другими относительными предикторами считаются выраженность отека бедра, площадь мягких тканей, болезненных при пальпации и интенсивность боли. Надо отметить, что в ряде больших исследований отмечена достоверность предсказания времени возврата в спорт по субъективному представлению спортсмена о тяжести травмы.
Кроме инструментальной диагностики используется ряд тестов, определяющих функциональное со- стояние и наличие травмы хамстринг. Наиболее популярный тест в остром периоде - пассивное сгибание в тазобедренном суставе при выпрямленном коленном или разгибание коленного сустава при согнутом тазобедренном.
Дефицит сгибания, сопровождаемый усилением боли по сравнению с контрлатеральной конечно-стью с большой степенью вероятности говорит о повреждении хамстринг. Производится пальпация тканей и определение площади болезненности.
Часто интенсивность боли умеренная и имеется возможность пропальпировать мышечную группу для исключения её значительных повреждений. Степень отёчности и размер кровоподтека в большинстве случаев отражает тяжесть травмы, но нами были отмечены случаи не сопровождавшихся выраженным отеком значительных повреждений проксимального сухожилия. Высокочувствительным методом оценки функции хамстринг служит Askling-H тест.
При этом производится активное скоростное сгибание в тазобедренном суставе до 90 градусов с резкой фиксацией в тазобедренном суставе при достижении заданного угла. Коленный сустав при этом остается разогнутым в течении теста, наиболее правильно при этом фиксировать его армированным ортезом.
Так как этот тест значительно нагружает заднюю группу мышц бедра в плиометрическом режиме, этот тест не рекомендуется использовать в остром периоде. Но он является неоценимым на средних и
финальных сроках реабилитации для определения возможности перехода к следующему этапу восстановления или к соревновательным нагрузкам.
При невозможности выполнить этот тест безболезненно спортсмен не допускается к полным соревновательным нагрузкам, так как вероятность рецидива при этом близка к 100%. В процессе реабилитации большое значение имеют инструментальные методы диагностики на аппаратах с БОС (Isomove,Biodex и др.).
Аппаратная диагностика позволяет с большой точностью измерять и анализировать динамику силовых и скоростных показателей мышц в процессе лечения и оценивать их реакцию нареабилитационную технику.
Наряду с тестом Askling H, необходимым в арсенале является тест-упражнение Nordic Hamstring Exercise, при котором спортсмен стоит на коленях, голени при этом фиксированы к поверхности.
Спортсмен опускается вперед, разгибая колени, зафиксировав таз и позвоночник в нейтральном положении, при этом тормозя опускание тела путем эксцентрической работы хамстринг.
Безболезненное выполнение теста говорит о возможности постепенного возврата к соревновательным нагрузкам.
Однакоосновная функция этого упражнения - лечебная, о чем будет рассказано ниже.
Неизбежный длительный дефицит силы повреж- денной конечности в сравнении с контрлатеральной, является характерной особенностью травм задней группы бедра, что требует особенно взвешенного подхода к реабилитации, её комплексности, а так же тщательного тестирования для определения готов-ности атлета к переходу на следующий этап реабилитации и к полным спортивным нагрузкам.
В настоящее время в мировой практике существует большое количество протоколов лечения при данной патологии в зависимости от локализации, масштаба повреждения и степени хронизации. Суммируя доступный для изучения мировой опыт в спортивной ортопедии, можно сделать вывод, что максимальную эффективность в профилактике и восстановительном лечении обеспечивают методики, ориентированные прежде всего на эксцентрические нагрузки, коррекцию постуральных нарушений и растяжение мышечной группы хамстринг, не обесценивая при этом важности классических концентрических нагрузок.
Реабилитационное лечение начинается непосредственно после травмы. НПВС местно и перорально принимается для купирования острой боли и как средство для уменьшения отека. Местно в первые несколько дней применяются холодовые процедуры.
При выраженной боли используют палку, костыли, фиксирующие ортезы для купирования острого болевого синдрома.
В случае повреждения тела мышцы или сухожилия 1 - 2 степени применяется консервативная тактика лечения.
При этом надо учитывать, что проксимальные повреждения и особенно отрывы от седалищной кости имеют самый неблагоприятный прогноз в реабилитации.
В связи с этим при прок- симальных парциальных отрывах сухожилия в профессиональном спорте необходимо решать вопрос об оперативной анкерной фиксации сухожилия или его пластике. Наш опыт подтверждает правильность такой тактики.
В случае консервативного лечения мобилизация хамстринг должна быть начата сразу, как только утихнет болевой синдром. При этом надо учитывать золотое правило: упражнения не должны причинять острой боли. Особенно актуально это для начальных этапов реабилитации. При несоблюдении данного условия наносится дополнительная травма, и процесс восстановления затягивается.
Основа реабилитации - своевременная лечебная гимнастика и постепенное увеличение нагрузок в индивидуальном режиме по мере переносимости и репарации тканей. Первый этап начинается с упражнений на пассивную растяжку с увеличением ампли- туды с постепенным переходом к активной растяжке для улучшения нейромышечного контроля.
Как правило, одновременно с этим имеется воз- можность приступать к изометрическим и изокинетическим нагрузкам на хамстринг.
На начальном этапе проще переносятся изокинетические нагрузки на хамстринг преимущественно в концентрическом режиме.
Огромную помощь в лечении оказывают аппараты механотерапии. Мы используем для этой цели аппаратные комплексы Isomove и Contrex c возможностью работы в режиме тестирования и тренировки. Большой плюс механотерапии - возможность построения индивидуальной программы тренировки на основе индивидуальной переносимости различных режимов. Тренажеры при данной травме имеют важное, но прикладное значение и не заменяют грамотного методиста лечебной гимнастики. Основная часть реабилитации происходит в гимнастическом зале с применением большого количества методик, индиви- дуальных для каждого спортсмена с учетом разных факторов: пол, возраст, вид спорта, степень по- вреждения, реакция на реабилитацию и др. По мере переносимости в лечебный протокол добавляются эксцентрически изокинетические тренировки группы хамстринг в сочетании с различными нагрузками на смежные мышечные группы.
Еще одним необходимым упражнением является тренировка на различных балансировочных платфор- мах, которые улучшают проприоцептивные характе- ристики, а так же баланс туловища и конечностей [21].
На финальном этапе восстановительного лечения добавляются плиометрические тренировки с от- работкой специфических игровых ситуаций. В этот период спортсмен помимо тренировок в зале ЛФК допускается к спортспецифическим нагрузкам на спортивных базах под контролем тренера и медиков.
Самая большая нагрузка на хамстринг группу на финальных стадиях реабилитации в условиях наи- более приближенных к естественным происходит во время выполнения упражнения Nordic Hamstring exercise. Оно завершает реабилитационную программу в медицинском центре и служит тестовым для перехода к спортивным тренировкам.
На данный момент развития спортивной медицины имеется множество исследований, подтверждаю- щих лидирующую роль эксцентрических упражнений на заднюю группу мышц бедра у спортсменов как в восстановительном лечении, так и в профилактическом аспекте. Все они имеют высокую степень доказательности.
Наиболее часто используемым упражнением, достоверно снижающим риск как первичной травмы, так и рецидива повреждения задней группы мышц, бедра является Nordic Hamstring exercise. На данный момент опубликовано большое количество крупных исследований, подтверждающих существенную профилактическую роль данного упражнения. Большинством авторов рекомендуется применение этого упражнения перед началом и в процессе соревновательного этапа 2 - 3 раза в неделю 2 - 4 подхода по 5 - 10 повторов. Таким образом, следует рекомендовать тренерам и иным работникам спортивной медицины введение в тренировочный график упражнений на основе эксцентрических на- грузок на хамстринг группу с целью снижения риска спортивных травм. Так же необходимы тренировки на развитие гибкости, балансировочные упражнения, контроль силовых показателей передней и задней группы мышц бедра.
Также при реабилитации атлетов в составе комплексной терапии мы применяем широкий спектр физиотерапевтических методик, рефлексотерапию, массаж, элементы мануальной терапии, инъекционную терапию препаратами PRP и гиалуроновых кислот.
Все вместе эти методики ни в виде монотерапии, ни в комбинациях не перекрывают эффекта от лечебной гимнастики, но при комбинации с последней улучшают результат реабилитации.
Руководствуясь постулатом о том, что заболевание проще предотвратить, чем лечить, используя накопленный опыт, мы проводим регулярно соответствующий инструктаж и обучение спортсменов сборных команд России в рамках обязательных периодических углубленных медицинских обследований.
