Мировое эндокринологическое сообщество выпустило новые рекомендации по приему витамина Д. Параллельно с этим, оно выпустило и коммюнике, где детально разбирает, почему именно такие рекомендации были даны сегодня, в 2024 году, по сравнению с 2011 годом (когда вышли действующие до настоящего момента распоряжения).
В 2011 году Национальная академия медицины рассмотрела вопрос о диетических референтных нормах (DRIs, включая рекомендуемые суточные нормы RDAs) витамина Д на уровне населения. Комитет научных экспертов подсчитал, что концентрация 25(OH)D в 16 нг/мл (40 нмоль/л) и 20 нг/мл (50 нмоль/л) удовлетворит потребности в здоровье костей примерно у 50% и 97,5% населения, соответственно. Говоря иначе: по оценкам Комитета, 97,5% населения не нуждаются в том, чтобы уровень 25(OH)D был выше 20 нг/мл, чтобы удовлетворить свои потребности в здоровье костей.
Также в 2011 году Эндокринное общество опубликовало руководство, где выдвинуло концепцию, согласно которой
- уровень 25(OH)D менее 20 нг/мл (50 нмоль/л) представляет собой "дефицит",
- уровень 25(OH)D более 20 нг/мл, но менее 30 нг/мл (75 нмоль/л) представляет собой "недостаточность",
- а 25(OH)D не менее 30 нг/мл представляет собой "достаточность"
С тех пор "много воды утекло", а точнее за почти 15 лет появились новые большие публикации по витамину Д и новые данные, комитет решил пересмотреть рекомендации 11 года.
ЧТо считают эксперты?
Эксперты считают, общим консенсусом, что уровень витамина Д ниже 12нг/мл считается недостаточным для здоровья костей. А уровень 30 нг/мл и выше наоборот считается абсолютно достаточным. В итоге между 12 и 30 есть огромный диапазон, который рождает неопределенность для клинициста. При этом каждая лаборатория ставит свои личные уровни, и они варьируются от штата к штату, от страны к стране.
Большинство лабораторий предоставляют "нормальный" референсный диапазон для 25(OH)D, предназначенный для населения в целом, и эти диапазоны варьируются. Например, в одном академическом центре в Бостоне референсный диапазон составляет от 20 до 100 нг/мл с оговоркой, что "уровни между 20 и 30 нг/мл являются пограничными и указывают на необходимость приема добавок". В другом академическом центре в Бостоне диапазоны таковы: "дефицит" < 20 нг/мл, "недостаточность" от 20 до 29 нг/мл, "оптимальный" ≥ 30 нг/мл. В другом штате США (Мичиган) в больницах установлены 3 разных минимальных значения: 20, 25 и 30 нг/мл.
Все эти флуктуации рождают большие неопределенности, при каком значении клиницист должен уже рекомендовать восполнение витамина Д?
Согласно анализу, проведенному Комитетом еще в 2011 году, лишь небольшому меньшинству (∼2,5%) здорового населения для удовлетворения потребностей в здоровье костей необходим уровень 25(OH)D выше 20 нг/мл.
НО! в 2011 году гайдлан прописал тем не менее, что достаточный уровень витамина Д начинается с 30нг/мл. Если анализ комитета верен, то пропаганда порога в 30 нг/мл может способствовать ненужному скринингу 25(OH)D, ненужному приему добавок витамина D (сверх RDA) и ненужному мониторингу 25(OH)D, в дополнение к увеличению потенциала побочных явлений, связанных с витамином D; каждая из этих возможностей приведет к увеличению затрат на здравоохранение.
Тогда в 2011, было очень мало данных на предмет оптимального уровня витамина д для сердечно-сосудистой или дыхательной системы, были данные только по костям, чтобы отделить тот самый порог. Так и сделали, наши нормы по витамину Д были выведены на основании здоровья костной ткани:
фракционное поглощение кальция, вероятно, достигает плато при уровне 25(OH)D 20 нг/мл; риск развития алиментарного рахита минимален при уровне 25(OH)D от 12 до 20 нг/мл (при условии адекватного потребления кальция); гистопатологические признаки остеомаляции встречаются редко при уровне 25(OH)D более 20 нг/мл (5). В свете этих и других данных Комитет решил, что концентрация 25(OH)D в 20 нг/мл является достаточной для удовлетворения потребностей большинства людей в здоровье костей.
Что важно тут? что при оценке всех этих цифр в исследованиях использовались суррогатные маркеры, вторичные, а это снижает значимо достоверность результатов. Плюс многие исследования были наблюдательными и с не очень хорошим дизайном.
Далее крайне интересно для профессионалов:
Например, в исследовании Priemel (20), на которое ссылались и Комитет МОМ, и ВВП 2011 года, возможно, что факторы, не связанные с уровнем 25(OH)D (например, потребление кальция, общее состояние питания), объясняют, почему дефекты минерализации не наблюдались у тех, у кого уровень 25(OH)D превышал 30 нг/мл. Более того, мета-регрессионные анализы РКИ, на которые ссылается CPG 2011 года (21, 22), подвержены экологическому заблуждению, когда выводы об уровне 25(OH)D у отдельных участников исследования делаются на основе средних показателей по группе, что может привести к ошибкам в классификации.
В общем комитет принял решение основываться только на РКИ и использовать только важные для пациента конечные точки, а не суррогатные маркеры.
Группа 2024 комитета и ее партнеры из Центра доказательной практики клиники Майо выявили множество РКИ витамина Д, в которых сообщалось о важных для пациентов исходах. И ни в одном случае средний исходный уровень 25(OH)D не был значимым предиктором очевидного влияния витамина Д на исходы. Но тут может быть экологическая погрешность, потому эти анализы в финальный отчет не вошли.
Например, группа 50-74 года. Не выявили явной чистой пользы от приема витамина Д, в том числе в подгруппах с уровнем 25(OH)D ниже 20-24 нг/мл. Соответственно, комитет предложил не принимать эмпирические добавки витамина D (сверх RDA) в общей популяции в возрасте от 50 до 74 лет. Он также предложил не проводить рутинное тестирование на уровень 25(OH)D в этой группе, отчасти потому, что соответствующий уровень 25(OH)D, т.е. уровень 25(OH)D, ниже которого прием витамина D принесет значительную чистую пользу, остается неизвестным.
Если посмотреть форест плот из обзора- вообще нет никакого смысла в приеме.
И так по всем другим возрастным подгруппам. Нижний порог бенефисов от витамина Д так и остается покамест неизвестным, нужно больше данных. Прежние отрезы пороговые отменяются и анализ на Д просто больше не рекомендуется, а рекомендуется прием витамина Д в низких концентрациях в некоторых группах.
Давайте конкретно, кому нужно принимать?
Самое главное и новое во всем этом вертепе:
В здоровых популяциях, имеющиеся данные клинических исследований не позволяют выделить определенные пороговые значения 25-гидроксивитамина D (25[OH]D), которые бы точно предсказывали чистую пользу от приема витамина D.
В частности, комиссия пришла к выводу, что имеющиеся данные клинических исследований не указывают на чистую пользу от приема витамина D у людей с исходной концентрацией 25(OH)D менее 20-24 нг/мл (50-60 нмоль/л)
Основываясь на анализе и суждениях гайдлайна 2024 года, Эндокринное общество больше не поддерживает ключевой компонент гайдлайнов по витамину Д 2011 года, а именно предложенное ранее определение "достаточности" витамина D (т.е. не менее 30 нг/мл [75 нмоль/л])
Как следствие, Эндокринное общество больше не одобряет "недостаточность" витамина Д - определяемую концентрацией 25(OH)D выше 20 нг/мл (50 нмоль/л), но ниже 30 нг/мл (75 нмоль/л) - в качестве показателя для здоровых людей.
Так что же нам советуют в итоге в 24 году по витамину Д?
1. Следует ли назначать детям и подросткам (в возрасте 1-18 лет) добавку витамина Д ?
Детям и подросткам в возрасте 1-18 лет мы предлагаем эмпирический (БЕЗ АНАЛИЗА) прием витамина D для профилактики рахита и потенциального снижения риска инфекций дыхательных путей.
Это могут быть продукты питания, богатые или обогащенные витамином Д или добавки витамина Д. Примерно 1200 МЕ (30 мкг) в день.
2. Нужно ли принимать витамин Д небеременным взрослым младше 50 лет?
В общей взрослой популяции моложе 50 лет мы не рекомендуем принимать витамин D эмпирически.
Дневной нормы более, чем достаточно, это 15 микрограммов или 600 единиц, которые прекрасно добираются едой и солнцем.
В общей взрослой популяции моложе 50 лет мы не рекомендуем проводить рутинное тестирование на 25(OH)D.
Группа экспертов предлагает отказаться от (а) рутинного скрининга на уровень 25(OH)D для принятия решений (т.е. витамин D против отсутствия витамина D) и (б) рутинного последующего тестирования на уровень 25(OH)D для определения дозировки витамина D.
То есть взрослые до 50 НЕ сдают анализ. И елси вы хотите, вы можете без анализа принимать дневную норму, если свербит, но глобально и она НЕ НУЖНА, она поступит через еду и солнце.
НО! Эта рекомендация относится к обычно здоровым взрослым, у которых нет других установленных показаний для тестирования на уровень 25(OH)D (например, гипокальциемия).
3. Нужно ли принимать витами Д в возрасте 50-74 года?
В общей популяции в возрасте от 50 до 74 лет мы не рекомендуем регулярно принимать витамин D.
Взрослым в этой возрастной группе следует придерживаться рекомендуемой суточной нормы, установленной МОМ (600 МЕ [15 мкг] в день для людей в возрасте от 50 до 70 лет; 800 МЕ [20 мкг] в день для людей старше 70 лет).
ТО есть либо еда и немного солнца, если не уверены в еде– можете пить каплю в день.
В общей популяции в возрасте от 50 до 74 лет мы не рекомендуем проводить рутинное тестирование на уровень 25(OH)D.
Анализы не сдаем, кроме случаев непосредственно нарушенного кальциевого обмена или подобных проблем (гипокальциемия и тд).
4. Нужно ли принимать витамин Д старше 75 лет?
В общей популяции в возрасте 75 лет и старше мы рекомендуем эмпирический прием витамина Д, поскольку он способен снизить риск смертности.
Тут несколько новшеств: во первых рекомендуется принимать каждый день малые дозы, чем большие раз в несколько дней.
Во вторых, по оценкам, средневзвешенный показатель в исследованиях составлял примерно 900 МЕ (23 мкг) в день. Участникам многих исследований было разрешено продолжать принимать обычные добавки, включая до 800 МЕ (20 мкг) витамина Д в день. То есть 800-900 единиц в сутки. это 2 капли по 400.
В общей популяции в возрасте 75 лет и старше мы не рекомендуем проводить рутинное тестирование на уровень 25(OH)D.
Опять НЕ делаем анализ, просто пьем. Если нет сопутствующих патологий, требующих сдачу анализа на витамин Д.
5. Нужно ли принимать витамиин Д беременным дополнительно?
Мы предлагаем эмпирический прием витамина D во время беременности, учитывая его способность снижать риск развития преэклампсии, внутриутробной смертности, преждевременных родов, рождения детей с малым гестационным возрастом и неонатальной смертности.
НУЖНО.
Средневзвешенная оценка составила примерно 2500 МЕ (63 мкг) в день.
При этом опять тестирование и проверка уровня витамина Д у беременных НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ.
6. Люди с преддиабетом: Следует ли назначать взрослым с преддиабетом (по гликемическим критериям) эмпирический прием витамина Д в сравнении с отсутствием эмпирического приема витамина Д?
Для взрослых с высоким риском развития преддиабета, в дополнение к модификации образа жизни, мы предлагаем эмпирический прием витамина D для снижения риска прогрессирования диабета.
Клинические исследования, положенные в основу данной рекомендации, в первую очередь касались взрослых с преддиабетом высокого риска, которые соответствуют двум или трем критериям гликемии Американской диабетической ассоциации (глюкоза натощак, HbA1c, 2-часовая глюкоза после 75-граммового перорального приема глюкозы) для преддиабета и лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе.
Средневзвешенная оценка составила примерно 3500 МЕ (88 мкг) в день. Участникам некоторых исследований было разрешено продолжать принимать обычные добавки, включая до 1000 МЕ (25 мкг) витамина D в день.
Глобальная рекомендация по всем: предпочитать ежедневный прием малыми дозами, чем прием раз в неделю/месяц большими дозами.
Люди с ожирением: рекомендация НЕ ИЗМЕРЯТЬ И НЕ СКРИНИНГОВАТЬ ВИТАМИН Д.
Где содержится витамин Д?
- Дикий лосось -на 100 граммов у вас 500-1000 единиц, больше дневной нормы.
- Сельдь– на 100 граммов 300-1500 единиц
- Рыбные консервы, сардины и тд– 300 единиц на 100 граммов
Ну и конечно солнце. Солнцезащитный крем не препятствует синтезу витамина Д.
Так что доктора! ЗАБЫВАЕМ ОБ АНАЛИЗЕ НА ВИТАМИН Д, если вы не эндокринолог и не ведете пациентов с проблемами паращитовидных желез.
Если ваш пациент принимает витамин Д, НЕ НУЖНО проверять его уровень и принимать решения свои об отмене/ не отмене на основании результата анализа. Детям, людям 75+ и беременным по прежнему назначаем малые дозы. БЕЗ АНАЛИЗА.