Пациент со странным поведением сердечного ритма, когда вдруг, ни с того, ни с сего частота сердечных сокращений могла резко подскочить с 75 в минуту до 100 в минуту, а при небольшой нагрузке сразу до 150 в минуту, оказался у меня на консультации. Оказалось, он уже несколько месяцев (вероятно) жил с не самой частой сердечной аритмией, когда в предсердиях бегает по замкнутой траектории электрический импульс, делая полный цикл примерно по триста раз в минуту. Эта аритмия называется трепетание предсердий. И она - близкий родственник другой аритмии - фибрилляции предсердий. В СССР и ту, и другую аритмию часто объединяли под названием "мерцательная аритмия" (или на жаргоне - "мерцалка"), но сейчас этот термин выходит из употребления, т.к. все-таки это несколько разные аритмии. И риск осложнений, связанный с тромбоэмболиями, при трепетании предсердий меньше, чем при фибрилляции.
У нас в сердце есть образование, которое страхует сердце от сокращения с такой безумной частотой, при которой никакой эффективной насосной функции желудочков быть не может. Это атриовентрикулярный (предсердно-желудочковый) узел. Именно через него проходят электрические импульсы от предсердий к желудочкам. И он фильтрует их. Фильтрует в том смысле, что при чрезмерной частоте импульсации из предсердий начинает проводить не все импульсы, а лишь часть. Когда предсердия сокращаются с частотой триста в минуту, обычно этот узел проводит каждый второй такой импульс. Именно поэтому при трепетании мы часто видим частоту сокращения желудочков (и, считай, всего сердца) 150 в минуту или около того (300/2).
Однако пациент начал принимать бета-адреноблокатор, а они известны своим свойством замедлять проводимость в предсердно-желудочковом узле. В итоге в состоянии покоя импульсы из предсердий проводились уже не в соотношении 2:1, а 3:1 и 4:1. Разделив 300 на 3 или на 4, получим соответственно 100 и 75 в минуту. Причем смена частоты сердечных сокращений происходит в один момент: только что было 75, не успеешь оглянуться - ритм скакнул до частоты 100 в минуту. А при небольшой физнагрузке (обычная ходьба) начинается проведение 2:1 и частота возрастает до 150 тоже в один момент.
Из-за того, что пациент не спешил с лечением (а трепетание предсердий - та аритмия, которая особенно хорошо поддается радиочастотной аблации), из-за высокой частоты сердечных сокращений в течение длительного времени развилась так называемая тахикардиомиопатия. При ней снижается сократимость левого желудочка. В итоге фракция выброса левого желудочка (приближенно - показатель, отражающий сократимость сердца) снизилась с 60% год назад до 33% месяц назад. Недавно пациенту выполнили радиочастотную аблацию (РЧА) кавотрикуспидального перешейка. Это тот участок пути бегающего по замкнутой траектории электрического импульса, на который проще оказать радиочастотное воздействие и сделать этот участок непроводящим. В итоге условия для поддержания аритмии нарушаются, и она больше не возникает.
Вчера сделали ему эхокардиографию - спустя месяц после выполнения радиочастотной аблации сократимость сердца существенно улучшилась. Фракция выброса сейчас 49%, т.е. чуть ниже нижней границы нормы. Однако вспомним, что год назад фракция выброса у него была 60%. Т.е. есть еще, куда расти. Тахикардиомиопатия чаще всего является обратимой причиной сердечной недостаточности (снижения насосной функции сердца). И при устранении аритмии, приведшей к тахикардиомиопатии, сердечная недостаточность может со временем уйти. На что мы с пациентом и надеемся.
В настоящее время он принимает немало лекарств (антикоагулянт, антиаритмический препарат, сартан/сакубитрил, глифлозин, антагонист альдостерона и бета-блокатор. Да, еще статин. Т.е. 7 лекарств. Конечно, мужчине в возрасте менее пятидесяти как-то не по себе от такого количества лекарств. Однако утешает то, что со временем их количество может существенно уменьшится.
Несмотря на такое значительное снижение сократимости, ни отеков ног, ни одышки при физнагрузке у пациента не было даже тогда, когда сократимость сердца серьезно страдала и фракция выброса была 33%. Однако он и не спортсмен - ведет довольно малоподвижный образ жизни, и для выполнения бытовых физнагрузок этой насосной функции сердца могло быть достаточно.
Я думал, что моя вчерашняя статья о коронарных стентах и о том, как их установка сама по себе может сказываться на самочувствии, вызовет большой интерес. Но Дзен почему-то почти не стал ее показывать читателям. Вот она:
Теперь можно получить моё второе мнение по вашей кардиологической проблеме - пишите в личные сообщения в Телеграм. Вот ссылка:
https://t.me/doctor_zafiraki
