Инсайдер – онколог: «Каждый раз родственники просят: «Вы ему только диагноз не говорите!»

О выгорании, цинизме клиник в Турции и Израиле и «неперспективных» пациентах

«Знакомый заболел раком. Когда стало очевидно, что дальнейшего лечения просто нет, я сказал прямо, что, к сожалению, его ресурс закончился, призвал подумать о семье. Но он не послушал, продал бизнес, всю недвижимость и улетел. Чуда не случилось, лечение в другой стране не продлило ему жизнь. Вернули в Россию. Но теперь его супруга и дети живут в съемном жилье», — рассказывает инсайдер. В анонимном интервью «БИЗНЕС Online» врач Республиканского онкодиспансера рассказал о зарплатах онкологов, отношении к «звездным» врачам, медицинском туризме, влиянии санкций и о том, как выявить рак на самой ранней стадии.

О герое

Наш инсайдер — онколог со стажем более 15 лет. Ему чуть за 40, он работает в Республиканском онкодиспансере, ведет прием пациентов, много оперирует.

О режиме работы хирурга

• Работа онколога-хирурга — это операции, осмотры пациентов, участие в консилиумах. Если операций много, то я на работе с раннего утра, чтобы до 9 часов обойти пациентов, провести осмотры. А в 9 утра ухожу в операционную. По нормативам рабочий день у нас длится до 15:42 — раньше уходить не имеем права. Позже — легко, бывает, что только из операционной выхожу в 17:00–18:00, после есть какие-то еще рабочие дела. Так что домой попадаю поздно. Но так у любого врача, наверное, особенно если у него, помимо работы в больнице, есть еще что-то — дополнительная работа, научная деятельность.
• Лечение пациента происходит по определенной процедуре, принимает решение о лечении не один человек. Ты сначала видишь пациента на осмотрах, потом на консилиумах, общаешься с ним.
• Я как-то ловил себя на мысли, что, может, нужно поменьше работать или проще относиться к пациентам, но не получается. Или не хочу. Я перфекционист, мне надо, чтобы все было идеально. Поэтому, когда начинал работать, очень переживал из-за осложнений у пациентов. Про летальные случаи вообще молчу. Естественно, сейчас тоже болезненно переношу все эти события, но есть опыт… Он серьезно помогает в принятии правильных решений.

Раньше давали больше квот на хирургию, в 2023-м больше дали на радиологию и химиотерапию Фото: «БИЗНЕС Online»

О зарплатах, компенсациях, ревности коллег и «благодарности» от пациентов

• О зарплатах. У нас есть оклад (цифр называть не буду). К нему плюсуются разные надбавки — категория, ученая степень. Например, за кандидата меднаук, за врача высшей категории есть надбавки, поэтому есть определенный стимул для достижений этих званий. Но, естественно, этого бы на жизнь не хватало, если бы не дорожная карта — финансирование из федерального центра за проведенные операции. Это те самые квоты, какие-то оплачиваются по ОМС, какие-то — как ВМП (высокотехнологичная медпомощь). Я не люблю это деление. Например, операции по онкозаболеваниям желудка входят в ОМС, а пищевода — в ВМП, хотя технически обе сложные. Но операции по ВМП считаются технически сложнее, оплачиваются выше. По идее, онкозаболевания желудка тоже должны бы быть по ВМП, но наше государство пока не может себе этого позволить.
• Точно так же квоты выделяются на химиотерапию, радиологию и прочие отделы на год. Раньше давали больше квот на хирургию, в 2023-м больше дали на радиологию и химиотерапию. Получается, что в хирургии план перевыполняют, но им за это никто не платит, диспансер работает как бы в убыток — ресурсы человеческие, расходные материалы затрачены, но пока не возмещены. Как этот «минус» будет закрываться — не знаю, первый год так.
• Нам всегда говорят, руководство в том числе, что мы получаем высокие зарплаты. Но мы все люди, общаемся между собой. Понятно, что мы получаем больше, чем амбулаторное звено. Но вот по кардиохирургам, рентген-хирургам не скажу.
• В нашем отделении о взятках я не слышал. Для себя лично решил, что никогда не смогу пациенту сказать, сколько стоит проведенная мною операция. Так что лучше не начинать. За других коллег отвечать не могу, думаю, что в этой жизни возможно все. Не уверен, что врачи прямо говорят об этом, но своим поведением показывают пациенту, что нужно сделать. И подобное было, но, похоже, новый министр [здравоохранения РТ Марсель Миннуллин — прим. ред.] очень серьезно к этому относится, не приемлет. Есть у меня ощущение, что какие-то факты вскрываются, и у него на столе имеются по всем этим фактам данные.
• У некоторых коллег есть ревность по отношению к пациентам. В нашем отделении, например, у каждого врача, включая завотделением, свои пациенты, никто ни у кого их не переманивает. Но знаю, что есть отделения, где заведующие отделениями реально паникуют, если у них в отделении растет «звезда» — врач, к которому хотят попасть. И они просто забирают пациентов со словами: «Это ко мне обратились!». А никто к нему не обращался.

РКОД сейчас немного захлебывается, и это факт Фото: «БИЗНЕС Online»

О пути в онкоцентр, санкциях, захлебывающихся специалистов

• РКОД сейчас немного захлебывается, и это факт. Онкоцентр создавался под высокотехнологичную медпомощь. И если раньше тех же пациентов с четвертой стадией рака, которые получают уже симптоматическое лечение, обслуживали в больнице по месту жительства, то теперь они все у нас, большой наплыв таких пациентов. Плюс есть нововведение от министра, в прошлом году он начал перестраивать маршрутизацию пациентов с онкологией таким образом, чтобы все они проходили через РКОД. Т. е. вот раньше было сильное онкологическое отделение в 7-й горбольнице, в РКБ крепко работали по онкопрофилю, но теперь все их пациенты идут через нас.
• Путь в РКОД сложный. Например, пациент плохо себя чувствует и идет к терапевту. Тот направляет на обследования, потом к онкологу. Онколог по месту жительства — история нечастая, понятно, что в большинстве поликлиник они есть, но все равно в дефиците. Если удалось попасть на прием и если онколог видит какую-то симптоматику, то направляет в онкоцентр. Получается, что путь от терапевта до онкоцентра может занимать от двух недель минимум до, наверное, нескольких месяцев. Поэтому люди, зная, что есть альтернатива сделать УЗИ в частном центре, например, идут и делают УЗИ там.
• Онкологии в частном звене почти нет, разве что несколько клиник, я говорю о стационарах. У них на самом деле и опыт, и квоты, своя ниша.
• Недавно видел новости, что на ресурсе «Про докторов» кто-то из онкологов занял первое место, второе. Зашел посмотреть, кто это, а я их не знаю. Хотя я в отрасли давно, мы, врачи-онкологи, все равно друг друга знаем, а тут — ноунеймы. И люди идут к ним!
• Санкции сказались, особенно в части расходных материалов: мы перешли на Китай. У нас есть и дорогой, и средний, и дешевый Китай, качество соответствующее. В целом если мы берем дорогие китайские шовные кассеты, то по сравнению с американскими и европейскими производителями потеряли совсем немного (по качеству), если используем дешевых производителей из Китая, то, конечно, много. Но это лучше, чем ничего. Есть сложности с запчастями на аппараты КТ, МРТ: их или найти сложно и дорого, или они вместо месяца идут до нас по полгода. Как-то чинится техника: где-то подшаманили, где-то запчасть нашли. Так и живем.

Можно сказать в лоб: «У вас рак, вы скоро умрете», а можно — «онкологическое заболевание, которое лечится, можно получить ремиссию». Рак — история очень индивидуальная Фото: «БИЗНЕС Online»

О пациентах и их родственниках

• Онкология — это такое направление, где тебе нужно больше общаться не с самим пациентом, а с его родственниками, и это непросто. Потому что они каждый раз приходят и говорят: «Вы только ему не говорите [диагноз]!» А как не говорить? Я ему не скажу о диагнозе, но человек присутствует в онкологическом отделении, где справа лежит человек с раком желудка, слева — с раком пищевода. А он без онкологии, что ли?
• Знаю, что некоторые коллеги за то, чтобы не говорить пациенту диагноз, но я считаю, что все зависит от того, как подать информацию. Можно сказать в лоб: «У вас рак, вы скоро умрете», а можно — «онкологическое заболевание, которое лечится, можно получить ремиссию». Рак — история очень индивидуальная.
• Выгорание есть, конечно. Иногда до физического ощущения. Например, приходишь на работу, работаешь день, заступаешь на дежурство ночное, работаешь ночью, и получается, это ночное дежурство перетекает в следующий рабочий день. Когда наконец выходишь из РКОД и вдыхаешь свежий воздух — ощущаешь просто счастье. Потому что энергетика онкодиспансера, что уж говорить, тяжелая.
• Каких-то протоколов на случай, если врач или родственники врача становятся онкопациентами, нет. Тут только личный выбор каждого. Но думаю, если у врача-онколога выявляется впервые онкозаболевание, то он, скорее всего, предпочтет уехать, лечиться в другом регионе. Это речь не о недоверии к коллегам, а о какой-то неловкости, что ли, перед коллегами.

О лечении за рубежом

• Что касается медтуризма, то почти все страны также открыты для россиян: и Европа, и Израиль, с той же Турцией вообще нет проблем. Но зарубежные клиники берут своими маркетинговыми ходами, заботой, индивидуальным подходом к пациенту. У нас огромный поток пациентов, естественно, невозможно обеспечить высокий уровень сервиса (не медпомощи, именно сервиса). Встречаются случаи, когда пациенты с четвертыми стадиями рака цепляются за соломинку, продают все в России и едут за рубеж на лечение. Как это лечение устроено: в большинстве клиник 60% от чека составляет диагностика. Они проводят диагностику, понимают, что пациент не перспективный с точки зрения излечиваемости. И тогда они или консультируют, расписывают лечение и отправляют сюда, в Россию, к нам, или проводят первый курс лечения и потом отправляют в РФ, где пациент умирает.
• Был личный пример, когда знакомый заболел раком. Я его консультировал. Когда стало очевидно, что дальнейшего лечения для него просто нет, я сказал прямо, что, к сожалению, его ресурс закончился, призвал подумать о семье. Но он не послушал, продал бизнес, всю недвижимость и улетел. Чуда не случилось, лечение в другой стране не продлило ему жизнь, вот вообще: расписали лечение и вернули в Россию. Но теперь его супруга и дети живут в съемном жилье. Это часто маркетинг: пациентов встречают на машине, везут в клинику с отдельной для него палатой, две санитарочки рядом с ним постоянно, но это все за большие деньги. И пациенты думают, что такой подход к уходу будет и к лечению. Да, бывает, что поехали — и помогло! Но в моей практике чаще ситуация обратная. По хирургии, например, сколько бы зарубежных коллег к нам ни приезжали, все хвалили наши результаты.
• Что касается протоколов лечения, есть различия в клинических рекомендациях национальных ассоциаций, поскольку все равно возможности стран несколько различаются. Нам доступно не все. Хотя в России сейчас на высоком уровне развивается молекулярно-генетическое направление, все больше выявляют гены, ответственные за развитие рака. Это как с Анжелиной Джоли: у нее были обнаружены два гена, вызывающие рак молочной железы (BRCA 1 и BRCA 2), и она удалила молочные железы, пресекла возможное развитие на корню. Сейчас все больше таких исследований в отношении других раков. Например, в части рака пищевода есть ген CHEK2. И в этом направлении мы стараемся работать с лабораторией в онкодиспансере, подобные исследования в теории помогут в последующем профилактировать заболевания у родственников пациентов с раком пищевода или желудка. Это определенный прогноз.

О факторах развития рака, профилактике и любви к себе

• Я не поддерживаю коллег, которые считают, что от рака можно излечиться. Нельзя. Это хроническое заболевание, которое рано или поздно себя проявит. Но это не говорит о том, что человек не может попасть в длительную ремиссию — на года, десятилетия. Все очень индивидуально. Есть пациенты, которых я оперировал еще в интернатуре, и они живы до сих пор. А есть те, кого оперировал в прошлом месяце, и их уже нет. Поэтому каких-то бесперспективных пациентов нет. Бывает, что человек приходит с четвертой стадией, и хирург говорит ему, что операция невозможна, предлагает химиотерапию. И помогает, человек живет. Случается, что рак прогрессирует очень быстро, особенно у молодых: это логично, в молодом организме клетка делится быстрее.
• Мы недооцениваем рак предстательной железы. Это на самом деле благоприятный рак, с которым можно жить десятилетиями. Почти уверен, что в какой-нибудь деревне половина мужского населения в возрасте 70 плюс имеет рак простаты, просто не знает об этом. Ну есть у них задержка мочи, пьют препараты, и все. У онкологов есть даже такое выражение, что каждый мужчина должен дожить до своего рака предстательной железы.
• Больше всего на развитие рака, я думаю, влияет генетика. Если есть в семье наследственные раки, то высоки шансы, что они «выстрелят». Важное значение имеет отрасль, в которой мы работаем. Если взять карту Татарстана, то выше всего заболеваемость раком в Челнах, Нижнекамске, Альметьевске, где мощные промпредприятия. Еще один момент — питание, оно не закрывает наших потребностей в микро- и макроэлементах. В процессе онкогенеза огромную роль играет дефицит железа. Витамин D, например, также важен, полинасыщенные жирные кислоты. Поэтому один из способов профилактировать раки и другие заболевания — узнать о своих дефицитах и восполнять их с помощью витаминных комплексов. Курение и алкоголь, о которых столько говорят, выступают скорее триггерами, но большее влияние, на мой взгляд, оказывают канцерогены, недостаток микро- и макроэлементов в питании.
• Для профилактики рака можно делать чекапы. Начинать надо с лаборатории: сделать расширенный анализ крови с лейкоформулой, биохимию крови, проверить железо, гормоны щитовидной железы, половые гормоны. Далее — инструментальный осмотр: гастроскопия, колоноскопия, УЗИ молочных желез, маммография после 40 лет и УЗИ органов малого таза и другие. В случае подозрения на наличие новообразований применяют дополнительные методы диагностики (КТ, ПЭТ).
• Мы должны понимать, что живем в достаточно благополучном регионе с хорошими зарплатами, развитой инфраструктурой. А мне приходится ездить по России, и я был в таких регионах, где будто 90-е на дворе. Я не о преступности, а о проблемах с расходниками, персоналом, уровнем диагностики. Этим стоит пользоваться! И если есть возможность проходить качественные профилактические осмотры, нужно это делать.
• Какой можно дать совет? Любить себя, а значит, и заботиться о себе, и брать ответственность за себя. У нас много людей, которые готовы порвать за соседа, но о себе они почему-то забывают. Повторюсь, надо начинать с себя!

Евгения Иванова