«Менеджмент качества в медицине», декабрь 2023.
Рубрика: Событие.
21 сентября 2023 года в Объединенной больнице с поликлиникой Управления делами Президента Российской Федерации (ФГБУ «ОБП») состоялась научно-практическая конференция «Новые технологии и стандарты диагностической маммологии», которая объединила специалистов в области лучевой и инструментальной диагностики из разных регионов нашей страны. На конференции обсуждались актуальные вопросы скрининга и ранней диагностики рака молочной железы, новые направления и современные достижения в области диагностики других маммологических патологий, а также внедрение искусственного интеллекта (ИИ) и стандартизации процессов
медицинских организаций.
Ежегодно октябрь традиционно объявляется месяцем борьбы с раком молочной железы. К сожалению, болезнь не теряет своих позиций: ежегодно она выявляется у более 1,5 млн женщин во всем мире. Об этом на открытии конференции рассказала заместитель главного врача по медицинской части ФГБУ «ОБП», заслуженный врач Российской Федерации Светлана Мурашко. Она отметила, что каждый год в России 50 тыс. женщин получают онкологический диагноз, и очень важно обнаружить патологию на самой ранней стадии. Безусловно, особая роль в этом отводится проведению скрининга. Доказано, что скрининг не только позволяет выявлять заболевание на ранней стадии in situ (в 20–30% случаев), но и за счет этого снизить уровень смертности на 25–50%.
О важности проведения диспансеризации говорил заведующий кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, профессор Александр Зубарев. Он заявил, что сегодня в большинстве случаев выявить заболевания на ранней стадии помогает и активное внедрение технологий искусственного интеллекта (ИИ). Однако этот процесс вызывает опасение медицинского сообщества: не останутся ли врачи без работы? Докладчик успокоил: ИИ не способен заменить клиническое мышление и профессиональную интуицию врача.
Более подробно о необходимости проведения скрининга и проблемах цифровой трансформации отрасли в своем докладе остановилась заведующая Национальным центром онкологии репродуктивных органов Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена, президент Российской Ассоциации маммологов, профессор, д-р мед. наук Надежда Рожкова.
По словам профессора, скрининг помогает распознать не только злокачественные новообразования, но и в 80% случаев доброкачественные заболевания молочной железы, что позволяет начать своевременное лечение. Более того, маммограмма у женщин в возрасте старше 45–50 лет может показать обызвествленные стенки артерий. Подобные изменения увеличивают в 3 раза вероятность развития коронарного атеросклероза. Таким образом, на основе одного маммографического исследования определяется наличие основных социально значимых патологий: онкологических и сердечно-сосудистых.
Вместе с тем при всем многообразии диагностических методов и внедрении ИИ-технологий, отметила Н. Рожкова, выявить онкологическое заболевание совсем не просто, что связано с особенностями структуры молочной железы, которая у женщины настолько же индивидуальна, как и ее лицо. Сегодня применяется множество диагностических высокотехнологичных лучевых методов исследования: это рентгенологические технологии, рентгеновская маммография, томосинтез, контрастная маммография, конусно-лучевая компьютерная томография (когда луч не расходится, а, наоборот, сходится, что повышает разрешающую способность оборудования), ряд новейших ультразвуковых технологий, инвазивные вмешательства и т. д. Однако по-прежнему главную роль в постановке диагноза выполняет маммографический снимок. Но здесь могут возникнуть проблемы, связанные с интегральным характером гетерогенного изображения молочной железы. И тогда на помощь врачу приходят ИИ-модели. Обработка отдельных сложнейших снимков занимает до 45 мин, а для того, чтобы получилась качественная модель, таких снимков должно быть несколько тысяч. В подобных случаях ИИ незаменим. Например, врач видит блики на снимке, но в большей мере их различает и дифференцирует именно ИИ.
По мнению Н. Рожковой, без ИИ не обойтись при высокой маммографической плотности. Использование таких технологий уменьшает количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов исследования, исключает необходимость второго чтения снимков врачом, на 80% снижает рабочую нагрузку врача и повышает эффективность его работы.
Однако при внедрении ИИ-технологий важно учитывать стоимость самого комплекса, поддерживать надлежащее качество оказания медицинских услуг, следовать дорожной карте, своевременно корректировать штатное расписание и изменять алгоритмы, проводить обучающие мероприятия по повышению осведомленности медицинского персонала об ИИ и навыков работы с ним. И это далеко не полный перечень проблем, которые необходимо решать.
Профессор подробно остановилась на вопросе: «Имеет ли врач право на ошибку?». Сегодня, как и сотни лет назад, диагноз устанавливает живой человек. Диагност всегда должен помнить, что от правильности его видения ситуации, четкости сделанного заключения зависит результат принимаемых клиницистом решений. Рентгенолог, по сути, – это консультант лечащего врача, поскольку он видит картину изнутри и должен составить ее описание так, чтобы клиницист увидел ее так же подробно.
В настоящее время повсеместно проводится стандартизация. При множестве преимуществ, считает Н. Рожкова, такой подход априори примитивизирует невероятные возможности цифровых технологий и несколько сдерживает клиническое мышление врача. К сожалению, врач-рентгенолог может допустить около 35% ошибок, в том числе в виде пропуска патологического очага (до 70%). Почти 30% ошибок связаны с отсутствием рекомендаций в протоколе лучевого диагноста в интерпретации изображения.
Врачи из США и Финляндии опубликовали результаты проводившегося в течение 25 лет исследования, которые показали, что до 75% ошибок были предотвратимыми. Для сокращения количества случаев ошибок в первую очередь нужно организовать повышение квалификации медицинских работников. Во-вторых, необходимо внедрять информационные системы, телемедицинские и ИИ-технологии, проводить сравнения с архивными данными, следовать четким показаниям к методам исследования пациентов, применять стандартизацию протоколов, вести учет всех этапов диагностики для обеспечения врача-клинициста дополнительной информацией, регулярно проводить выборочный аудит работы и разбор ошибок, совершенствовать работу маммографического кабинета, установить тесные коммуникации с врачами-клиницистами.
Проведение цифровизации отчасти нивелирует влияние так называемого человеческого фактора, но при этом стандартизация заключений, классификация состояний, грамотная маршрутизация должны усиливать взаимодействие врачей разных специальностей на основе установления единой терминологии.
Такие простые действия исключают высокозатратные и ненужные промежуточные звенья диагностического и лечебного процессов. Потенциал лучевой диагностики может быть реализован в полной мере только тогда, когда рентгенолог – это врач-клиницист, а не фотограф-статист, убеждена Н. Рожкова.
По окончании конференции корреспондент журнала «Менеджмент качества в медицине» провел с некоторыми ее спикерами блиц-интервью.
Сергей Дорохов, главный врач ФГБУ «ОБП», заслуженный врач Российской Федерации, канд. мед. наук
– Сергей Иванович, не так давно система менеджмента качества ФГБУ «ОБП» успешно прошла сертификационный аудит по требованиям международного стандарта ISO 9001:2015 и экспертный аудит конкурса Премий Правительства Российской Федерации в области качества. Какие результаты проведенной работы вы уже видите?
– Работа по подготовке к сертификации по ISO 9001 была во многом уникальна, потому что таких больниц, как наша, в России не так много. Я имею в виду миссию организации и обслуживаемый контингент пациентов. Получение подтверждения соответствия нашей системы менеджмента качества требованиям этого всемирно признанного основополагающего стандарта – наше большое достижение и успех. В первую очередь результаты видны по отзывам пациентов. Конечно, и до сертификационной проверки у них отмечался высокий уровень удовлетворенности получаемой медицинской помощью, но сейчас он вырос еще больше. Во-вторых, мы увеличили доходы от внебюджетной деятельности более чем на 10%, что выше уровня инфляции в стране. В-третьих, медицинский персонал теперь работает несколько иначе, и та приверженность качеству, которую мы привили ему в ходе подготовки к сертификации, сохраняется по сей день. Многие врачи это чувствуют и стремятся четко соблюдать стандарты медицинской помощи, порядки оказания медицинской помощи, клинические рекомендации (протоколы лечения), локальные СОП, разработанные нами. А это сказывается и на дисциплине, и на качестве медицинской деятельности. Приведу пример. Благодаря совершенствованию маршрутизации, переформированию приемного отделения, правильно выстроенной логистике время ожидания пациентов в отделении сегодня не превышает 20 мин. Нам было важно построить эффективную систему менеджмента качества. Думаю, мы с этим справились.
Александр Зубарев, заведующий кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, д-р мед. наук, профессор
– Александр Васильевич, каковы, на ваш взгляд, главные задачи современного врача-радиолога?
– Они совпадают с задачами любого врача – непрерывно совершенствовать свои знания и навыки, чтобы соответствовать своей должности. Сегодня каждый врач должен постоянно повышать свое профессиональное мастерство, чтобы быть полноценным членом команды. Конечно, это требует каждодневных усилий, кропотливой работы с медицинской литературой, постоянного обмена лучшим опытом с коллегами. Сегодня в одиночку врач ничего решить не может. Кстати, отсутствие опыта у молодого врача компенсируется командной работой. Пациенту очень важно знать, что он попал к профессионалу.
– Как вы оцениваете уровень подготовки нынешних выпускников медицинских вузов?
– Не буду скрывать – плохо. У меня обширный профессиональный и педагогический опыт, и я могу позволить себе высказывать некоторые критические замечания. Мы как педагоги стремимся обучить своих студентов мультимодальности, умению использовать разные подходы, владеть не только знаниями, но и навыками. Но мне видится, что уровень подготовки молодых врачей, если так можно выразиться, просел. Не могу объяснить почему. Казалось бы, у нынешнего поколения студентов и возможностей больше, и материалов, и техническое обеспечение самое передовое… Но несмотря на это уровень компетенции и мотивации у студентов ежегодно снижается. Считаю, мы должны заняться улучшением системы медицинского образования. Сегодня на конференции обсуждался вопрос о подготовке мультимодальных врачей по специальности «маммология», которые будут владеть и рентгенологией, и КТ, и МРТ, и УЗИ. Эта проблема назрела. Для обучения мультимодальной специальности студенту или ординатору недостаточно прослушать лекцию и обучающий цикл в Интернете. Такой подход нельзя назвать правильным. Маленькие «трюки», ноу-хау, секреты мастеров можно перенять только в ходе личного общения с опытным наставником, при наблюдении частного опыта в ежедневном взаимодействии со специалистами своего дела. Это невозможно описать в книге, рассказать на лекции. А мы подменяем живой контакт учителя с учеником работой в Интернете. Медицина – не только наука, но в некотором смысле и искусство. Для выпускников медицинских вузов незнание и неумение – непозволительная роскошь, потому что в их руках здоровье и жизнь людей.
Вероника Гажонова, профессор кафедры рентгенологии и ультразвуковой диагностики ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, врач ультразвуковой диагностики, ФГБУ «ОБП», д-р мед. наук, профессор
– Вероника Евгеньевна, на прошедшей конференции поднимались вопросы дефицита мультимодальных специалистов. Как эта проблема решается в вашей медицинской организации?
– Мы в первую очередь организовали правильную маршрутизацию. Работаем по алгоритмам, созданным на кафедре лучевой диагностики, лучевой терапии Центральной государственной медицинской академии Управления делами Президента. Эти документы соответствуют требованиям передовых стандартов качества в области онкомаммоллогии, применяемых во всем мире. Сегодня на наших глазах создается практически новое направление медицины – цифровая онкомаммология, и врач-рентгенолог в рамках одной специальности должен уметь читать не только рентгеновские снимки, но и изображения, полученные методами КТ и МРТ. Минздрав еще не утвердил эту новую специальность, но уже подготовлены документы.
А пока, повторю, нам удается правильно организовать маршрутизацию. У нас есть четкие указания, когда пациентке после маммографии необходимо назначить дополнительные уточняющие процедуры, например, УЗИ, или провести другие исследования. И конечно, особое значение придается командной работе.
В ФГБУ «ОБП» были объединены отделение КТ и МРТ с отделением рентгенодиагностики, и таким образом создана единая служба лучевой диагностики. Наши врачи имеют возможность получить «второе мнение» у искусственного интеллекта, а также обсудить с коллегами какой-то важный вопрос. Если врач работает по стандартам медицинской помощи, согласно алгоритмам, все его действия и назначения будут грамотными. Мы делаем все для того, чтобы наши пациентки были удовлетворены качеством оказания медицинской помощи.
Надежда Рожкова, заведующая Национальным центром онкологии репродуктивных органов Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена, президент Российской Ассоциации маммологов, д-р мед. наук, профессор
– Надежда Ивановна, сегодня мы наблюдаем процесс внедрения цифровой визуализации. Какие шаги еще предстоит сделать в этом направлении?
– Мы уже давно живем в этой действительности, а лучевые диагносты вообще оказались на переднем крае, потому что наше оборудование практически все цифровое. Мы активно проводим дистанционные консультации, видеоконференции, пользуемся любыми цифровыми архивными данными, применяем различные опции: смену контрастирования, масштабирования и т. д. Но внедрение искусственных интеллектуальных систем находится еще в самом начале пути. И мы делаем первые шаги в этом направлении: где-то более, где-то менее успешно, и пока трудно сказать, в чем состоят плюсы и минусы применения искусственного интеллекта. Сначала ему необходимо наработать опыт, набрать память. И нам нужно время на то, чтобы реорганизовать свою работу: изменяются временные нагрузки на врача, маршрутизация, алгоритмы и даже штатное расписание. Нужно учесть множество деталей и нюансов прежде, чем сделать какие-то определенные выводы. Однако могу с уверенностью сказать: назад мы не вернемся. Это наше будущее, очень важное, очень эффективное.
Беседу вела Наталья Варфоломеева
***
РИА «Стандарты и качество»
Тел. +7 (495) 771-66-52, пишите на e-mail: podpiska@mirQ.ru
или оставляйте заявку на нашем сайте https://ria-stk.ru
Присоединяйтесь к сообществам издательства «Стандарты и качество»:
VK: https://vk.com/ria_stk
YouTube: https://www.youtube.com/channel/UCvW86WE6yIaFNZqK5swi70A
#СТандартыиКачество #МенеджментКачествавМедицине