Варикозное расширение вен малого таза

Варикозное расширение вен малого таза (ВРВМТ) – заболевание тазовых вен, связанное с нарушением их архитектоники и застоем венозной крови в малом тазу. В литературе данное состояние также обозначается терминами «синдром тазового венозного полнокровия», «варикоцеле у женщин», «синдром хронических тазовых болей». Распространенность ВРВМТ  увеличивается пропорционально возрасту: от 19,4% у девушек младше 17 лет до 80% у женщин в перименопаузе. Наиболее часто патология тазовых вен диагностируется в репродуктивном периоде у пациенток в возрастной группе 25-45 лет. В подавляющем большинстве случаев (80%) варикозная трансформация затрагивает яичниковые вены и крайне редко (1%) наблюдается в венах широкой связки матки. Согласно современным медицинским подходам, лечение ВРВМТ должно осуществляться не столько с позиций гинекологии, но, прежде всего, с позиций флебологии.

Патоморфологической основой варикозного расширения вен малого таза считается дисплазия соединительной ткани, которая имеет место у 35% практически здоровых людей. Данное состояние является врожденным и характеризуется уменьшением содержания некоторых типов коллагена, обусловливающим снижение прочности соединительной ткани, в т. ч. составляющей стенку сосуда. Крайним проявлением такой патологии может служить недоразвитие или отсутствие какого-либо морфологического компонента сосудистой стенки. Системным поражением соединительной ткани объясняется нередкое сочетание ВРВМТ с варикозом вен нижних конечностей и геморроем. Кроме соединительнотканной дисплазии, определенное «ослабляющее» влияние на тонус венозной системы малого таза у женщин оказывают половые гормоны (главным образом, прогестерон), воспалительные заболевания органов малого таза, тромбоз тазовых вен.

Факторами, увеличивающими риск варикозного расширения вен малого таза, служат тяжелые физические нагрузки; работа, сопряженная с вынужденным длительным нахождением в положении стоя или сидя; беременность и роды, травмы таза, отсутствие оргазма у женщины. Из гинекологических заболеваний наиболее существенное влияние на развитие ВРВМТ оказывают эндометриоз, опущение влагалища и матки, опухоли матки и яичников, ретрофлексия матки и др. Не исключается пусковая роль гормональной контрацепции и заместительной гормональной терапии.

Классификация ВРВМТ

Варикозное расширение вен малого таза может проявляться в двух формах: варикоза вен вульвы и промежности и синдрома венозного полнокровия. Более чем в половине случаев обе этих формы обусловливают и поддерживают течение друг друга. Изолированный вульварный и промежностный варикоз часто возникает в результате рефлюкса крови через сафенофеморальное соустье с поражением наружной половой вены и притока большой подкожной вены. Встречается у 30% беременных, после родов сохраняется у 2-10% женщин. Главным провоцирующим фактором варикоза вен промежности и вульвы служит давление растущей матки на подвздошную и нижнюю полую вены. Патоморфологической предпосылкой для варикозного расширения вен малого таза выступает рефлюкс крови по яичниковой вене.

Выделяют 3 степени выраженности варикозного расширения вен малого таза с учетом диаметра и локализации венозной эктазии:

• 1 степень – дилатированные сосуды имеют диаметр до 0,5 см и извитой ход; поражение может затрагивать любое из венозных сплетений малого таза;
• 2 степень – дилатированные сосуды имеют диаметр 0,6-1 см; поражение может носить тотальный характер или затрагивать яичниковое сплетение, или параметральные вены, или аркуатные вены миометрия;
• 3 степень – дилатированные сосуды имеют диаметр более 1 см при варикозе тотального типа или магистрального типа (параметральная локализация).

Симптомы ВРВМТ

Основу клинической картины вульварного и промежностного варикоза составляет видимое глазом расширение венозных сосудов в данной области. Субъективные жалобы могут включать ощущения зуда, дискомфорта, тяжести и распирающих болей в области наружных гениталий. При осмотре может выявляться отек половых губ. Возможно присоединение спонтанного или посттравматического кровотечения, чаще спровоцированного половым актом или родами. Ввиду истончения венозной стенки и высокого давления в варикозных венах остановка такого кровотечения сопряжена с определенными трудностями. Еще одним осложнением варикоза данной локализации может стать острый тромбофлебит вен промежности. В этом случае возникают интенсивные боли, гиперемия и отек кожи промежности. Пораженные варикозом вены становятся плотными и болезненными на ощупь. Развивается гипертермический синдром – повышение температуры тела до 37,5-38,0 °С.

Другая форма варикозного расширения вен малого таза - синдром венозного полнокровия – может давать полиморфную клиническую картину, в связи с чем часто принимается за воспалительную гинекологическую патологию, колит, цистит, пояснично-крестцовый радикулит и др. Наиболее постоянный признак - боли в нижней части живота, имеющие различную интенсивность, характер и иррадиацию. Чаще пациентки описывают свои ощущения как ноющие боли, отдающие в пояснично-крестцовую, паховую области или в область промежность. Почти половина женщин с варикозным расширением вен малого таза отмечает усиление болевого синдрома во вторую фазу менструального цикла. Зачастую боли провоцируются половым актом, длительным сидением или стоянием, физической нагрузкой. Для синдрома венозного полнокровия малого таза типично наличие выраженного предменструального синдрома, альгодисменореи, диспареунии, дизурических расстройств.

Клинический случай:

Пациентка Ю., 35 лет. Обратилась в клинику с жалобами на пальпируемые образования в паховой области слева, в области промежности, боли при пальпации. Данные жалобы беспокоят в течение 2 лет, усиление боли в течение последнего года. Ранее наблюдалась у хирурга, с диагнозом – Лимфоаденопатия. Проведено обследование – мягкие ткани любой области (прицельно – паховая область, промежность слева).

Рис. 1. Т2 аксиальная плоскость и Т2tirm корональная плоскость. Определяются умеренно выраженные мешковидные расширения сосудов в виде сгруппированного гроздевидного конгломерата жидкостных образований в области левой половой губы, максимальным диаметром до 0,75 см.

Рис. 2. Т2 корональная плоскость и Т2tirm корональная плоскость. Определяются аналогичные умеренно выраженные мешковидные расширения сосудов в жировой клетчатке ягодичной области слева, по ходу сосудисто-нервного пучка (по ходу седалищного нерва), в области задне-внутреннего контура большого вертела левой бедренной кости, по внутреннему контуру большой ягодичной мышцы слева, диаметром до 0,75 см. Четко прослеживается связь выявленных кистозных образований с мелкими сосудами.

Рис. 3. Т1FS аксиальная плоскость и Т1FS корональная плоскость после введения контрастного препарата (венозная и отсроченная фазы). Визуализируется постепенное отсроченное накопление парамагнетика выявленными жидкостными образованиями.

На основании выявленных изменений (локализация, структура, МР характеристики, результат внутривенного контрастирования) можно сделать вывод об эктазии сосудов венозной системы - расширении промежностных и вульварных вен как проявление варикозной болезни вен таза у женщин.

Таким образом, несмотря на то, что варикозное расширение вен малого таза является сравнительно молодой нозологией, сегодня имеются достаточные знания о патогенезе, клиническом проявлении данного заболевания и возможных методах коррекции. В качестве основного метода обследования выступает ультразвуковое ангиосканирование тазовых вен, вен промежности и нижних конечностей; перед планируемым лечением, для оценки венозного русла, немаловажную роль играет МРТ.

Список литературы:

1. Антропова Е.Ю., Шарафутдинов Б.М., Мазитова М.И., Газиев Э.А., Хисамиева Г.А., Штерн В.В. Венозный конгестивный синдром — междисциплинарная проблема. РМЖ. Мать и дитя. 2021;4(4):346-350. DOI: 10.32364/2618-8430-2021-4-4-346-350.
2. https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/pelvic-varices
3. Гаврилов С.Г., Янина А.М. Вульварный варикоз: диагностика, лечение, профилактика. Флебология, 2, 2014, Выпуск 2: т67.
4. https://vascul.ru/patients/clinic/varicose-veins-pelvis-women