В этой статье я попробую взглянуть на проблемы человека с шизотипическим расстройством личности через призму структурного интервью Отто Кернберга и дам рекомендации по эффективному взаимодействию.
При диагностике расстройства личности Кернберг обращает внимание на наличие: 1. диффузной идентичности (непостоянство Я-концепции); 2. преобладающего влияния примитивных защитных механизмов (расщепление, отрицание, интроекция, проекция, проективная идентификация, всемогущий контроль, примитивные изоляция идеализация, обесценивание); 3. слабой интеграции Супер-Эго (очень слабый внутренний цензор или слишком жёсткий); 4. слабости Эго (центра принятия решений, позволяющих находиться в ладу с собой и окружающими); 5. способности тестировать реальность (быть в мета-позиции по отношению к своим действиям).
1. Что можно сказать про идентичность человека с ШТРЛ?
С одной стороны, самооценка этого человека сильно зависит от отношения других людей, есть заметный интерес к тому, что про него говорят, желание повлиять на их взгляды, быть признанным нормальным (без какого-либо дефекта). А с другой стороны, негативизм, стремление всё сделать наоборот в случае деидеализации лица, по отношению к которому направлена агрессия, недоверия к нему. Выраженная потребность влиять на других, быть лидером мнений. Самооценка, в большинстве случаев, завышенная, с некоторым пренебрежением по отношению к тем, кто в его глазах не является авторитетом.
Непостоянство наблюдается по отношению к другим, если они не оправдывают ожиданий, к выбранным профессиям (частая смена профессий, работы, конфликтность).
Присутствует риск суицида вследствие убеждения, что жизнь без достигнутого не имеет смысла или под влиянием бреда в момент психотического приступа.
Эти проявления сближают данного индивида с людьми с нарциссическим, параноидным расстройством личности, идентичность которых относительно стабильна, а нестабильно отношение к другим. Ведущий тип реакции - по внешнеобвиняющему типу.
2. Видно чёткое преобладание примитивных защитных механизмов (расщепление - деление людей, событий на чёрное и белое, проекция - приписывание другим враждебных намерений, идеализация на начальном этапе с последующим обесцениванием, магическое мышление как способ обретения иллюзии контроля над происходящим, примитивная изоляция - удаление от контактов в свой внутренний мир, виртуальный мир, употребление ПАВ, дейдриминг и т.п.).
3. Супер-Эго человека с ШТРЛ достаточно жёсткое. Он очень много требует от себя. Максималистское мышление по типу "всё или ничего". Может фанатично выполнять какую-то сверх-ценную работу, пока есть способность удерживать волевой контроль и аффективный заряд.
4. Слабое Эго.
Эго человека является координатором взаимодействия между Супер-Эго (внутренним цензором) и собственными влечениями, инстинктами.
Разбалансировка наблюдается при конфликте завышенных требований к себе и сниженной способности длительное время удерживать концентрацию и мотивацию. Человек или способен приложить кратковременные усилия, а потом теряет интерес из-за апатии, быстрой истощаемости, разочарования, или озвучивает множество своих мечтаний, стремлений, но не делает ничего для их реализации.
Как пишет Э. Блейлер, слабость воли таких людей заключается как в том, чтобы начать что-то делать, так и в трудности удержаться от немедленной реализации того, что придёт в голову, без учёта последствий. Иными словами, будучи в аффекте, они равнодушны к последствиям. Слабость воли, недостаточная стойкость и единство хотений, эффект торможения - всё это, безусловно, сказывается на производительности. По этой же причине им трудно выполнять и семейные обязательства, несмотря на декларируемое желание.
5. Сохранена способность к тестированию реальности.
Будучи в хорошем расположении духа, они могут прислушиваться к другим, проявлять заботу, внимание, способны в длительной перспективе пересматривать свои взгляды (при надлежащей работе над собой), быть в мета-позиции по отношению к своим симптомам, идеям, за исключением транзиторных психотических срывов, если таковые есть.
Рекомендации по взаимодействию с близкими с ШТРЛ на основе изученной литературы и практического опыта:
1. Важно сформировать положительное отношение к терапии.
Человек с шизотипическим расстройством беспокоится о том, что его сочтут за больного, будут пичкать медикаментами. Нужно объяснить ему, что ни вы, ни врач, ни психолог, не считаете его больным, что каждый человек подвержен депрессии, тревоге, апатии, страхам и медикаментозное лечение, которое применяется в таких случаях, не ставит цель превратить в овощ, а лишь сгладить проявления расстройства, которые мешают полноценно функционировать. Медикаментозная терапия назначается не всегда, а в периоды ухудшения состояния, если есть психотические приступы. Психотерапия важна, чтобы не замыкаться в себе, развивать социальные навыки и жить полноценной жизнью (общаться, работать). Отсутствие лечения приводит к ухудшению состояния и повышает риск перехода ШТРЛ в шизофрению.
Всегда под рукой должны быть телефоны врачей, мед. учреждений, к которым человек может обратиться за помощью.
Изучите закон о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании.
Если речь идёт о ребёнке, необходимо в доступной для детей форме, без нагнетания негатива, рассказать ему об особенностях протекания расстройства и для чего нужна терапия. Детям будет полезна групповая, арт-терапия, индивидуальные занятия с клиническим психологом.
2. Важно препятствовать социальной изоляции близкого.
Побуждайте его к разного рода активности, приветствуется всё, что угодно: поход в магазин, занятия спортом в группе, групповая психотерапия, выполнение других дел, связанных с коммуникацией.
Содействуйте получению им нового опыта, повышающего чувство собственной компетентности.
При групповой психотерапии разнородность состава группы оказывает большую эффективность.
Всецелое времяпрепровождение за компьютером, наедине с собой будет усиливать социальную дезадаптацию и течение самого расстройства.
3. Действия при вялости, апатии близкого.
Из медикаментозной помощи используют психостимуляторы (необходима консультация врача). Из психологической - мотивационную беседу, поведенческую активацию.
Говорите о том, что близкому интересно, о том, в чём он успешен, что хорошо получается, ищите те сферы, в которых он хотел бы себя реализовать. Как считает Э. Блейлер, людям с ШТРЛ подойдут профессии, не привязывающие их к другим (эта работа, результат которой зависит только от них и которую можно перенести на другое время, если нет ресурса - например, какие-то виды фриланса).
Важно обсудить плюсы и минусы избегающего поведения, оценить последствия, преимущества.
Составить вместе с близким на неделю почасовой перечень дел, которые человеку по силам выполнить. В этих делах нужно отмечать те, которые ему понравились и оказались успешными по шкале от 0 до 5, где 0 - совершенно не понравилось/не получилось, 5 - очень понравилось/успешно было выполнено. Если не вполне успешно, обозначить причины неуспеха.
Задачи должны быть рассчитаны на быстрое выполнение и чётко поставлены.
4. Действия при ангедонии.
Человеку с ШТРЛ важно научиться отмечать позитивные переживания, развивать поведение, направленное на получение удовольствия, мысленно представлять приятные ситуации и впечатления, искать опровержение пессимистичным мыслям, внешне выражать испытываемые приятные чувства.
5. Развивайте навык заполнения копинг-карточек.
Это очень полезный навык. Копинг-карточки создаются с целью лучшего понимания себя, развития навыка выстраивания причинно-следственных связей, закрепления алгоритма действий при нежелательном поведении или плохом самочувствии. Это карточки-подсказки, которые ещё и дают ощущение поддержки.
Например, при вспышке аффекта важно записать активирующее событие (триггер), его интерпретацию, плюсы и минусы данной интерпретации, жизнеутверждающую трактовку, желаемое поведение.
При панической атаке или другом психосоматическом проявлении: активирующее событие (триггер), его интерпретацию, плюсы и минусы данной интерпретации, жизнеутверждающую трактовку, ресурсы, упражнения, помогающие справиться, переключить внимание (рисование, музыка, физические упражнения и т.п.
6. Действия при психозе.
Близкого в психотическом состоянии необходимо направить в психиатрическую больницу. Когда его состояние представляет опасность как для самого пациента, так и для других, показана принудительная госпитализация (бред, императивные галлюцинации, патологическое возбуждение, депрессии с суицидальными намерениями).
7. Способствуйте развитию эмоционального интеллекта близкого.
С целью развития эмоционального интеллекта человеку с ШТРЛ важно учиться распознавать эмоции свои и чужие, возможные намерения других, обсуждать с ним затруднения при взаимодействии с другими, просить поставить себя на место другого, вместе проиграть варианты общения, побуждать смотреть на свои убеждения с точки зрения собеседника.
8. Развивайте навык замечать когнитивные искажения.
Совершать "прыжок в воду" - значит делать поспешные выводы на основе субъективных допущений, без учёта возможных альтернатив. Учитесь видеть самые разные мотивы поступков других людей, а не только то первое, что пришло в голову.
9. Не недооценивайте важность семейного консультирования и личной терапии.
Семейное консультирование поможет избежать ошибок при взаимодействии с близким с ШТРЛ, разрешить семейные конфликты, которые часто усугубляют его состояние.
В личной терапии важно работать с собственной созависимостью и ресурсностью, т.к. жизнь с человеком с расстройством личности очень непроста.
10. Близкому с ШТРЛ полезно проходить тренинги когнитивных и социальных навыков (навыков коммуникации, повышения уверенности в себе). Тренинг когнитивных навыков могут заменить занятия с клиническим психологом. Когнитивно-поведенческая психотерапия помогает при негрубых расстройствах мышления.
11. Действия в случае истерики, агрессии, навязчивого разговора.
Не спорить с близким, тем самым только провоцируя его гнев, отложить разговор до момента, когда он будет в лучшем расположении духа, переключить его внимание на что-то другое.
В случае длинного витиеватого монолога со множеством подробностей важно научиться не терять основную тему из вида, периодически мягко возвращать близкого к цели вашей беседы, уточнять, что он хотел донести.
12. Действия в случае отчуждения близкого, отстранённости.
Проясните, с чем это связано. Если близкий намеренно игнорирует вас и нет угрозы суицида, переключите внимание на свои дела. Возможно, ему в контакте с вами не хватает здоровой автономии.
13. Учитесь выстраивать границы от простого к сложному.
Если у вас не будет личных границ и времени, посвящённого только себе, вы быстро выгорите и впадете в депрессию. Прорабатывайте своё спасательство, чувство невротической вины.
14. Действия в случае двойных посланий.
Нередко так бывает, что человек с ШТРЛ рос с родителем, болеющим шизофренией или другим заболеванием с нарушением мышления, что не могло не отложить отпечаток на его стиль мышления, изобилующий, например, двойными посланиями (когда словами говорится одно, а внешний вид передаёт совершенно другое, противоречащими друг другу по типу "стой на месте - иди сюда").
Важно учиться замечать двойные послания, задавать уточняющие вопросы, просить близкого пояснить главную мысль.
15. Стройте отношения с близким на основе доверия, поддержки.
Не избегайте разговора, если близкий захотел обсудить с вами тревожащие его переживания, иллюзии или что-то другое.
Литература для лучшего понимания близких с ШТРЛ и эффективного взаимодействия:
1. Папщев О. О., Мовина Л. Г., Миняйчева М. В. "Метакогнитивный тренинг для больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра";
2. Пятницкий Н. Ю. "Латентная и простая форма шизофрении в концепции E. Bleuler";
3. Смулевич А. Б. "Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния";
4. Тиганов А. С., Снежневский А. В., Орловская Д. Д. "Руководство по психиатрии".
5. Холмогорова А. Б., Рычкова О. В., Пуговкина О. Д., Москачева М. А. "Мишени и методы психологической помощи пациентам с расстройствами шизофренического и аффективного спектров".
* Художник: Михаил Врубель.