Начало: https://dzen.ru/media/detstvopress/esli-u-rebenka-enurez-pervaia-chast-650effeefe358c266a308994
СОВЕТЫ СПЕЦИАЛИСТОВ РОДИТЕЛЯМ
Автор Ю. А. Фесенко
Энурез как сложный комплекс связанных симптомов
• Самым распространенным методом лечения является фармакотерапия (медикаментозное лечение).
• Наиболее эффективным является комплексный способ лечения энуреза.
• При лечении энуреза необходимы упорядочивание двигательной активности и тренировка мышечного расслабления.
В результате многолетних клинических и полиграфических наблюдений за детьми, страдающими энурезом и получающими терапию в городском отделении по лечению неврозов Центра восстановительного лечения «Детская психиатрия» Санкт-Петербурга (около 2000 наблюдений), выявлено, что энурез — это не просто моносимптомное заболевание, а сложный комплекс тесно связанных симптомов, составляющих целостный синдром.
В него входят:
1) непроизвольное мочеиспускание во сне;
2) нарушение процесса сна;
3) изменение двигательной активности днем;
4) нарушение эмоционально-волевого поведения;
5) неадекватное отношение к своему дефекту;
6) невосприимчивость к лечению;
7) самопроизвольное излечение.
Своеобразие непроизвольного мочеиспускания состоит в том, что оно происходит в виде взрыва, пароксизма, сопровождаемого выраженными внешними проявлениями, что не встречается при мочеиспускании во время бодрствования. Нарушения сна проявляются в виде нарушения засыпания и пробуждения, нарушения самого процесса сна: глубокий («мертвый») сон, при насильственном пробуждении — нарушения ориентации ребенка с эпизодами психомоторного возбуждения, сноговорения, снохождения, ночными страхами. Изменены электроэнцефалографические стадии сна: нарушены длина стадий, ритм их смены, очередность. Симптомы нарушенного поведения и изменения эмоционально-волевой сферы в дневное время объясняют единство функционирования систем мозга.
Очень важным клиническим проявлением нарушения эмоционально-волевой сферы является неадекватное отношение к своему дефекту: дети либо не осознают дефект, либо относятся к лечению формально (81% больных). В четверти случаев энурез исчезает внезапно, часто без особых на то причин, а иногда в связи с какими-то значимыми для ребенка событиями. В трети случаев — с возникновением «вместо энуреза» значительного количества феноменов патологического сна и бодрствования (ночные страхи, крики, бруксизм, вредные привычки, нарушения поведения и т. п.). А в остальных случаях характерно ступенчатое, постепенное его исчезновение.
Формы энуреза
А. Ц. Гольбин выделил шесть основных форм энуреза, которые различаются по этиологии, клиническим проявлениям и терапевтическому подходу.
Простая: относительно редкие (2—3 раза в неделю), но постоянные случаи ночного энуреза. Зависимость частоты акта мочеиспускания во сне от количества выпитой жидкости и метеорологических факторов отсутствует. Течение болезни ровное, с раннего возраста. Сон чаще всего очень глубокий. Наследственная отягощенность в 2/3 случаев. Отсутствуют неврологические и урологические симптомы. Отмечается равнодушное отношение ребенка к дефекту.
Невротическая: единственная форма, при которой характерно особо выраженное отношение к своему дефекту — от активной заинтересованности в симптоме (при истероидном варианте) до болезненного переживания, иногда доходящего до суицидных намерений (при астено-невротическом варианте). В этом случае энурез является одним (или основным) из симптомов среди массивных невротических проявлений. Ярок по проявлениям реактивный вариант невротического энуреза — как реакция на острую или тяжелую психотравму. Невротическая форма чаще всего возникает в один из критических возрастных периодов: 3, 5, 7 лет. Частота эпизодов энуреза зависит от эмоционально значимых для ребенка ситуаций. Сон беспокойный, с ночными страхами. Днем эти дети проявляют выраженную эмоциональную неустойчивость и ранимость.
Невропатическая: энурез развивается на фоне невропатии, «врожденной детской нервности», возникающей на фоне негрубых изменений центральной нервной и периферической нервной систем. Это дети, часто болеющие с раннего возраста, для которых характерны различные простудные заболевания «цепочкой» (одно за другим). Наряду с ночным энурезом, возникшим после какого-либо соматического заболевания, появляется учащенное мочеиспускание днем с императивными позывами и недержанием мочи. Эти дети инфантильны, пугливы. Во время очередной простуды частота эпизодов энуреза резко возрастает (провоцирующая роль различных заболеваний).
Эндокринопатическая: сочетание ночного энуреза с диэнцефальной патологией и эндокринопатиями (диабет, ожирение, пароксизмальные подъемы температуры и т. д.). Частота эпизодов энуреза возрастает во время обострений основного заболевания. Характерны пренебрежительное отношение к своему дефекту и наличие различных нарушений эмоционально-волевой сферы: страхи, патологические влечения, расторможенность поведения, неравномерность активности в течение дня.
Эпилептическая: энурез при ночной форме эпилепсии. Редкая форма, встречающаяся в основном у подростков. Отношение к заболеванию равнодушное или адекватное. Мочеиспускание однократно за ночь и не каждую ночь. Очень глубокий сон. Крайне редко встречается одновременное сочетание ночного энуреза и судорожного припадка в одну ночь.
Диспластическая: случаи ночного энуреза, возникшие на фоне органического поражения нервного аппарата мочевыделительной функции, в частности миелодисплазии (spina bifida), когда, кроме ночного энуреза, в клинической картине присутствуют дневное недержание мочи и недержание кала (энкопрез). Не очень частая причина возникновения ночного недержания мочи, однако диспластическая форма требует отличной от других терапии. Это дети с ярко выраженной диспластической конституцией. Недержание мочи ночью и днем с раннего возраста. Акт мочеиспускания совершается непроизвольно по мере наполнения мочевого пузыря, причем дети не чувствуют ни позыва, ни самого факта истечения мочи (и кала).
Некоторые авторы выделяют первичный ночной энурез (если пациент никогда не имел контроля за мочевым пузырем) и вторичный (приобретенный, если ночное недержание мочи появляется после периода стабильного контроля за мочеиспусканием), а также осложненный и неосложненный (к неосложненным относят случаи ночного энуреза, при которых объективно отсутствуют отклонения в соматическом и неврологическом статусах, а также изменения в анализах мочи). Таким образом, у пациентов с первичным ночным энурезом физиологический рефлекс торможения мочеиспускания («сторожевой») изначально не сформирован, и эпизоды «упускания» мочи сохраняются по мере взросления ребенка, а при вторичном энурезе ночное мочеиспускание возникает после длительного «сухого» периода (свыше 6 месяцев). При этом отмечается, что первичный ночной энурез встречается в 3—4 раза чаще, чем вторичный. Кроме того, ранее нередко выделяли так называемые «функциональную» и «органическую» формы энуреза. В последнем случае подразумевалось, что имеют место патологические изменения со стороны спинного мозга при дефектах развития. К функциональным формам энуреза относили ночное (реже — дневное) недержание мочи вследствие воздействия психогенных факторов, дефектов воспитания, перенесенных травм (включая психические) и инфекционных заболеваний (включая инфекции мочевыводящих путей).
Мы выделяем (дополнительно к формам, выделенным А. Ц. Гольбиным) еще одну форму заболевания — неврозоподобную (по аналогии с другими клиническими формами пограничных расстройств — тиками и заиканием). Основным критерием диагностики этой формы является обнаружение на электроэнцефалограммах больных не только нарушения стадий сна, но и грубых изменений биоэлектрической активности головного мозга: ирритативных, очаговых, пароксизмальных, эпилептиформных. Возникает такая форма энуреза в один из критических возрастных периодов (3, 5, 7 лет), часто в сочетании с тиками, заиканием, фобиями. Характерно летнее время возникновения (во время отдыха). Частота эпизодов зависит от количества выпитой жидкости. Течение заболевания напрямую связано с динамикой ЭЭГ-показателей. Отношение к дефекту либо равнодушное, либо адекватное, без выраженной эмоциональной окраски. В большинстве случаев обнаруживается рассеянная неврологическая микросимптоматика (Фесенко Ю. А., Лохов М. И., 2003, 2005; Фесенко Ю. А., 2010).
Для наглядности и понимания вами, читатель, всей сложности протекания этого заболевания приведу один из наиболее типичных для этого заболевания клинических примеров, встретившийся в моей практике.
«Я уже устала стирать! Руки стерла в кровь! И что только мы не делаем: поднимаем ее 3—4 раза в ночь (сами без сна уже который год), наказываем, к бабке ходили заговаривать, заставляем саму ее стирать — бесполезно! А ей ведь уже 11 лет — невеста на выданье». Подобный монолог я слышу (с различными вариациями) уже много лет. Отчаявшиеся родители, с одной стороны, готовы на все, чтобы их ребенок выздоровел, а с другой — часто принимают в штыки мои рекомендации: «Не будить, не наказывать, не стыдить!» «Что же вы, доктор, советуете? У нас уже такая вонь (“Неприятный запах”, — всегда поправляю я) в квартире (а если в коммуналке — “стыд-то какой перед соседями!”), гостей не можем позвать!»
Мама Полины обратилась с жалобами на недержание мочи у дочери во время ночного сна с раннего возраста («светлый промежуток», когда кровать девочки оставалась сухой, был не больше полугода), профундосомнию (крепкий, глубокий сон, «спит как убитая»), бормотание во сне, беспокойство («крутится в кровати, сучит ногами, разбрасывает постельные принадлежности»), бруксизм («скрипит зубами»). До 2,5 лет имели место эпизоды обмачивания и во время дневного сна.
Полина родилась от первой беременности, которая протекала с угрозой прерывания (медикаментозное сохранение — прогестерон, туренал). Имело место подозрение на пиелонефрит у матери в конце срока беременности: наблюдались выраженные отеки нижних конечностей, хотя достоверные данные о наличии белка в моче отсутствуют. Роды срочные, с применением пулевых щипцов. Закричала сразу, оценка по шкале Апгар 7—8 баллов. К груди приложена на вторые сутки жизни, сосала вяло. До года наблюдалась неврологом по месту жительства с диагнозом: перинатальная энцефалопатия смешанного генеза. Пирамидная недостаточность. Получала ноотропил, кавинтон, физиотерапию, массаж. Грудное вскармливание до 8 месяцев. Ребенок первый год после рождения спал плохо: много кричал, страдал метеоризмом, путал дневной и ночной сон, вел себя очень беспокойно, несмотря на то что никаких соматических заболеваний врачи не обнаруживали. Ходит с 11 месяцев, первые слова в 1 год 6 месяцев, фразовая речь — с 2 лет 5 месяцев. Травма головы с сотрясением мозга легкой степени в 8 месяцев. В возрасте 1 года 1 месяца перенесла кишечную инфекцию (лечили стационарно с применением антибиотиков), 1 года 3 месяцев — грипп с повышением температуры тела до 39,8 градусов. Судорог не было, но дважды — в 2 года и 2 года 7 месяцев — теряла сознание, что расценивалось как обмороки («в душном транспорте»). ЭЭГ не делали. До года двухкратно делали ЭХО-ЭГ: умеренно выраженные признаки внутричерепной гипертензии без смещения структур мозга. Не выговаривала более 5 звуков. Сразу после начала фразовой речи наблюдались запинки клонического типа (повторяла первые слоги в некоторых словах, особенно в начале предложений), которые к началу занятий в школе практически исчезли (занималась с логопедом, психологом).
Энурез обострился (отмечались еженощные обмачивания) в 4,5 года после перенесенного острого бронхита с высокой температурой и применения курса антибиотиков.
Неврологический осмотр показал наличие признаков диффузного органического поражения мозга: асимметрии лицевой иннервации, тремор пальцев рук, неустойчивость в позе Ромберга, нистагмоидные движения глазных яблок в крайних положениях.
Девочка подвижная, непоседливая. Наблюдается четко выраженный страх темноты и одиночества. Засыпает с трудом, обязательно при включенном освещении и рядом с матерью. Одна заснуть не может. Мама отмечает вялость ребенка утром с приступами сонливости в дневное время, гиперактивность в послеобеденные и вечерние часы.
@BODY_PRAG = Анализ фоновой записи ЭЭГ показал доминирование низкочастотной высокоамплитудной (до 200 мкВ) тета-активности 4 кол/с в затылочных и теменно-височных отведениях. Наблюдается выраженная асимметрия — в правом полушарии амплитуда в 1,5—2 раза больше. Кроме того, в правом полушарии наблюдается дельта-активность, по амплитуде сравнимая с основной активностью. С учетом возраста ребенка ЭЭГ может расцениваться как имеющая умеренные отклонения от нормы.
Кросскорреляционный анализ фоновой записи (КЭЭГ) показал, что межполушарные отношения имеют динамический характер и практически не отличаются от нормы: наблюдаются изменения чередований опережений в работе височных и центральных отведений правого и левого полушарий, перемежающихся синфазными отношениями. В то же время кросскорреляционный анализ по отношению к правой теменно-затылочной зоне показал достоверные отличия от нормы, выражающиеся в практическом отсутствии связей этой зоны с лобными отведениями обоих полушарий (второй фрагмент сверху). Такие отличия характерны для детей с МДМ и наблюдались нами в других случаях пограничных психических расстройств, например при тиках.
@BODY_PRAG = Результаты проведенного психологического тестирования (тест Векслера, тест Керна—Йерасика, опосредованное запоминание сходных изображений и т. д.) показали соответствие интеллектуального развития возрастной норме.
Были проведены индивидуальная (прямая и косвенная) суггестия, групповая гипносуггестивная и семейная психотерапия, психофармакотерапия, витаминотерапия. Особое внимание было уделено режимным мероприятиям (питьевой режим, режим дня, общеукрепляющие процедуры). Родителям было категорически запрещено насильно поднимать девочку ночью. «Вы ломаете ребенку и без того нарушенный сон, забирая у него защиту от поломок в работе мозга», — было объяснено маме после того, как ей была пояснена сущность заболевания. Единственное, что разрешалось, — переворачивать в постели с боку на бок спящую дочь, причем через 1,5—2 часа после засыпания (это часто приводит к переключению стадий сна).
Эпизоды энуреза стали проявляться реже: сначала — до 2—3 раз в неделю, а через 2 месяца — до 1 раза в 1—2 недели. Важно, что Полина вела так называемый «солнечный дневник», где отмечала каждое утро, суха она или нет (дети дошкольного возраста рисуют тучку, если проснулись мокрыми, и солнышко, если сухими, — отсюда и название дневника). Ведение такого дневника является разновидностью косвенного внушения, как и фраза родителей: «Будешь утром сухим(-ой)!», произносимая при подаче ребенку «волшебного» или «заговорного» чая. Энурез прекратился полностью через 4 месяца, что совпало с началом летних каникул.
Надо сказать, что нами замечено: 60—70% выздоровлений от энуреза приходится на май—июль, и мы обычно настраиваем детей на выздоровление к лету. Это легко объяснимо: в данный период дети крайне редко переносят ОРВИ, ухудшающие течение болезни, а кроме того, становится тепло (в китайской медицине энурез связывается с «холодом мочевого пузыря и почек», то есть их гипофункцией (слабостью). Основные же точки этих «каналов» находятся на стопе человека, а дети имеют способность «ходить с ледяными ногами» в холодное время). И постановка цели — «стань сухим к лету» — еще один из способов внушения (суггестии), но уже — прямого.
Не стоит еще раз подробно говорить о том, что контроль за ЭЭГ-показателями и в этом случае (как и во всех остальных, правда если родители не «исчезают», перестав посещать врача, удовлетворившись тем, что клинические проявления болезни ушли) осуществлялся в течение двух лет, несмотря на отсутствие у Полины недержания мочи во время сна!
Учитывая все сказанное, подчеркну: основной причиной появления данного страдания является защитная функция механизма энуреза: до определенного времени акт непроизвольного мочеиспускания нужен организму для нормализации функции сна, так как с его помощью происходит «переключение» стадий сна. При определенных условиях, когда «созревают» механизмы сна, энурез как компенсаторный механизм становится неактуальным и спонтанно исчезает.
Методы лечения энуреза
• Помните: энурез излечим!
• Способы лечения подбираются индивидуально для каждого ребенка.
Судя по публикациям, касающихся энуреза, методов его лечения огромное количество. Так, еще в середине прошлого века Г. С. Зедгинидзе (1954) говорил о существовании более 250 разнообразных методов терапии недержания мочи у детей и взрослых.
По мнению многих исследователей, самым распространенным методом является фармакотерапия (медикаментозное лечение). Разные авторы говорят об успешном применении различных групп лекарственных средств. Это и трициклические антидепрессанты, и психостимуляторы, и антидиуретические средства, и антихолинергические препараты, и нестероидные противовоспалительные средства, и ноотропы. Немало сведений и о фитотерапии (лечении с помощью трав): почечный чай, трава толокнянки, лист брусники, плоды шиповника, пион, душица, пустырник, рябина, сушеница топяная, мелисса лекарственная, крапива двудомная и пр.
С 30-х и до конца 70-х годов прошлого столетия для лечения энуреза применяли и хирургическое вмешательство, объясняя этот выбор случаями, когда исключался энурез неорганической природы, а отток мочи был затруднен. Проводили операции по восстановлению шейки мочевого пузыря, по созданию искусственного сфинктера (жома), по расширению уретры (мочевыводящего канала), по расширению мочевого пузыря путем пересечения сакральных нервов и т. д. Осложнения, возникавшие в результате таких «косметических» оперативных вмешательств, были нередкими, и их тяжесть была явно непропорциональна тому, для чего делалась операция. Серьезные критические разборы таких операций многими ведущими специалистами страны, к счастью, прекратили подобные «эксперименты».
В. И. Шелковский с соавторами (2002) говорит о том, что эффективная терапия энуреза определяется этиологией указанного состояния. Они пишут: <MI>«В этой связи подходы к лечению этого патологического состояния чрезвычайно вариабельны, поэтому на протяжении многих лет медики применяют самые разные терапевтические методы. В прошлом наличие энуреза нередко приписывалось позднему приучению ребенка к горшку, сегодня зачастую “виновными” оказываются одноразовые подгузники, хотя оба этих представления не верны... Хотя на сегодняшний день 100%-ной гарантии излечения ночного энуреза, к сожалению, не обеспечивает ни один из известных методов лечения, некоторые терапевтические методики считаются высокоэффективными.
Их можно условно разделить на:
1) медикаментозные (с использованием различных фармакологических препаратов);
2) немедикаментозные (психотерапевтические, физиотерапевтические и др.);
3) режимные».
Медикаментозное лечение
По мнению В. И. Шелковского, в тех случаях, когда ночной энурез оказывается следствием инфекции мочевых путей, необходимо проведение в полном объеме курса лечения антибактериальными препаратами под контролем анализов мочи (с учетом чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам и уросептикам).
«Психиатрический» подход к терапии ночного энуреза, как считает указанный автор, включает назначение транквилизаторов со снотворным эффектом для нормализации глубины сна, при невосприимчивости к ним рекомендуется (обычно при неврозоподобных формах энуреза) прием перед сном психостимуляторов или препаратов тимолептического действия.
При лечении невротического энуреза прибегают к назначению транквилизаторов.
Немедикаментозные методы
Мочевые алармы (другое название — «мочевые будильники») предназначены для прерывания сна при появлении первых капель мочи, с тем чтобы ребенок мог закончить мочеиспускание в горшок или в унитаз (при этом происходит формирование нормального стереотипа физиологических отправлений). Нередко оказывается, что указанные аппараты пробуждают не самого ребенка (если сон его слишком глубок), а всех остальных членов семьи. Схожий способ «выработки навыка» предлагал еще в третьей четверти ХХ века (1975) Б. Ласков (известный «аппарат Ласкова»), когда электроды, наложенные на промежность больного, замыкались с появлением первой капли мочи, а образовавшийся разряд микротока будил спящего ребенка.
Альтернативой «мочевым алармам» служит методика ночных пробуждений по расписанию. В соответствии с ней ребенка будят в течение недели через каждый час после полуночи. По прошествии 7 дней его будят неоднократно в течение ночи (строго в определенные часы после засыпания), подбирая их таким образом, чтобы за оставшееся ночное время пациент не обмочился.
Диетотерапия и специальный режим
В целом в рационе значительно ограничивают жидкость. Из специальных диет при ночном энурезе наиболее употребительной считается диета Н. И. Красногорского, которая повышает осмотическое давление крови и способствует задержке воды в тканях, что уменьшает мочеотделение.
Особое значение придается соблюдению специального режима. При лечении ночного энуреза родителям и другим членам семей детей, страдающих этим состоянием, рекомендуется придерживаться некоторых общих правил (быть терпимыми, уравновешенными, избегать грубости и наказаний детей и т. д.). Необходимо добиться соблюдения режима дня. Важно постоянно внушать детям, страдающим энурезом, веру в собственные силы и эффективность проводимого лечения. Следует максимально ограничить потребление ребенком любой жидкости после ужина. По-видимому, нецелесообразно совсем не давать детям питья, но общий объем жидкости после последнего приема пищи следует сократить как минимум вдвое (против используемого). Ограничивают не только питье, но и блюда с высоким содержанием жидкости (супы, каши, cочные овощи и фрукты).
Постель ребенка, страдающего ночным энурезом, должна быть достаточно жесткой, а при глубоком сне ребенка необходимо несколько раз за ночь переворачивать во сне. Избегать стрессовых реакций, психоэмоциональных волнений (как позитивных, так и негативных), а также переутомления. Избегать переохлаждения ребенка в течение всего дня и ночи. Не давать ребенку продукты питания и напитки, содержащие кофеин или обладающие мочегонным действием. Необходимо настаивать на посещении ребенком туалета или «высадке» на горшок перед отходом ко сну. Нередко эффективным является искусственное прерывание сна через 2—3 часа после засыпания, с тем чтобы ребенок мог опорожнить мочевой пузырь. Однако, если при этом ребенок мочится в сонном состоянии (не проснувшись полностью), такие действия могут привести лишь к дальнейшему ухудшению ситуации. В тех случаях, когда имеет место повышенное давление мочи на сфинктер, может помочь придание возвышенного положения тазовой области или создание возвышенности под коленями (подкладывание валика соответствующего размера).
Комплексный способ лечения энуреза
Ниже я представлю тот комплексный способ лечения энуреза и других расстройств сна у детей, который на протяжении 20 лет применяется в отделении по лечению неврозов «ЦВЛ “Детская психиатрия”», заранее оговорившись: он основан на том, что энурез является компенсаторным механизмом в работе мозга ребенка, и потому мы не боремся с симптомом — недержанием мочи во время сна. Мы восстанавливаем нарушенный сон, возвращая головной мозг ребенка в область нормальной саморегуляции. О вредности лечения, предполагающего «выработку навыков опрятности», «выработку способности просыпаться как по будильнику» и т. д., можно говорить долго. Достаточно сказать, что неимоверно популярный в 70—80 годы прошлого столетия препарат адиурекрин (или его синтетический аналог десмопрессин), задерживающий выработку мочи почками, при его применении перед сном (препарат вдыхался носом) неоднократно приводил к возникновению «адиурекриновых» судорог (отняли защиту — ночной эпизод недержания, имеющий целью восстановления формулы сна, причем у ребенка с судорожной готовностью, «эпилептическим очагом», по данным ЭЭГ, что привело к «замене» одного симптома на другой, — вспомним А. И. Болдырева (1995), ставившим энурез на одну ступеньку с эпилепсией!).
Повторю: в основе энуреза лежат нарушения циклических биоритмов сна. Не углубляясь снова в детали, можно сказать, что энурез выполняет защитную функцию, прерывая чрезмерно затянувшуюся медленноволновую стадию сна и не давая ей перейти в более грубую патологию (например, в летаргический сон или сомнамбулизм). Нарушения цикла «сон — бодрствование» связаны с первичными поражениями мозга, и все системные лечебные мероприятия здесь, так же как и для других пограничных психических расстройств, обязательны. Кроме того, полезно использовать ряд дидактических методов.
Так, необходимо проводить вечернюю физическую зарядку, о которой написано во многих руководствах. Ни в коем случае не рекомендуется насильственно будить ребенка, чтобы высаживать его на горшок. Это лишь приводит к углублению осознания ребенком своей ущербности. Ребенка можно будить только в том случае, если он сам начинает беспокоиться, но не может проснуться. Рекомендуется нежными движениями перевернуть ребенка, стараясь не прервать его сон, так как мочится он в позе максимального расслабления, специфической для каждого больного (на животе или на спине). Переворачивание способствует смене фаз сна и предотвращает акт энуреза.
Психофармакотерапия
Ранее мы показали (Фесенко Ю. А., Лохов М. И., 2003, 2005; Фесенк<%20>оЮ. А., 2010), что основной причиной пограничных психических расстройств, к разряду которых относится и энурез, является нарушение межструктурного взаимодействия в головном мозге ребенка. Опираясь на воздействия, использующие активизацию резервов мозга и его механизмы саморегуляции, мы активно используем психофармакологические препараты, в частности те из них, которые избирательно подавляют активность патологических генераторов.
В качестве основных препаратов, используемых для подавления пароксизмальной активности при энурезе и других нарушениях сна, нами применяются так называемые атипичные бензодиазепины.
Должен обратить ваше внимание на следующее: эти препараты назначаются только врачом! Самолечение непозволительно!
Активация резервов мозга необходима практически при всех патологиях, в основе которых лежит первичное поражение мозговых структур. Даже если такое поражение не проявляется непосредственно, оно влияет на взаимодействие между структурами мозга, что фактически составляет патологическую базу многих психонервных заболеваний. Повторим, что тотальная, ненаправленная активация в ряде случаев может усугубить и даже закрепить существующие нарушения во взаимодействии между структурами. Поэтому всякое такое воздействие, по нашему мнению, должно проводиться под тщательным объективным контролем за работой мозга.
Для активизации резервов мозга нами используются как классические ноотропы, так и вещества с ноотропным действием. Основной критерий истинных ноотропных средств — избирательная активация энергетического обмена в нервных клетках. Поэтому у них практически не бывает вредных побочных воздействий на организм. В настоящее время они широко используются во всем мире здоровыми людьми после 40 лет для сохранения интеллектуальных способностей и памяти от разрушающего действия процессов старения.
Препараты, улучшающие метаболизм и кровообращение головного мозга. Данная группа лекарств необходима при нарушениях мозгового кровообращения, которые довольно часты у наших детей. Как правило, это последствия родовых травм, когда остеопат (мануальный терапевт, вертеброневролог) диагностирует у детей с пограничными психическими расстройствами так называемые «нестабильность в шейном отделе позвоночника», «подвывих шейных позвонков».
Необходимо сказать и о препаратах, <B>влияющих непосредственно на функцию мочевого пузыря<D>. Есть довольно распространенное мнение о том, что недержание мочи является следствием слабости детрузора мочевого пузыря. Конечно, вторичная слабость детрузора имеет место быть («привычка писаться»), так как длительное течение энуреза (знаю случаи, когда он продолжался по 10—15 лет!) без эффективного лечения ведет к этому. Но это ведь вторично! И без устранения первопричины не обойтись. Тем не менее мы применяем некоторые препараты (их немного) этого лечебного направления, но — опять же! — в комплексном способе (как и рефлексотерапию, о которой будет рассказано ниже).
Кроме фармакологических препаратов, при лечении энуреза у детей мы широко применяем фитотерапию. В утренние и дневные часы назначаются «Ново-пассит», успокаивающие травяные сборы (валериана, пустырник, хмель, мята и т. п.), «Драже жизни» — комплекс пустырника с душицей и витаминными препаратами, разработанный НИИ биологии РАН. Используются травяные адаптогены — элеутерококк, лимонник, аралия, радиола розовая (золотой корень), экстракт алоэ — и естественные природные вещества того же класса — апилак, прополис.
Без адаптогенов (группа женьшеневых) энурез не лечится!
Фитотерапия применяется длительное время после интенсивного курса лечения, наряду с витаминотерапией. <BI>Тиамин<D> (витамин B<MV>1<D>) в организме человека в результате процессов фосфорилирования превращается в кокарбоксилазу, которая является коферментом многих ферментных реакций. Тиамин играет важную роль в углеводном, белковом и жировом обменах. Активно участвует в процессах проведения нервного возбуждения в синапсах. Пиридоксин (витамин B6) необходим для нормального функционирования центральной нервной и периферической нервной систем. Выступает в качестве кофермента важнейших ферментов, действующих в нервных тканях. Участвует в биосинтезе нейромедиаторов: допамина, норадреналина, адреналина, серотонина, гистамина. Цианкобаламин (витамин B12) необходим для нормального кроветворения и созревания эритроцитов, он также участвует в ряде биохимических реакций, обеспечивающих жизнедеятельность организма, — в переносе метильных групп, в синтезе нуклеиновых кислот, белка, в обмене аминокислот, углеводов, липидов. Оказывает влияние на процессы в нервной системе (синтез РНК, ДНК, миелина и липидный состав цереброзидов и фосфолипидов).
Использование механизмов саморегуляции
Фармакологические (лекарственные) виды воздействий являются, по сути говоря, подготовительными. Включая резервы мозга и подавляя пароксизмальную активность, они создают необходимый фон в работе мозга для наиболее эффективного использования механизмов саморегуляции — адаптивного биоуправления. В качестве обратной связи используются звуковые и световые сигналы на частотах, кратных основной активности мозга, которая определяется на основании кросскорреляционного и спектрального анализов ЭЭГ данного больного. Звуковые сигналы навязываются непрерывно с помощью портативного карманного метронома. Сигналы могут подаваться как через портативные наушники, так и через малогабаритный динамик, встроенный в метроном. Световые сигналы используются кратковременно (не более 30—40 минут) на сеансах психотерапии.
С помощью использования обратной связи изменяется межполушарная направленность взаимодействия между теменно-височными, теменно-затылочными и лобными зонами головного мозга. Закрепление полученного изменения, скорее всего, происходит при помощи образования новых связей, подключающих активированные резервные клетки мозга. Такие изменения происходят относительно длительное время. Поэтому излечение считается полным не только после устранения основного патологического проявления (энуреза, заикания, тиков и других), но и на основании результатов ЭЭГ-анализа. Только после компенсации (частичной или полной) ЭЭГ можно быть спокойным в отношении рецидивов заболевания.
Применение обратной связи, как и выбранных нами ноотропных препаратов, приводит к изменению параметров функционирования коры головного мозга и изменению взаимоотношений между его структурами в направлении восстановления их нормального взаимодействия. Восстановление нормальной цикличности ритмической активности мозга приводит к устранению многочисленных синдромов нарушений такой активности, а именно: устраняет нарушения сна (патологическую двигательную активность во сне, энурез, астму, бруксизм, сноговорение, расстройства засыпания и т. д.), снижает гиперактивность, повышает концентрацию внимания, улучшает память и т. п., что является необходимой базой для успешного применения частных дедуктивных и психологических методик, связанных с устранением конкретной симптоматики.
Психотерапевтические и дедуктивные (обучающие) методы
Они позволяют развить разнообразные способы саморегуляции и воздействия на пораженные звенья систем мозга и организма в целом. Большинство из таких способов являются общими для лечения всех пограничных психических расстройств. Некоторые из них (дидактические, психологические и психотерапевтические) имеют специфические особенности, связанные с особенностями проявления той или иной патологии. Организация и применение психотерапевтических приемов в составе комплексной методики лечения будут рассмотрены ниже.
Хочу отметить еще раз, что и энурез, и энкопрез, и заикание, и тикозные расстройства можно рассматривать как составные части минимальной дисфункции мозга (МДМ) или — в новой интерпретации международных классификаторов болезней — СДВГ (синдрома дефицита внимания с гиперактивностью). Причем именно в структуре этого синдрома отмечается наиболее частое сочетание всех монополярных резидуально-неврологических (пограничных) расстройств. Нередки случаи, когда имеет место сочетание заикания, тиков и энуреза у одного ребенка, страдающего <BI>невропатией<D> (так называемой «врожденной детской нервностью»). Это нарушение часто диагностируется как резидуально-органическая недостаточность головного мозга при сохранном интеллекте, а нередко и его более высоком развитии («парциальные» нарушения). И клинические проявления невропатии очень схожи с таковыми при синдроме МДМ: эмоциональная лабильность, плаксивость, капризность, повышенная пугливость (особенно страх всего нового и необычного для ребенка), непоседливость, нетерпеливость, чрезмерная утомляемость, нарушения аппетита и сна.
Видимо, следует говорить о том, что пограничные психические расстройства являются следствием, продолжением первичного проявления «нервной слабости», которая в виде невропатии ограничена лишь возрастными рамками (диагноз считается правомочным до 4—5-летнего возраста), и уже у дошкольников и школьников клиническая картина данной патологии разворачивается в «классическом» варианте синдрома нарушения внимания с гиперактивностью, что связано с предъявлением таким детям первых серьезных требований в русле целенаправленной деятельности (наиболее уязвимой у них). Медикаментозное лечение невропатии не отличается от описанного выше. Единственное «усиление» этого лечения заключается в большем акценте на общеукрепляющие средства.
Дети, страдающие пограничными психическими расстройствами, развившимися на фоне МДМ, в большинстве случаев имеют нарушения в эмоциональной, поведенческой и двигательной сферах. При энурезе на первый план выходят нарушения в системе «сон — бодрствование», когда от качества сна зависит самочувствие в дневные часы и наоборот («Не бывает хорошего дня без хорошей ночи»). Поэтому при лечении нарушений сна нельзя игнорировать приемы по нормализации дневной активности.
Упорядочивание двигательной активности
Повышенная двигательная активность ребенка в вечерние часы является не его капризом, а полезным компенсаторным механизмом нарушений в цикле «сон — бодрствование», вызванных МДМ. Повышенная двигательная активность является важной составляющей в синдроме дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), который очень часто сопровождает энурез, хотя стоит отметить, что примерно в 10% случаев нарушение внимания у детей младшего возраста встречается также и на фоне чрезмерно пониженной двигательной активности. Как бы то ни было, всем таким детям необходима дозированная физическая нагрузка, упорядоченная в случае гиперактивности и дополнительная в случае гипоактивности. В клинической практике гораздо чаще встречается первый вариант.
Упорядочивание двигательной активности проще всего достигается, когда ребенок начинает участвовать в какой-либо коллективной физической деятельности. Проще говоря, когда ребенка записывают в художественную или спортивную секцию. Желательно, чтобы его интерес совпадал с видом проводимых занятий. Для девочек и некоторых мальчиков это может быть кружок народных или современных бальных танцев. Нагрузка там вполне достаточная и дозированная. Кроме того, движения происходят под ритмичную музыку, что развивает и корректирует недостатки развития ритмической активности у ребенка. Танцы — один из самых древних видов упражнений на расслабление мышц всего тела. Расслабление мышц — весьма важный аспект системного подхода к лечению. В этом случае, кроме физической нагрузки, мы получаем важный терапевтический эффект, который играет большую роль в коррекции любых нарушений психической деятельности.
Различного рода спортивные секции также способствуют упорядочиванию двигательной активности ребенка. Однако, в отличие от танцевальных, в них редко принимаются дети младшего (дошкольного) возраста. Кроме того, большинство современных мальчиков и некоторые девочки хотят заниматься жесткими контактными единоборствами. Естественным в таких видах спорта являются частые травмы головы, что совершенно противопоказано детям с пограничными нарушениями психики. В большинстве случаев у таких детей также наблюдается высокий уровень агрессивности, который поощрять совсем не обязательно. Правда, на этот вопрос существуют разные точки зрения. Одни исследователи считают, что боевые единоборства снижают уровень собственной агрессии личности и развивают контроль над ней. Другие придерживаются противоположной позиции. Нам кажется, что многое зависит от тренера и школы борьбы, в которую отдан ребенок. Практически все восточные единоборства не призывают к агрессивности, а наоборот — развивают самообладание, контроль над эмоциями и основаны на длительной практике медитации, которая используется нами в лечебных занятиях. Поэтому если тренер несколько первых месяцев применяет упражнения на растяжение мышц, концентрацию внимания, психологическую подготовку и т. п. и не спешит с освоением боевых приемом и инициированием схваток (по сути дела, драк) между учениками, то такому учителю можно доверить своего ребенка. Ничего, кроме пользы, от таких занятий не будет.
Очень гармонично развивает плавание. Это не только ритмическая двигательная активность, но и развитие дыхания, расслабление мышц опорно-двигательного аппарата и многое другое. Вода благотворно влияет на всю нервную систему, закаляет весь организм ребенка. Я считаю, что плавание безусловно самый полезный вид упорядочивания двигательной активности у детей. Как и бег трусцой (или быстрая ходьба). Уникально доступная вещь! Могу с уверенностью рекомендовать вечерний (не позднее, чем за 2 часа до сна) бег трусцой отца или матери с ребенком. Современные исследования показали, что при беге в вечерние часы меньше риск перегрузки сердца у пожилых людей, чем при беге в утренние часы. Бегать желательно в парке или удаленных от основных автомагистралей местах. Можно по набережным каналов, рек. Темп бега задается метрономом и не должен превышать 2—3 шагов в секунду. Основным критерием является дыхание через нос. Если такой вид дыхания не удовлетворяет потребность организма в кислороде, необходимо снижать темп бега. И еще немаловажная деталь: при этом упражнении происходит объединение родителей и ребенка («Мы делаем это вместе!»), чего крайне сложно добиться в нашей сверхзагруженной жизни. К тому же это и хороший пример для подражания, который мы можем подать своим детям, и средство от гиподинамии для нас с вами («А то все кабинет, кабинет...»). Не стоит забывать и о регулярных семейных загородных прогулках в выходные дни на лыжах или на велосипедах. Это тоже ритмичные виды физической активности на свежем воздухе, благотворно влияющие на укрепление нервной системы — как вашей, так и вашего ребенка.
Тренировка мышечного расслабления
Она имеет не меньшее значение для наших пациентов. Тренировка расслабления мышц достигается во многих видах физической активности (плавании, танцах, беге и т. д.), о которых только что было сказано. Однако необходимо использовать и специальные методы, известные в повседневной и медицинской практике под названием «аутогенная тренировка». Термин «аутогенная» приближенно можно перевести как «создающая себя» или — в более приземленном техническом понятии — как «саморегулирующая». Все разновидности такой тренировки уходят корнями в глубокое прошлое йоги и других восточных учений, датирующихся несколькими тысячелетиями до нашей эры. Главная ее цель — достижение состояния глубокой релаксации (расслабления) мышц всего тела или выбранной группы мышц и органов тела, с направленным внушением определенного режима их деятельности. Таким образом, тренировка включает в себя упражнения на расслабление мышц и упражнения по обучению направленному самовнушению (медитации). Последние доступны только детям старшего возраста (от 10 лет и старше). В нашей терапевтической практике они заменяются сеансами групповой психотерапии, а также индивидуальной психотерапией в амбулаторных или домашних условиях (индивидуальные сеансы психотерапии или прослушивание кассет с записью сеанса психотерапии в домашних условиях).
Впрочем, упражнения по тренировке расслабления (релаксации) при правильном их выборе доступны детям любого возраста. Они должны удовлетворять нескольким требованиям. Во-первых, быть несложными для исполнения. Во-вторых, состоять из нескольких отдельных фрагментов, некоторые из которых могли бы выполняться в любых бытовых условиях. В-третьих, количество упражнений должно быть ограниченным, чтобы их исполнение не занимало много времени, но зато они могли бы повторяться многократно в течение дня. И, наконец, упражнения должны охватывать основные группы мышц, расслабление которых задействовано в сеансах психотерапии (при энурезе упор необходимо делать на мышцы живота, нижней части спины, внутренних поверхностей бедер и шеи).
Эти упражнения являются базовыми для достижения релаксации ведущих мышц, представительство которых в коре головного мозга максимально. Чем младше возраст ребенка, тем чаще необходимо повторять упражнения в течение дня. Для детей 3—8 лет весь комплекс повторяется через каждые 25—30 минут, для детей 9—12 лет — через 35—40 минут, для подростков и взрослых — через 45—50 минут. Время выполнения упражнений не ограничивается и не фиксируется. Каждое упражнение должно повторяться не менее 4—5 раз. После выполнения комплекса рекомендуется свободная двигательная активность под ритмичную музыку (типа танца) в течение 3—5 минут. Таким образом, если ребенок делает школьные уроки или занимается другим каким-либо видом деятельности (например, играет на компьютере) в статичной позе, он должен через каждые 25—50 минут (в зависимости от возраста) выполнять весь комплекс упражнений, включая танцы, затем опять заниматься 25—50 минут и т. д. Наша практика показала, что такой распорядок деятельности нормализует двигательную активность ребенка, увеличивает его способности в концентрации внимания и повышает производительность выполнения учебных заданий.
В лечебном процессе правильность выполнения упражнений достигается в группе под руководством психотерапевта и закрепляется в сеансах групповой психотерапии. Начальное достижение релаксации в сеансе основано на расслаблении тех же групп мышц, которые используются в упражнениях. Этим достигается более эффективное вхождение в процесс углубленной психотерапии и суггестии вне зависимости от возраста ребенка и конкретного вида пограничного расстройства. Направленное внушение осуществляется либо на индивидуальных сеансах, либо — чаще всего — в группе. При этом используется тот факт, что многие пограничные расстройства имеют целый ряд общих функциональных нарушений (расстройство сна, гиперактивность, агрессивность и т. д.). Вопреки существующему мнению, психотерапия является высокоэффективным способом лечения пограничных расстройств у детей младшего возраста, кроме того — зачастую единственным способом (вместе с фармакологией), так как более развитые ступени саморегуляции (самовнушение, медитация и т. п.) для таких детей недоступны и небезопасны.
Что касается детей старшего возраста (после 10—12 лет), то основной упор психотерапии у них, как и у взрослых, делается на освоение и закрепление процессов саморегуляции.
Семейная системная психотерапия
Является крайне актуальной в терапии энуреза. Она представляет собой комплекс психотерапевтических методов и приемов, направленных на лечение пациента в семье и при помощи семьи. Цель этого вида психотерапии — оптимизация семейных взаимоотношений, роль которых в улучшении исхода энуреза не вызывает сомнений.
Структура семейных ролей определяет, что, как, когда и в какой последовательности члены семьи должны делать, вступая в отношения друг с другом. В нормальных семьях структура семейных ролей целостная, динамичная и носит альтернативный характер. По данным Э. Г. Эйдемиллера и В. В. Юстицкого (1990), у 66% семей, в которых проживают дети с нервно-психическими расстройствами, отмечена структура жестко фиксированных патологизирующих семейных ролей — либо структура как таковая отсутствовала изначально.
Семейные подсистемы — совокупность семейных ролей, которая позволяет избирательно выполнять определенные семейные функции, обеспечивая жизнедеятельность семьи. Каждый член семьи может быть участником нескольких подсистем — родительской, супружеской, детской, мужской, женской и пр. Одновременное функционирование в нескольких подсистемах обычно малоэффективно.
Содержанием семейной психотерапии является анализ взаимодействия всех членов семьи, которые собираются вместе в ситуации «здесь и теперь». В терапевтическом процессе выделяются два этапа: на первом происходят присоединение психотерапевта к семейной системе, выявление и усложнение сценариев, с помощью которых происходит регуляция семейных отношений; указывается на негармоничный тип принятого в данной семье воспитания, на то негативное влияние нарушенных взаимоотношений, которое ведет к утяжелению патологических симптомов; на втором — реконструкция семейных отношений.
Широко применяются методика с домашними заданиями, семейная психодрама.
Индивидуальная психотерапия
Проводится фактически с момента знакомства с пациентом в процессе обследования. Вообще, отделение индивидуальной психотерапии от семейной в нашей работе является чисто условным, так как на обследование ребенок приходит с одним из родителей, а иногда вместе со всей семьей. Лечить ребенка вне семьи практически невозможно. Поэтому существование стационаров для лечения детей с резидуально-неврологическими расстройствами (например, с заиканием, энурезом) хотя, может быть, и удобно для родителей, принципиально не решает проблемы здоровья таких детей, а иногда только усугубляет ее. Психотерапевт может заниматься индивидуально с ребенком, но в план и цели таких занятий необходимо посвящать родителей. Это позволяет давать им домашние задания, а главное — делает их соучастниками лечебного процесса. Основные этапы психотерапевтического процесса, как и суть некоторых подготовительных мероприятий (например, использование тех или иных лекарственных препаратов, аппаратуры обратной связи и т. п.), родители должны хорошо понимать. Объяснения могут даваться и в устной, и в письменной форме — в виде печатных инструкций. Кроме того, с родителями (и больными детьми старшего возраста) устанавливается своеобразная обратная связь. Мы обязываем их делать ежедневные записи о поведении и самочувствии ребенка в домашних условиях (своеобразный психологический дневник).
Индивидуальная психотерапия крайне важна, причем огромное значение я придаю первому посещению моего кабинета больным ребенком и его родителями. Удивительно, но около 15—20% ребят с энурезом становятся «сухими» после этого первого посещения психотерапевта (первого знакомства). К сожалению, рецидивы (возвраты симптома) часты, но тот факт, что в пятой части случаев бывает достаточно одного сеанса индивидуальной психотерапии, говорит о многом. Ниже я почти стенографически приведу пример такого сеанса, из которого, я надеюсь, будут понятны основные «точки психотерапевтического воздействия» на маленького пациента и его родителей.
Ване 9 лет. На прием его привела мама. Очень важно, как посетители рассядутся: ребенок ли займет место поближе ко мне, мама ли (бабушка, папа — приходит на прием редко!) займет «партер» или будут другие варианты. Иван сел подальше, отдав всю инициативу матери. «Привет! Как дела?» — «Хорошо». Мальчишка насуплен, выражение лица недовольное. «А зачем же ты, хорошо живущий человек, пришел к врачу?» — «Мама привела, я идти к вам не хотел». — «То есть тебе в жизни ничего не мешает?» — «Да, у меня все нормально». — «Я понял. Значит, твоя мокрая кровать — проблема мамы, ей надоело стирать белье, и она приволокла тебя, как бычка на веревочке?» В ответ — ни слова, только нахмурился еще больше. «Как твои дела в школе?» — «Нормально». — «Поясни, что значит для тебя “нормально”«. — «Тройки получаю, а по поведению — двойка». — «Это нормально?» — «Ну-у-у...» — «А братья-сестры у тебя есть?» — «Сестра. Ей 6 лет». — «Она тоже писается?» — «Нет. Но она вредная и противная — дразнит меня». — «А кто-то посторонний знает о твоей ночной проблеме?» — «Нет!» — «Скажи, а ты хочешь выздороветь, стать сухим?» — «Не знаю». — «Вот это и плохо! Я тебе скажу одну вещь: даже если бы ты пришел со всеми своими близкими, которые мечтают о том, чтобы ты стал здоровым, но сам не хочешь этого, я не смог бы помочь тебе. Эта болезнь без твоего желания, причем серьезного и настойчивого, не лечится! А ведь она — не безобидный насморк! Она — твой плохой сон. Ты же ведь каждую ночь не высыпаешься». «Что вы, доктор, он спит как убитый!» — это уже мама. «Да, но глубокий сон не означает — хороший! Попросту говоря, ты, Ваня, идешь в школу невыспавшимся. Откуда же возьмутся хорошие отметки, если на уроках ты спишь? А ты ведь неглупый мальчик, я это вижу — у тебя умные глаза. Тем более обидно! Когда глупые плохо учатся — это одно, а вот когда умные — это никуда не годится. И о сестре: она ведь младше тебя, а младшие всегда подражают старшим, учатся у них жить. Старший брат — это профессия! Да-да! А ты нездоров. Как не совсем здоровому работать, быть примером? Да еще и троечнику!»
В глазах Ивана появился интерес к происходящему, лицо просветлело. «Ваня, болезнь твоя плохая во многом (сон нарушен, днем — проблемы со вниманием, поведение; постель мокрая, от чего ты часто болеешь и легко простужаешься; никуда не поехать: ни в лагерь отдыха, ни в дальнее путешествие), но она и хорошая. Не удивляйся! Ее плюс в том, что ты сможешь от нее избавиться, хотя это очень трудно. Здесь будут нужны недюжинная сила воли (безвольный смешон!) и твое огромное желание стать таким же, как все, стать здоровым. И самое главное — ты будешь собой гордиться, когда преодолеешь болезнь. Нельзя полагаться только на врача. Врач не лечит, а помогает тому, кто хочет лечиться! А вместе это сделать гораздо легче и быстрее. Начни с самого простого — терпи, закаляй волю, и ты станешь здоровым, а главное — сильным, волевым, уважаемым человеком! Пациенты, когда выздоравливают, меня благодарят. А я всегда отвечаю: “Да при чем здесь я? Ты — молодец! И я горжусь тобой!” Да, врач нужен. Но только затем, чтобы показать пациенту, куда идти и что делать, чтобы выздороветь. Даже хирург, сделавший операцию, знает, что один встает на 2—3-й день, ходит после операции и выписывается на 5-й день, а у второго послеоперационная рана заживает 2—3 недели! Все зависит от самого пациента, от его желания быть здоровым! Поэтому я всегда поздравляю выздоровевшего, жму ему руку и говорю, что верю в него, верю в то, что он станет достойным человеком!» — «Я пробовал не пить на ночь воду, как мне говорила мама, но у меня не получается, потому что вечером меня мучает жажда». — «Знаешь, Ваня, питьевой режим хоть и важен, но не только в нем дело. Да, ограничивать количество жидкости после 6 часов вечера надо, потому что с годами твой мочевой пузырь расслабился, обленился. Но опять же тут дело в твоем желании. Я знаю, что когда запрещают, пить очень хочется (“запретный плод сладок”). Но умный говорит себе: “Я очень хочу пить, но еще больше я хочу выздороветь — буду терпеть и этим тренировать свою волю!” При этом я всегда запрещаю родителям следить за ребенком, контролировать его. Это бесполезно! Нельзя лечиться за другого! Запрет пить воду после шести вечера всегда должен относиться непосредственно к самому ребенку. Он должен осознанно не пить в это время, не прячась от строгих родителей, напиваясь украдкой из-под крана в ванной. У меня был пациент — мальчик, который, когда отец после 6 вечера закрутил все вентили кранов во всей квартире (“Нам иначе было с ним не справиться”), зачерпывал ершиком воду из унитаза и обсасывал с него воду. Плохо обманывать других, но еще хуже — обманывать себя! Я разрешу тебе пить после 6 вечера, но только полстакана, и не воды, а “заговорного” чая (для дошкольников — “волшебного”). Ты же слышал, что есть старушки, которые заговаривают болезни? И если ребенка после 3 лет или взрослого можно обмануть, то малыша до года — вряд ли. А ведь “заговаривают, зашептывают” пупочные грыжи у таких крох!» На лице у Ивана недоверие к моим словам. «Я тоже не верил в это, пока не прочитал книгу профессора Сытина “Лечебные настрои”. Там есть заговоры почти от всех болезней. Оказывается, он, тоже не веря в “бабок”, поехал по деревням и записал заговоры на магнитофон. А когда обработал тексты с помощью компьютерной программы, понял, в чем секрет: длина фразы в таких заговорах совпала с длиной потенциалов нашего мозга! Мудрый народ! Кстати, и колыбельные, которые раньше напевали детям, качая их в люльках, — этого же поля ягода. А сейчас доктора говорят мамам: не надо его укачивать, пусть орет, пока сам не успокоится! Ужас!» (Для младших детей такое длинное пояснение необязательно. Они верят в сказки, и обозначения, что чай «волшебный», бывает достаточно.)
Мальчик уже совсем успокоился, расслабился, сидит свободно, подвинувшись ко мне поближе. «Только заговор, который я дам для тебя, — секретный, знать его будет только мама (бабушка), я его скажу ей, когда чуть позже выйдешь за дверь. Подслушивать нельзя! И ты не должен подслушивать волшебную формулу, которую я поведаю маме, — иначе этот чай действовать не будет! Могу только сказать тебе, для чего этот заговор: с его помощью ты будешь хорошо и правильно спать ночью, тебе будут сниться только красивые, яркие, добрые сны каждую ночь, и ты сможешь вытерпеть до утра, постель твоя будет су-ха-я! Мама будет заваривать его на кухне, а ты будешь в другой комнате, куда она тебе чай принесет. Пить его будешь, когда совсем не будет сил терпеть (попросишь маму сам), не залпом, а глотками, чтобы растянуть эти полстакана на весь вечер». (Позже, когда ребенок выйдет в коридор, маме объясняется: «Когда он попросит чай, а чай, конечно же, будет обычным, но свежезаваренным, можно и с травками, устройте целое представление: пусть валит пар, накройте кружку — специальную, красивую, из сервиза, которую другие не трогают, лично для Вани и его “заговорного” чая — красивым цветным платком, поколдуйте над кружкой, пошепчите. Это важно, ведь дети любопытны, и Ваня или сестра станут подглядывать (и пусть!) за тем, что вы делаете. Выносите чай ритуально, как-то по-особому, торжественно и загадочно.) Смешно, но часто родители после такого объяснения спрашивают: «А какой же заговор, какая его формула, доктор?» «Это внушение: и прямое, и косвенное. А слова могут быть самыми простыми и понятными, например: “Господи, спаси и сохрани! Помоги моему сыну!” — говорю я. — А подавая чай, скажите вполголоса, чуть отвернувшись: “Сухой! Красивые сны! Терпишь до утра!” Нельзя в формуле внушения говорить слово “не”, никаких отрицаний, только утверждение!» «Кроме чая, Ваня, я обещаю прислать тебе машину (девочкам — куклу) “Дрему”. Она появляется ночью и селится где-нибудь высоко (на шкафе, антресолях и т. п.). Она прилетит не сразу, а через несколько дней, когда ты покажешь всем, что умеешь терпеть, когда добьешься того, что постель суше и суше. Дрема будет с тобой, помогая тебе ночью, и останется у тебя навсегда, когда ты выздоровеешь. Тогда ты сможешь взять ее в руки». (Понятно, что этот прием работает с детьми до определенного возраста.) «С сегодняшнего дня ты станешь вести дневник здоровья. Сам! Это просто: можешь расчертить календарь, в котором каждое утро будешь рисовать солнышко, если проснулся сухим, или тучку, если мокрым; а можешь взять карманный календарик и зарисовывать черными чернилами в нем те дни, когда ты проснулся в мокрой постели. При каждом посещении нашего центра ты будешь приносить календарь, чтобы показать его мне, до тех пор, пока он полностью не станет “солнечным”. И еще: с этого момента я запрещаю родителям будить тебя ночью, чтобы сводить в туалет. Ты сам будешь терпеть до утра, и кровать твоя будет сухой! Или (но опять же — сам (!)) будешь просыпаться как от толчка, от сигнала и ходить в туалет (а не в шкаф, как бывает с теми, кого будят насильно, потому что они толком и не просыпаются!). Вот и все, что нужно от тебя. Не так уж и много, верно?»
Родителям таких пациентов даются советы: пусть он (она) сам(а) делает то, о чем я говорил, не надо ему это напоминать ежечасно; но необходимо говорить о следующем приеме, о том, что ему нужно будет давать отчет доктору; допустимо награждать ребенка за «сухие» ночи; обязательно хвалить его, высказывать свою гордость им; не ругать (нельзя ругать человека за то, что он болен!) и тем паче не оскорблять за «ночные эпизоды».
Групповая психотерапия
Она имеет не меньшее значение в коррекции эмоциональных и поведенческих нарушений при энурезе. С помощью групповой игры довольно успешно удается укрепить уверенность ребенка в своих силах, создать непринужденность в контактах и выработать адекватные навыки общения через конструирование игрой взаимодействия со сверстниками. В игре используется драматизация негативных переживаний ребенка, жизненных конфликтных ситуаций (в школе, во дворе, дома), поступков, из-за которых его наказывали или отвергали. Каждое «событие» отражается в виде отдельных фантастических (сказочных) или реальных историй. Истории сочиняются дома (при участии родителей, которые присутствуют и на групповых занятиях), где по желанию ребенка они могут быть проиграны, причем роли он распределяет сам.
В группе игровая драма проводится либо в виде кукольного спектакля, либо в виде сценок-импровизаций, в которых не запрещается участие взрослых (по желанию любого пациента). Нами применяется методика перемены ролей, которая позволяет ребенку оказаться в роли то боящегося, то успешно защищающегося, то агрессивно или недружелюбно настроенного, то миролюбивого, сильного и благородного. Выступление перед сверстниками и перед присутствующими взрослыми оставляет яркий эмоциональный след в душе маленького человека, что уже само по себе является важным положительным моментом в его борьбе с неуверенностью. По мере привыкания детей к правилам работы в группе все реже используются игровые реквизиты, все чаще игра приобретает вид драматического спектакля. Здесь особая роль отводится реальным историям, которые всегда актуальны, так как затрагивают жизненные стороны отношений детей. Эти истории имеют уже более конкретный сценарий, определяются постановкой реальных задач и выработкой определенного плана действий на будущее. На этом этапе широко используются примеры из жизни человека, страдающего тем или иным видом нарушений. Обыгрывается эмоциональная сторона страдания (мучительное чувство неуверенности, страха, тревоги, стыда, несправедливо причиненной обиды и др.), вербализируются мысли, переживания и желания больного. С помощью игровых приемов происходит обучение адекватным приемам поведения в сложных жизненных ситуациях, что особенно важно и для детей, не умеющих постоять за себя, и для тех, кто предпочитает силу, агрессивность и грубость иным способам общения.
Групповые сеансы психотерапии для детей самого младшего возраста (3—5 лет) предпочтительно проводить вместе с родителями (или вместе с одним из родителей). Для детей более старшего возраста сеанс может быть смешанным: работа в течение двух часов отдельно с больными, а затем в течение часа совместно с родителями. Участие родителей в каждой сессии групповой психотерапии приносит двойную пользу. Родители лучше видят как успехи, так и неудачи своих детей в достижении промежуточных целей психотерапии. Родители сами подвергаются психотерапии, что приносит многим из них существенную пользу.
Помимо групповой игровой и семейной психотерапии, нами применяются гипносуггестивная психотерапия и приемы аутогенной тренировки (далее — аутотренинг). Гипносуггестия проводится в группе (8—10 человек), причем при лечении энуреза — в специально выделенные для сеансов дни (1 раз в неделю), в количестве 10—12 сеансов на курс. Следование принципу однородности группы обязательно, так как формулы гипнотического внушения отличаются по содержанию, отражающему патогенетический механизм конкретного заболевания.
В психотерапевтическом лечении детей с энурезом сеансы гипнотического внушения, на которых отрабатываются формулы глубокого сна с приятными длительными сновидениями, являются очень эффективными. Эти же формулы внушения применяются в так называемой «материнской суггестии», впервые предложенной А. Ц. Гольбиным (1979). После нескольких сеансов внушения в присутствии матери ей предлагается дома, в состоянии сна ребенка, в период перед обычным для него временем мочеиспускания (который внимательными матерями хорошо улавливается), положив руку на лоб ребенка, тихо проговаривать формулу лечебного внушения. Материнская суггестия особенно полезна детям младшего возраста (2,5—4 года), применение для которых обычных психотерапевтических сеансов затруднительно.
Приведу формулу суггестии (внушения), применяемую мной в сеансе гипносуггестивного лечения (после введения пациента в транс).
«Отдыхай спокойно. Тяжесть и тепло во всем твоем теле. Веки тяжелые. В голове теплый густой туман, который закрывает тебя от посторонних звуков: шума улицы, шума машин, чужих голосов. Только мой голос проникает сквозь этот туман, доходит до тебя. Его ты слышишь обязательно. Он лечит тебя. Он будет с тобой и днем и ночью. С его помощью ночью тебе будут сниться красивые, добрые, красочные сны. Каждую ночь они обязательно тебе будут сниться. Поэтому ты будешь правильно спать ночью, видеть такие яркие сны и будешь терпеть до самого утра. Ты будешь сухой, обязательно, во что бы то ни стало. Су-хой! Твоя постель будет сухой и чистой. Если же ты не сможешь терпеть, то эти красивые, добрые сны помогут тебе самостоятельно проснуться, чтобы сходить в туалет. Но — главное — ты теперь сможешь терпеть до утра, с каждым днем все увереннее и легче. Выздоравливаешь раз и навсегда! Твоя постель су-ха-я! Болезнь уходит, чтобы никогда больше не вернуться. Ты — здоровый, сильный, волевой человек! Выздоравливай. Мои слова, которые ты сейчас слышишь, теперь всегда с тобой. Днем и ночью. Они помогают тебе в трудную минуту. Ты выздоравливаешь с их помощью, становишься все увереннее и увереннее в себе...»
Детям старшего возраста и подросткам рекомендуется проводить на ночь сеансы самовнушения с заданием увидеть длинные красочные приятные сновидения. Отдельные моменты таких сновидений можно отработать на дневных сеансах психотерапии. Наблюдения показали, что такие методы способствую увеличению парадоксальной стадии сна и прекращению энуреза. Не исключается совмещение видов психотерапии, а в большинстве случаев это даже является необходимым. Так, дети, страдающие энурезом, дают наиболее выраженную положительную динамику, когда психотерапевт проводит одновременно семейную, индивидуальную патогенетическую и групповую гипносуггестивную психотерапию, а родители в домашних условиях применяют косвенное внушение (по заданию врача) и совместно с ребенком проводят сеансы аутотренинга.
Наибольшее предпочтение нами все же отдается аутогенной тренировке, поскольку дети и их родители, обученные ее приемам на занятиях и специально выделяемых для этого сеансах, применяют данный метод в домашних условиях. Классический вариант АТ предложен И. Г. Шульцем (1932), но из-за его сложности и трудного восприятия детьми нами используется адаптированный к детскому возрасту вариант, который мы с успехом применяли около 20 лет в работе с детьми, проходившими лечение в городском отделении по лечению неврозов.
Пациенты рассаживаются в креслах, образуя круг, по периметру которого ходит психотерапевт, произнося формулу расслабления. Мы используем классическую позу положения тела — «позу кучера». При расслаблении определенной группы мышц называется связь этой группы с соответствующим органом (используется «канальная» («меридианная») теория древнекитайской медицины), например:
«Расслабляются, расслабляются мышцы больших пальцев рук, большие пальцы рук расслабляются — становятся теплыми и тяжелыми. Большие пальцы рук — это наши легкие. Большие пальцы рук тяжелые и теплые, а дыхание становится свободным, незаметным, ровным и спокойным... Расслабляются мышцы мизинцев рук, мизинчики тяжелеют и теплеют. Мизинцы рук — это наше сердце. С расслаблением мизинцев успокаивается сердце, оно бьется ровно и спокойно, ритмично и незаметно для тебя...»
По окончании расслабления всех мышц тела пациента психотерапевтом проговариваются формулы, смысл которых сводится к озвучиванию уверенности в своих силах, контроля своего эмоционального и поведенческого реагирования, ощущения прекрасного самочувствия и хорошего, ровного настроения после сеанса, доброго отношения к окружающим, высокой собственной работоспособности, смелости и ответственности за свои действия в сложных жизненных ситуациях, способности справиться со своим недугом. Выход из состояния расслабления («...мышцы начинают наливаться силой, начинаешь ощущать напряжение в кистях, предплечьях, плечевом поясе») происходит в обратном порядке — от мышц затылка, лица, шеи до пальцев рук.
Пациенты и их родители получают задание проводить сеансы АТ ежедневно перед сном, причем для более полной релаксации рекомендуется делать это в кровати, в лежачем положении. По мере усвоения навыков расслабления сеансы в группе проводят сами ребята, получая позитивное подкрепление от психотерапевта.