0% разницы
Грег Арнольд (ГА): Брюс, Вы в области психотерапии уже больше 30 лет и сделали внушительный вклад в наше понимание психотерапии с эмпирической, исторический и антропологической перспектив, обобщив это в то, что называете "контекстной моделью психотерапии". Ваша фантастическая книга, "Великие психотерапевтический дебаты: Свидетельства за то, что работает в психотерапии", уже выдержала два издания, и я крайне рекомендую её нашим читателям.
Я бы хотел начать нашу беседу с того, что я считаю наиболее важным для наших читателей. В своих исследованиях Вы обнаружили, что разница в эффективности различных типов психотерапии - 0%. Это верно?
Брюс Уомполд: С некоторыми оговорками. Я бы выразил разницу между разными видами психотерапии как очень близкую к нулевой. Это статистически исходит из клинических испытаний, сравнивающих терапию А с терапией В - чаще всего речь о КБТ против другой формы КБТ или психодинамической терапии, гуманистической, межличностной - и мы не находим никаких различий, которые можно было бы считать систематическими или очень крупными. Иногда разница есть, но небольшая. Другая область исследований, "деконструктивные", вынимает тот ингредиент, который полагается в качестве самого важного элемента той или иной терапии. И оказывается, что терапия выходит настолько же эффективной и без этого особого ингредиента!
Но тут есть оговорка. Существует ряд испытаний, сравнивающих связное, последовательное, структурированное вмешательство с тем, что часто называют "поддерживающей терапией" - где пациент просто проводит время за разговором с участливым терапевтом, но нет никакого терапевтического плана, нет объяснений для пациента о том, чем они будут заниматься в терапии для того, чтобы добиться улучшений.
И мы знаем, ещё со времён работ Джерома Франка, что нам нужно некое связное объяснение того, что беспокоит пациента, и как это правдоподобно можно изменить - нечто, что пациент будет делать, чтобы, приложив определённые усилия, преодолеть свои проблемы. Поддерживающие терапии значительно эффективнее, чем ничего не делать - но они не так эффективны для целевых исходов в сравнении с теми методами, где имеются стройное объяснение проблемы и ясная стратегия.
Таким образом, если пациент приходит с проблемами в личных отношениях, депрессией, тревожностью - нам необходимо подобрать некое связное объяснение этим проблемам и достоверное, для пациента в первую очередь, обоснование приёмам вмешательства, которые помогут ему преодолеть свои трудности.
И пока то, что в таких терапиях происходит, правдоподобно для пациента, приемлемо и подаётся терапевтом, который демонстрирует свою экспертность и сам уверен в эффективности этой терапии в том числе, то процесс склонен идти неплохо и приводить к улучшениям.
ГА: Независимо от самой терапии?
БУ: Так точно. И таков длинный ответ на Ваш вопрос о том, равны ли все виды терапии. Разумеется, не все терапии равноценны: существуют и вредоносные формы. На своих мастер-классах я показывал, как Боб Ньюхарт проводит терапию "прекратите это"
ГА: Да-да, я видел. Это уморительно!
БУ: Вы можете поискать это на YouTube. Он просто повторяет пациенту вновь и вновь "Прекратите! Перестаньте!". Когда мы говорим о том, что все терапии одинаково эффективны, нам нужно ясно иметь в виду, что речь не идёт о вредных или саркастических "терапиях".
ГА: Разумеется. Итак, если взять некий случай из практики, скажем, у кого-то тяжёлая форма ОКР, обсессивно-компульсивного расстройства. Множество людей считают, что экспозиция с предотвращением реакций неоспоримо лучше всего прочего при таких состояниях, обоснование этой терапии более убедительно, чем какие-либо альтернативные, и что, по сути, это единственная терапия, которая способна излечить ОКР.
БУ: Да, ОКР это интересный выбор для анализа.
Экспозиция с предотвращением реакций весьма хороша, при ряде условий, но как я знаю, её никогда не сравнивали с каким-либо иным добросовестным и легитимным лечением для ОКР. Я бы хотел взглянуть на фокусированную психодинамическую терапию при ОКР, и я бы дал прогноз, что её эффективность была бы столь же достойной.
Ещё одна вещь насчёт ОКР - если вы почитаете литературу, то исходы практически исключительно измеряются в терминах снижения симптоматики. Почему-то никто не справляется с измерением качества жизни или социального функционирования
ОКР это чудовищно дискомфортное расстройство, и люди, страдающие им, часто имеют отвратительное качество жизни - они изолированы, отчуждены от других, не интегрированы в социальные сети в силу помех, созданных им расстройством, ну или мучаются от иных проблем в том числе. Так что очень обманчиво измерять лишь избранные диагнозом симптомы.
ГА: Это немного подтасовывает карты
БУ: У меня были дебаты с одним психологом здесь в Висконсине, который работает в клинике с ОКР, и он сказал то же самое: Мы знаем, как облегчать симптомы. Но люди не возвращаются к работе, они не заводят романтические или интимные отношения. В связи с чем мы теперь начинаем дополнять Экс/ПР профориентированием и консультированием по другим вопросам. ОКР это одна из областей, где нам требует больше исследований.
Ещё одна область, где мы считаем когнитивно-бихевиоральную терапию самым эффективным методом - паническое расстройство. Но сейчас Барбара Милрод и другие разработали динамическую психотерапию для паники, и она настолько же эффективна. Социальная тревожность, например, ещё одна такая область. Если мы внимательно ознакомимся с клиническими испытаниями, то мы не найдём там убедительных доказательств, что какое-то отдельное вмешательство эффективнее. Сторонники КБТ провели значительную долю отличных исследований и безмерно помогли нашей сфере деятельности этим. Что я вовсе не собираюсь списывать со счетов, однако утверждения о том, что КБТ превосходит другие формы терапии, безосновательны.
ГА: Эти утверждения глубоко укоренились, они повсюду. Учитывая, что среди всех систематических видов терапии мы наблюдаем равную эффективность, то и сама медицинская модель ничем не лучше тоже, правильно?
БУ: Да. В западной культуре мы настолько прониклись медицинской моделью, что игнорируем социальные факторы, которые особенно делают психотерапию эффективной. Люди эволюционировали в качестве социального вида, и мы испытываем влияние речевых средств. Многие ли из нас научились не совать пальцы в розетку благодаря классическому обусловливанию?
Наши родители не пихали наши пальцы в розетки, чтобы научить нас опытным путём, и даже не засовывали свои пальцы, чтобы мы посмотрели, как они потом дёргаются на болу от электрошока. Всё, что родителям следовало сделать - это сказать "Не надо, это опасно". Мы эволюционировали таким образом, что значимые другие оказывают на нас огромное влияние через социальные средства. Психотерапия, по сути, очень эффективно занимается именно этим.
У медицинской модели есть некоторые неудачные последствия. Она приводит нас к мысли, что "излечение" можно осуществить при помощи специфических "вмешательств", что если терапевт последует некоторого рода протоколу, то у него будут хорошие исходы с пациентам. Это миф: мастерство терапевта составляет большую разницу независимо от его ориентации
Терапевты деградируют со временем
ГА: А это хорошие новости, верно? Люди будут счастливы услышать, что мы имеем некоторое значение.
БУ: Да, но с властью приходит и ответственность. Давайте сперва убедимся, что наши исходы похвальны, отвечают разумным стандартам и что они становятся лучше. Мы только что провели исследование, где изучили терапевтов на протяжении почти 20 лет практики - и их эффективность не улучшалась. На деле, они даже немного стали хуже.
ГА: Отрезвляюще
БУ: Это так. Но это неудивительно, если задуматься. В какой другой профессии вы приходите в кабинет, выполняете свою работу приватности, вам не позволено о ней говорить с кем-то, потому что она конфиденциальна, и никакой внятной обратной связи о том, как у вас успехи, вы не получаете. Как мы можем ожидать развития в такой обстановке? Думаете, что теннисисты мирового класса играют только на Уимблдоне и других чемпионатах? Нет, они практикуются часами практически ежедневно в конкретных навыках. И становление лучшим терапевтом требует немало подобной размеренной практики.
ГА: Можете немного рассказать о тех терапевтических факторах, что делают нас более или менее эффективными, над которыми мы бы могли работать - в группах интервизий или иначе?
БУ: Много лет я говорил, что фундаментальный вопрос психотерапии без ответа был "Каковы характеристики эффективного терапевта? Что он или она такого делают?" И мы не знали. Но мы начали получать годные научные свидетельства этому не так давно, так что я по ним пробегусь.
ГА: Пожалуйста!
БУ: Эффективные терапевты способны сформировать рабочий альянс - партнёрские терапевтические отношения - со спектром пациентов. Мотивированные пациенты с надёжными историями привязанности, что легко создают с вами такой союз - это не те, кто испытывает наши умения. Те, кто составляет трудность - с проблемными стилями привязанности, отсутствием социальных кругов, они отчуждают от себя людей, имеют пограничные черты, межличностно агрессивны, говорят нам, что мы ни на что не годимся. Действительно эффективный терапевт способен формировать относительно хорошие партнёрские отношения и с такими видами пациентов. Эффекты терапевта крупнее для более тяжёлых пациентов, что вполне логично.
Эффективные терапевты также бегло владеют речью и орудуют языком, они могут ясно описать некое расстройство и обосновать свой подход.
ГА: Они получают согласие от клиента.
БУ: Да, они и убедительны, и вербально компетентны, так что когда они объясняют что-то, они делают это эффективно - в двух-трёх предложениях и это звучит связно. С моими студентами мы практикуемся объяснять то, что они делают в терапии. Это трудно, и практиковаться нужно до момента, когда сможете сделать это в 2-4 предложениях.
Эффективный терапевт также умеет "считывать" эмоциональное состояние клиентов, даже когда они пытаются его скрывать. И мы знаем, что пациенты часто скрывают то, что чувствуют. Это неумышленно; это часть их проблем в жизни. Они подавляют гнев, или запрещают себе испытывать и выражать печаль. Хороший терапевт может понять это и отозваться на аффект пациента. Также терапевт способен управляться с собственным аффектом. Можете ли вы быть оживлённым и экспрессивным, когда перед вами откровенно депрессивный пациент, который в основном просто сидит и молчит? Аффект бывает весьма заразным, мы знаем это из фундаментальной науки.
С другой стороны, если перед нами чрезвычайно тревожный пациент, способны ли мы сохранять спокойствие и выдержку? Модуляция нашего собственного аффекта может также потребовать некоторой практики. Действительно ли мы доброжелательны, заботливые и понимающие? Можно по умолчанию считать, что все терапевты такие, но на самом деле это тоже требует работы. У одного моего ученика пациент просто не мылся в принципе, и, когда он приходил, стоял смрад. Каким бы было ваше выражение лица при этом?
ГА: Было бы трудно, думаю, не испытывать некоторое отвращение.
БУ: Именно. Нам нужно практиковаться, чтобы это отвращение не показывать. Быть тёплым и чутким легко с некоторыми пациентами, но реально тяжело с другими.
ГА: Не теряют ли люди веру, когда осознают, что медицинская модель, что в общем-то любая модель это не "фактор Х" в терапии? Не опускаются ли у них руки?
БУ: Я бы так не сказал. Когда терапевты утверждают, что "Моя терапия это лучшее, что существует при Х, Y и Z", я в некотором смысле рад. Я хочу, чтобы люди верили в свои методы, так как это один из элементов эффективной психотерапии. Но взамен тому, чтобы считать терапию Х самым эффективным лечением, нам лучше верить, что терапия Х, проводимая мной с этим конкретным пациентом, эффективна
Здесь фокус на исходах очень помогает. Становится ли пациенту лучше с нашей помощью? Достигает ли он своих целей? Если так, то веру мы можем хранить не в саму терапию по себе, но в ваше использование этой терапии с этим пациентом, которому становится лучше. Если мы ригидно привязаны к некому подходу, то это проблематично. Мне не нравится, когда терапевты на первом же сеансе говорят "Вот так я работаю, этим мы будем здесь заниматься". Вы ещё даже не выслушали пациента и понятия не имеете, с чем и как пациент хотел бы поработать.
Нам нужно модифицировать терапию для некоторых пациентов, или иногда приходится просто отбросить то, к чему мы привыкли, и сделать нечто совершенно иное для отдельных пациентов. Гибкость - ещё одна характеристика эффективных терапевтов. Это не означает делать что-то иначе и по новому из принципа с каждым пациентом на следующих встречах, естественно, это сбивало бы с толку; нам нужно быть последовательными, но в то же время и подвижными.
Золотая середина
ГА: Догматизм перекрывает тут дорогу, и вы показали, что большая приверженность терапии в действительности приводит к менее положительным исходам
Есть некая золотая середина. Нет смысла быть настолько гибким, что теряется связность, так как это ещё менее эффективно. Нам стоит ориентироваться на эту своего рода точку баланса, где есть последовательность в том, что мы делаем: чтобы пациенты ощущали, что мы работаем над их целями при помощи некого логичного плана терапии.
Но у пациента может быть в жизни некий кризис, или трагическое событие, или же он просто резистентный. Одно из того, чему я учу своих стажёров - видеть невербальные признаки сопротивления: когда пациенты не следуют рекомендуемым занятиям, или когда мы объясняем нечто, а они не уделяют нам внимания. Они не хотят говорить "Нет, это не имеет смысла, вы не поняли". И нам нужно быть подлинно настроенными на эти сигналы и готовыми их изучать.
ГА: Всё же кажется, что эта контекстная модель в каком-то смысле указывает, что нам на самом деле не нужны конкретные модели терапии. Что словно если мы естественным образом хороши в налаживании отношении с различными видами клиентом и у нас хорошо подвешен язык, нам и вовсе не надо разбираться в частных терапевтических методах.
БУ: Ну, а здесь в игру вступают связность системы и ясная артикуляция плана терапии. Не имея хоть какого-либо метода, вы не сможете это сделать. Когда мы идём к врачу, мы хотим узнать, что с нами происходит и что нам делать, чтобы стало лучше. И практикующие КБТ в этом великолепны. Они встраивают психодидактику в структуру терапии, и систематический план вмешательства это центральное звено в той работе, что они делают с клиентами.
То, где у практиков КБТ явные недостатки, если они, конечно, не уделяют этому внимания - это как раз межличностная, эмпатически понимающая часть, связанная с мотивацией в контекстной модели. Если вы проводите КБТ без теплоты и понимания, она вовсе не будет такой уж эффективной. С другой стороны, те, кто называет себя гуманистическим терапевтами, часто великолепны в этом аспекте человеческого контакта в терапии, но далеко не всегда у них есть какая-либо системная структура терапии. Я думаю, что нам стоит присмотреться к нашей практике и оценивать, в чём мы реально хороши, какие элементы кажутся неплохо работающими с нашими клиентами, а затем пристально приглядеться к тем сторонам, где мы явно недотягиваем.
ГА: Да, по мне это означает поиск тонкой грани между недирективностью и нецеленаправленностью.
БУ: Да, это Вы хорошо выразились.
ГА: Звучит так, будто мы должны все быть мультимодальными, интегративными, компетентными в нескольких направлениях, потому что различные вещи будут срабатывать с разными клиентами. Никому не следует превращаться в артиста одного трюка.
В какой мере это призывает нас быть более обученными во множестве модальностей? Образовательная культура в наши дни видимо склоняется к формализованным терапиям, которые были показаны в качестве эффективных для конкретных расстройств и т.д. Как по Вашему студентам следует обучаться сегодня?
БУ: Это интересный вопрос. Я консультирующий психолог, и в психологическом консультировании мы обыкновенно начинаем с преподавания базовых межличностных навыков. В клинических программах, действительно, сейчас больше преподают формализованные терапии - КБТ при паническом расстройстве или терапевтическую экспозицию при ОКР. Нам следует соединить базисные гуманистические умения, которые необходимы для эффективной терапии, с изучением протоколов вмешательства. У меня никаких проблем с терапевтическим протоколами; я считаю, специалистам следует быть относительно состоятельными в использовании хотя бы нескольких. И нам стоит признавать свои ограничения. Если мы практикуем психодинамические методы, и у нас клиент, который более заинтересован в КБТ, или мы считаем, что ему другой терапевт подойдёт лучше, нам следует его перенаправать.
Мы часто придерживаемся веры в то, что можем помочь всем и каждому, но на самом деле это не так. Взгляните, как много терапевтических неудач мы находим у широко принятых медицинских практик. Так же мы не можем ожидать, что будем полезны для каждого пациента в психотерапии, и, пожалуй, некоторые другие терапевты могли бы лучше помочь конкретным клиентам. Открытость к альтернативам необходима не только в рамках практики индивидуального специалиста, но и в рамках сообщества.
ГА: Один из элементов эффективной терапии, что Вы упомянули, это способность создавать позитивный рабочий альянс с рядом пациентов, в том числе сложных, так как Вы уравновешиваете это с пониманием, когда стоит пациентов перенаправлять?
БУ: Ну, действительно эффективные терапевты, вероятно, не перенаправляют так уж часто, потому как довольно хороши в приспособлении своего стиля терапии к индивидуальному пациенту. И нам надо быть осторожнее с перенаправлениями, потому что если для пациента это будет выглядеть, будто мы перенаправляем его потому, что он "трудный", это может очень задевать. Я слышал, как трудные пациенты говорили: "Мне на самом деле не стало сильно лучше, но этот терапевт оставался в это время со мной, и это мне очень помогло".
Некоторые расстройства подразумевают поддерживающую терапию, чтобы помочь людям функционировать и избежать госпитализации. И даже когда они не приближаются к тому, что мы бы назвали "нормальным функционированием", это всё же уместное применение для терапии. Медицинская модель не особенно поддерживает такой род терапии, впрочем. В ней ищут конкретных исходов за ограниченный объём времени.
В США нам платят из системы страхования и здравоохранения, что выгодно для терапевтов, потому что их работа оплачивается, и также для пациентов, потому что когда-то было такое время, когда только богатые люди могли платить за терапию из своего кармана. Люди без достаточных ресурсов просто не могли себе позволить психотерапию, а сейчас она доступна гораздо большему числу людей, что просто замечательно. Но есть и некоторые нежелательные следствия навязываемой медицинской модели - ограничения по сеансам, пожалуй, из тех, что влияют на терапевтов и клиентов больше всего.
ГА: Это не изменится за одну ночь. Это глубоко пустило корни в нашей культуре. Но для того, чтобы изменить эту культуру, нам нужно некое позитивное видение альтернативы. Что бы это могло быть? Я думаю, контекстная модель обладает потенциалом действительно изменить систему, потому что она не просто научна, она даже более научна, чем медицинская модель.
БУ: Это один из фундаментальных вопросов, который нам следует решать. Многие из нас прикладывают немало труда, чтобы повлиять на политику, и способ, которым это нужно делать, на мой взгляд - представить доказательства. Я посвятил свою карьеру, предоставляя свидетельства в пользу человечного оказания психологических услуг. Мы знаем, что психотерапия эффективна, что она замечательно действует. Она помогает многим людям. Она столь же эффективна, что и медикаменты, и результаты более долговечны. Но нам нужно повлиять на тех, кто принимает решения. Есть места, где мы видим прогресс, и есть другие, где просто чертовски туго.
ГА: Без сомнений.
БУ: Но нам также нужно развиваться и в качестве терапевтов. У нас есть ответственность в предоставлении эффективных услуг.
Выход из изоляции
ГА: Обескураживает, когда слышишь, что мы на становимся лучше на протяжении нашей профессиональной карьеры.
БУ: Нет, но по мере того, как мы узнаём благодаря исследованиям о том, что делает терапевтов эффективными, мы можем начать внедрять то, что узнали, в нашу подготовку и профессиональное образование. Я сейчас занимаюсь с одним стартапом, TheraVue, который посвящён онлайн-тренировке навыков для психотерапевтов и социальных рабочих. Я думаю, что технологии сыграют важную роль не только в увеличении доступности терапии для людей, но и в продвижении обучения с консультированием.
ГА: Ну, а это слышать обнадёживает. Так много людей хотели бы участвовать в консультационных группах, но это куда труднее устроить, чем мы могли бы думать.
БУ: Да, это несколько изолирующая профессия. Мы сидим один на один, или иногда с парами или семьями, но в сущности свою работу мы проводим в изоляции. Нам необходимо иметь некую коллегиальную поддержку, чтобы и помочь бороться с этой изоляцией, и становиться лучше как профессионалы. Мы работаем по 6-8 часов в день с пациентами и, в конце дня, нам совсем не хочется куда-то ехать на интервизию с коллегами. Нам хочется попасть домой, к семье и друзьям.
ГА: Так с учётом того, что есть все эти сложности, как мы можем помочь терапевтам сделать такие консультации регулярной частью их практики?
БУ: Психотерапия, как известно, явно не тропа к богатству. Я думаю, что большинство из нас в этой сфере потому, что мы преданны принципам помощи людям, и, я считаю, это располагает к присущей мотивации развиваться и улучшаться. Я не думаю, что будет какое-то большое сопротивление, когда люди действительно поймут, что нужно для того, чтобы быть лучше как терапевт.
По факту, стоит ожидать энтузиазма стать лучше, если это устроить таким образом, который будет учитывать все организационные и иные моменты. Мне кажется абсурдом, что мы не даём баллы НПО за реальные усилия в профессиональном развитии, кроме как за посещение мастер-классов и прохождение курсов онлайн. Я лицензированный психолог, так что я это делаю, и некоторые из них очень хороши, но помогает ли это на самом деле мне становиться более эффективным практиком? Получат ли мои пациенты более продуктивную терапию завтра, по сравнению с тем, пока я не посетил этот мастер-класс? Таким образом, обучение и процессы аккредитации нужно подкреплять активностями, которые действительно помогают нам становиться лучше.
ГА: Итак, мы знаем, что мастер-классы, онлайн-курсы и чтение книг - этого мало. Мы недавно взяли интервью у Тони Рузманьера по планомерной практике, хотя ещё его не опубликовали. Это понятие он взял у Скотта Миллера, и имеется в виду буквальная практика - как Вы приводили у теннисистов между играми - умений и навыков психотерапии за пределами терапевтического кабинета. Запись себя на видео, практика наших выражений, просмотр нашей работы наставниками, попытки убрать то, что не помогает нашим клиентам - странные причуды, которые мы далеко не всегда могли бы заметить без помощи внешнего наблюдателя. Те ли это виды практик, о которых говорите Вы?
БУ: Да, именно. Мы не можем просто думать и размышлять о нашей практике, пересматривая свои заметки о сеансах или что-то подобное. Важно именно делать эти вещи, и определённо одна из характеристик эффективных терапевтов - профессиональная скромность. Хорошие терапевты, те, что достигают с клиентами лучших исходов, это те, кто часто говорит: "Я не уверен, что помогаю пациентам. Мне нужно делать что-то получше". Но Дэрил Чоу и Скотт Миллер провели исследование, которое обнаружило, что люди, работающие вне офиса над улучшением своих практических навыков, и впрямь имеют лучшие результаты.
Те умения, о которых я говорил, их необходимо делать вновь и вновь, получая обратную связь от кого-то Это то, чем мы занимаемся с практикующими студентами теперь. Часто студенты начинают: "Я уже продвинутый стажёр; а Вы мне преподаёте базовые навыки". И так и есть, нам всем нужна практика в этих вещах. Под конец, они мне часто сообщают: "Это был лучший практический класс, что у меня когда-либо вообще был, потому что мы реально практиковали навыки, что используем в терапии каждый день".
ГА: Таким образом, мы можем улучшить свои навыки через практику, получая недвусмысленную обратную связь от кого-то, чей авторитет признаём, и, стоит надеяться, поставить под вопрос собственную предвзятость в подтверждении того, что самые лучшие терапевты, культивируя некоторое смирение.
Всё же, если бы мотивация становиться лучше была присущей, не думаете ли Вы, что куда больше терапевтов бы занимались подобным? Просветите нас ещё немного, если не затруднит. Например, насколько вообще я могу улучшить свою практику, применяя эти новые стратегии?
БУ: Это отличный вопрос. На своих презентациях я пользуюсь примером из бейсбола. Разница между подающим на 300 и на 275 не такая уж большая. По факту, если Вы посмотрите на скверного подающего недели две, то у него может быть больше подач, чем у подающего на 300. Но, если вы рассмотрите всё протяжение карьеры, то суммарно отличный подающий помогает своей команде значительно больше.
Накопительное улучшение не обязано быть драматичным, но оно оказывает внушительное влияние на число пациентов, которые получат пользу от психотерапии. Я могу предоставить вам факты и диаграммы, потому что обожаю математику и статистику, но в любом случае небольшое улучшение каждого терапевта потенциально оказывает значительный эффект на пользу пациентам. Это весьма заметно со временем.
ГА: Так это и есть наш призыв к действию в профессии.
БУ: Да.
ГА: Мы знаем, что нам нужно делать, и результаты не заставят себя ждать, и нам надо продолжать настаивать перед политиками на поддержке этих перемен. Никто из нас не обогатится на этом, но у нас есть надежда, что мы реально сможем сыграть заметную роль, улучшаясь и развиваясь.
БУ: Да, я думаю, надежда не беспочвенная. У нас есть стратегии и технологии для непрерывного улучшения терапевтов. Так давайте становиться лучше. Давайте работать над этим. Давайте поддерживать друг друга. И давайте наконец измерять результаты, чтобы мы знали, как у нас идут с пациентами дела.
ГА: Это совсем другой момент, который мы ещё не обсудили: измерение исходов.
БУ: Да, и очень важный. Исследования с достаточной ясностью показывают, что по крайней мере в случаях с риском ухудшения обратная связь может улучшать исходы. Но также вполне ясно, что просто получение обратной связи - пациенту становится лучше; пациенту не становится лучше - не особо поможет терапевту стать более умелым.
Но в любом случае важно знать, помогаете ли вы пациентам в действительности, происходит ли у вас постепенное улучшение во времени. Смотрите и отмечайте, с какими типами пациентами у вас возникают трудности.
ГА: В качестве рутины.
БУ: Да, и я бы даже добавил, по своему опыту, и как мне кажется исследования также это поддерживают, что обсуждение обратной связи с пациентами полезно. Это сообщает пациенту, что вы заинтересованы в улучшениях, и что их обратная связь на самом деле вам важна. Но это точно также делает ясным, что наш фокус на том, "Становится ли Вам лучше?" - и я хочу это узнавать на постоянной основе. Нам всем следует обсуждать с нашими пациентами, как идёт терапия, и как мы можем сделать её лучше, чтобы помочь им ещё эффективнее осуществить свои цели.
И когда мы открыто обсуждаем это с пациентами, это невероятно мощное послание для них. Если мы не достигаем улучшений, то что мы можем сделать иначе? Некоторые назвали бы это "клиент-информированным" подходом, но ведь все терапевты и так клиент-информированные.
ГА: Также есть некоторая косвенная польза - это сообщает нашу заботу непривычным образом для клиента, вовлекая их самих в отслеживание результатов.
БУ: Но это не косвенно, это прямолинейно. В рамках контекстной модели мы не преуменьшаем подобные вещи как "косвенные". Это целенаправленно.
ГА: Главное блюдо, получается.
БУ: Абсолютно - фокус на прогрессе пациента централен во всём, что мы делаем.
ГА: Так что, у нас есть призыв к действию для клиницистов, и для лиц, принимающих политические решения в этой области, но что насчёт исследователей психотерапии?
БУ: Моя просьба ко всем исследователям была бы в том, что если вы проводите клиническое испытание, пожалуйста, включайте в него измерение качества жизни, потому что я хочу видеть, как наши терапии действительно приносят большую пользу пациентам в улучшении их благополучия. Они ведь именно поэтому и приходят на терапию. Мне уже неинтересно видеть лишь снижение набора симптомов, которое означает, что ваша модель оптимальна при конкретном расстройстве.
ГА: И наконец, какие-нибудь финальные слова мудрости, которые Вам бы хотелось оставить для наших читателей после Вашего стажа в индустрии?
БУ: Я бы сказал терапевтам - всем нам - что давайте вместе становиться лучше, непрерывно на протяжении всей нашей карьеры. Это поможет пациентам, и это поможет нам. Наше удовлетворение своей работой также будет возрастать. На данный момент своей карьеры, я хочу сделать всё, что в моих силах, чтобы помочь терапевтам это осуществить.
ГА: Я очень благодарен Вам за ту работу, что Вы делаете, и хочу, чтобы все немедленно отправились читать Ваши труды и сумели стать лучшими терапевтами завтра.
БУ: Спасибо Вам, Грег, было очень приятно с Вами беседовать.
