Сегодня без «жести», как вы просили
Уже есть пост про то, как лазер режет с помощью создания миллионов кавитационных пузырей в слое роговицы глаза, и разбор телеметрии с реальной операции по секундам с комментариями действий хирурга. И ещё история операций. Вы задали очень много вопросов. Теперь FAQ про разные сопутствующие вещи.
— Если я посмотрю в сторону во время работы лазера, что случится?
У вас попросту не выйдет. На самом деле сразу после обезболивания глаз прижимается к специальному пневмозахвату. Моргнуть у вас тоже не выйдет из-за фиксации (это небольно и недолго). Единственный момент, где можно серьёзно нарушить ход операции — это сильно дёрнуть головой, серьёзным волевым усилием вытащив её из подголовника. В этом случае операция мгновенно прекратится. Точнее, она прекратится даже до потери захвата (детали ниже).
— Как должна быть подготовлена операционная?
В целом — как обычная операционная, то есть это помещение с чистой зоной (фильтрация воздуха, избыточное давление для предотвращения загрязнений извне после очистки). Для процедуры важно, чтобы между линзой лазера и глазом не попадали микрочастицы пыли, летающие в воздухе.
— Каковы шансы на то, что я дёрну головой во время операции?
Шансов у вас мало, но примерно раз в 2 тысячи операций пациент всё же умудряется это сделать из-за внешнего события, например, потопа или землетрясения. В серьёзных клиниках процесс операции контролирует несколько человек, горит индикация, дверь фиксируется, и вообще делается всё, чтобы такого не случилось. В лазере «Визумакс» есть специальная функция, которая автоматически блокирует открытие двери во время работы лазера. У нас, например, перед операцией с пациентом несколько раз проговаривают алгоритм действий и хирург, и медсестра. И тем не менее, чтобы вы не нервничали, с вами постоянно во время операции разговаривает хирург (сюрприз: скорее всего, когда он замолчит, операция по факту уже закончится, а вы только начнёте думать, что надо сосредотачиваться). В руках у вас специальная мягкая игрушка, которая отвлекает управление моторикой. Голова лежит на специальном ложементе, на котором сложно подвинуться без сознательного сильного усилия. В общем, практически всё продумано. Да, игрушку вы забираете с собой на память об успешно проведённой операции.
— Что случится в этом маловероятном случае, если нарушится пневмозахват?
Пневмозахват сконструирован так, чтобы держать глаз достаточно мягко, потому что сильное нажатие на поверхность меняет давление в глазу и геометрию тканей. Кроме того, смарт-кровать, на которой вы лежите, подстраивается под микроколебания и чуть прижимает вас кверху. Если фиксация пропадёт, лазер в течение нескольких миллисекунд прекратит операцию. Происходит это следующим образом: в пневмозахвате есть манометр, который контролирует, собственно, фиксацию глаза. Если вы дёргаете головой, то в микромире происходит довольно много всего. Сначала начинает падать давление, а потом уже глаз теряет контакт с захватом. Датчик успевает отключить лазер до того, как глаз окончательно потеряет контакт и запоминает контрольную точку останова.
— Я параноик. Предположим, я мотнул головой, лазер отключился. А что дальше с глазом?
Зависит от того, где именно произошла остановка.
- В примерно 50% случаев можно будет продолжить штатно, но хирургу придётся делать небольшой разрез на точке остановки алмазным скальпелем (там образуется небольшой непрорезанный мостик). У меня несколько тысяч операций ReLEx в год, и пока случаев не было.
- В части случаев (примерно 40%) нужно будет сделать широкий разрез, то есть сменить операцию со SMILE на FLEX — она более инвазивная, но качество коррекции то же. Было дважды за 8 лет в немецкой клинике, оба пациента не испытывали осложнений.
- В примерно 10% случаев потребуется другой тип коррекции. Мы всегда выбираем самый оптимальный вариант и останавливаемся при малейших сомнениях. Микроразрез в глазу сам по себе ни на что почти не влияет, ключевое изменение механики — именно извлечение вырезанной линзы-лентикулы и схлопывание образовавшейся полости.
В общем, в случае сложного останова мы рекомендуем выжидать 2 часа до ухода газа из кавитационных пузырей — это нужно не только для того, чтобы хирург принял взвешенное решение и сделал диагностику ещё раз, не на лету, но и для того, чтобы пациент успокоился.
— А если я мотну головой не под лазером, а когда хирург будет вынимать лентикулу?
Один такой случай действительно был во время первых 500 операций в Германии: пациентка занервничала и дёрнулась, а именно в этот момент внутри глаза находился острый шпатель (пятое поколение лазеров требовало более острых инструментов — приходилось немного прорезать мостики и спайки, сейчас шпатели тупые). С тех пор пациенту ничего не грозит, поскольку обязательная часть методики — захват глаза пинцетом, чтобы не допустить такого. Да, кстати, у этой пациентки, ничего страшного не произошло — хирург чуть иначе отслоил лентикулу, на качестве зрения это не сказалось. Худшее, что может произойти — расширится разрез. Он естественным образом увеличивается в радиальном направлении — это не очень страшно, просто как если бы хирург сделал чуть большую область для получения доступа к лентикуле.
— Есть ли сейсмозащита у лазера?
За 10 лет практики мы ни разу не слышали о том, что посторонние вибрации мешают на стадии выполнения лазерного разреза. На этапе ручной работы хирурга они реально могли бы помешать, но специальный упор под локоть врача сконструирован так, что пациент и рука хирурга становятся одной жёстко связанной системой. В сейсмоопасных регионах предусмотрены специальные конструкции здания, в которых располагаются операционные блоки.
— Какая используется энергозащита?
Стандартный фемтолазер VisuMax комплектуется встроенными батареями резервного питания и имеет встроенный фильтр питания. Другие лазеры могут не иметь своих батарей, но иметь стандартные вводы для медицинских ИБП. Даже если во всей клинике отключат электричество, лазер сможет закончить операцию. Новую, правда, начать не даст. На случай проблем есть ещё один уровень страховки — VisuMax запоминает место остановки и способен его потом найти.
— А можно я приду уже «пригашенный» или меня прямо у вас погрузят в медикаментозный сон?
В теории это возможно, но на практике нам нужен пациент с реагирующими глазами для точной центровки (точнее, её контроля). Поэтому забудьте про медикаментозный сон (даже лёгкий) — ваши 20–25 секунд страха и неприятных ощущений не стоят повышения риска операции. Соответственно, по этой же причине мы не рекомендуем употреблять психоактивные вещества до операции. Ну и не надо приходить в изменённых состояниях.
— Что я почувствую во время операции?
Перед операцией вы пройдёте тройной инструктаж и трижды прослушаете историю про «зелёную лампочку». Операция выполняется амбулаторно, на оба глаза занимает в среднем 20 минут. Если вы немного взволнованы и нервничаете — это совершенно нормально. Если вы испытываете слишком сильное беспокойство, можно попросить таблетку успокоительного. Перед операцией мы ещё раз вместе изучим все данные, после чего врач закапает в оперируемый глаз обезболивающие капли.
Для предотвращения моргания во время операции веко фиксируется специальным расширителем, второй глаз закрывается. Чтобы не создавать рисков появления внешних предметов в оптической зоне лазера, пациенту могут помыть поверхность глаза и подрезать выступающую ресницу. Затем пациента перемещением стола переводят в рабочее положение лазера и просят смотреть на зеленый светодиод, который перемещается и становится четко виден. В этот момент хирург центрирует оптическую поверхность линзы по отношению к оптической оси глаза, добивается контакта между линзой и поверхностью роговицы. Выполняется захват и фиксация при помощи специальной линзы, регулируемой в соответствии с индивидуальными особенностями глаза пациента. Затем работает лазер как вот здесь на телеметрии. В конце работы лазера пациента переводят в безопасное положение на столе и переводят под микроскоп. Врач выделяет лентикулу шпателем и извлекает её. При этом пациент обычно видит светлую точку и чувствует лёгкие вибрации.
Затем пациент может немного поплакать пару часов. Но не только от радости, а из-за рефлекса, вызывающего слёзы при повреждении глаза. Некоторое время у некоторых может ощущаться лёгкое жжение в глазах, которое по ощущениям куда слабее, чем от дыма при приготовлении шашлыка. Чаще всего этот этап проходит вообще без особых эмоций. На следующий день неприятные ощущения пропадают, зрительная нагрузка не ограничена, но лучше, несмотря на это, не напрягать слишком сильно глаза чтением, телефоном или фильмами. Нельзя посещать сауну некоторое время, чтобы вода не попала в 2,5-миллиметровый разрез, который использовался для доступа к лентикуле.
— Как рассчитывается рабочий режим лазера и форма реза?
Во-первых, одна из важнейших вещей при подготовке операции — точная диагностика и точное измерение глаза. Комплексное первичное обследование перед коррекцией в нашей клинике — это 16 обследований на самой современной специализированной аппаратуре по единому европейскому протоколу. Затем следует детальная консультация с одним из профессоров-хирургов, чтобы обсудить оптимальный для пациента вариант коррекции с учетом его зрительных потребностей, образа жизни и анатомии глаза. Обследования и послеоперационное наблюдение пациентов выполняют только офтальмологи, имеющие опыт в области рефракционной хирургии. Все это крайне важно для корректных расчетов параметров лазерной коррекции. На основе них задаётся модель для автоматики лазера. Про весь этот этап я расскажу ещё подробнее чуть позже. Во-вторых, параметры и форма реза зависят от величины вашей близорукости и астигматизма, размеров и формы роговицы, даже от величины глазной щели и носа. В случае со сложными случаями астигматизма от правильности захвата и центровки зависит очень многое, но как это делается и как эволюционировали методы, — это отдельный рассказ.
В-третьих, рабочий режим зависит от предпочтений хирурга, от его навыков и мастерства — мы изменяем скважность и диаметр пятна для получения оптимального качества резов и оптимальных условий для извлечения лентикулы. В-четвертых, от конкретной лазерной установки VisuMax: надо немного подстраиваться под именно свой лазер, они чуть-чуть да отличаются в серии.
— Что делать, если центр зрения не совпадает с центром зрачка?
Это нечастый (примерно 10%), но возможный случай, когда угол между зрительной и анатомической осями глаза (угол Каппа) большой. Он выявляется до операции и требует специального изменения модели. Здесь крайне важна квалификация хирурга. Тоже тема для отдельного рассказа.
— Как насчёт докоррекций после SMILE?
В нашей практике (немецкой и российской) ещё ни у одного пациента необходимости в докоррекции не было. Но технологически существуют специальные методы, которые позволяют докоррекцию проводить. Как именно — решать врачу. На европейском конгрессе в Копенгагене в этом году доктор Дэн Рэнштайн делал доклад, в котором перечислил 5 различных методик докоррекции в разных случаях. Так что, если пациенту вдруг потребуется, есть из чего выбрать. После SMILE качество оптики на лазерах 6-го поколения стабильно выше, чем после LASIK или femtoLASIK, вероятность побочных оптических эффектов существенно меньше. Когда мы планируем лазерную коррекцию, то мы рассчитываем на то, что эта процедура делается только раз в жизни. Процент докоррекции по обобщённой международной статистике для SMILE самый низкий на сегодня — около 0,5%. В специализированных клиниках у опытных врачей он существенно меньше. Повторюсь, конкретно у нас их не было, но вероятность исключать нельзя, поэтому это пока, скорее, вопрос опыта и везения.
— Почему нужно доставать лентикулу, а не испарять её внутри глаза?
В теории, конечно, можно попробовать испарять слой за слоем лентикулу внутри роговицы, не «открывая» её вообще. Сложность в том, что это потребует выведения продуктов распада из глаза, а обмен жидкостей там очень и очень медленный. По предварительным расчётам, в теории, можно делать по 0,25 диоптрии за неделю, плюс понадобится пока ещё не созданная совершенная система позиционирования, чтобы продолжать работу, начатую в прошлый раз. Ну, либо технические метки прямо в глазу, что тоже далеко не лучшая мысль. На практике же ограничение ещё проще: ни один пациент не будет платить 10–20 раз за операцию (а цена будет ненамного ниже, чем при обычном ReLEx) и ходить на неё полгода каждую неделю. Поэтому пока это идея для будущего.
— Что будет, когда появятся нанолазеры?
Сейчас наносекундные лазеры проходят клинические испытания. Их использование позволит работать на более высоких частотах с несколько меньшей передачей тепла в ткани, но до первых практических операций «в боевую» ещё около 5–7 лет минимум, скорее — все 10. Это уже количественный рост на несколько процентов, а не качественный, в технологиях операций на глазах сейчас мало что будет меняться принципиально.
— Почему сейчас часто можно встретить предложения по лазерной коррекции зрения по очень низким ценам, на чем там экономят?
Сейчас по-прежнему много клиник, которые работают на устаревшем морально и физически оборудовании и для диагностики, и для хирургии. А порой и без необходимого диагностического оборудования. Есть даже такие клиники, которые называют себя «премиальными», а оборудование прошлого и позапрошлого поколений. Отсюда и жалобы пациентов в послеоперационном периоде на качество зрения и другие проблемы. Старые лазерные установки не способны решать задачи, на которые рассчитаны современные лазеры. Поэтому, выбирая клинику, поинтересуйтесь, какая лазерная установка будет использована и какого она года выпуска.
— Насколько сильнее роговица ослабляется при процедуре LASIK, чем при ReLEx?
Пока понимание интуитивное: ReLEx лучше. Практический отчёт многолетнего исследования по биомеханике будет опубликован через 7 месяцев. Тогда мы и приведём числа и факты. В целом вы можете не менее интуитивно сравнить результаты по потере иннервации и другим побочным эффектам вроде кератоконуса — в случае LASIK/FLEX-методов их в разы больше. Но, повторюсь, лучше обсуждать это числами после публикации 10-летних исследований, которых пока просто нет. Совсем коротко — FDA имеет самые жёсткие требования и всегда настаивает на проведении собственных независимых исследований, но она признала SMILE подходящим для использования в клиниках США как один из основных методов. В русской Википедии есть статистика по побочным эффектам разных операций с подтверждающими ссылками.
— Почему ReLEx делается только фемтосекундными лазерами?
При Ласике используется два лазера: фемтосекундный для снятия «крышки», а затем эксимерный для выпаривания широкой линзы. Для точных малоинвазивных (и передающих мало тепла на боуменову мембрану и ниже) операций нужны лазеры с частотой около 500 КГц и очень точной фокусировкой — традиционные эксимерные не подходят. На текущий момент нужную точность дают только Цейсовская оптика, то есть лазеры серии VisuMax (старые модели вам наверняка хорошо знакомы). 13 микрон толщины — это одна диоптрия. Такая точность была достигнута благодаря совмещению фактически лазерной трубки из промышленности (изначально — вроде бы космической) с линзами Цейса. Именно последние создали фокусирующую оптику для медицины.
— Что нужно знать про роговицу и какие особенности регенерации каждого слоя?
Роговица — часть глаза, которую вы можете легко увидеть: выпуклая прозрачная часть, которая контактирует с воздухом. Обычный диаметр — 10–12 мм для людей любой расы. В центре толщина этой выпукло-вогнутой линзы 520–560 микрон, с краю около 1 миллиметра (все размеры усреднённые, бывают тонкие и очень тонкие роговицы). У роговицы 5 слоев. Вот принципиальная схема:
А вот в масштабе с Викисклада:
1. эпителий роговицы; 2. Боуменова мембрана; 3. строма роговицы; 4. Десцеметова оболочка; 5. эндотелий роговицы.
Эпителий роговицы является многослойной плоской тканью и составляет около около 10% всей толщины роговицы. Клетки эпителия роговицы расположены в 5–7 рядов. Эпителий роговицы выполняет механическую защитную функцию, поскольку препятствует тому, что микроорганизмы и инородные тела проникали внутри глаза; биологическую защитную функцию, так как содержит клетки, которые участвуют в иммунном ответе, оптическую функцию — муцин слезной пленки заполняет все неровные элементы в поверхностном слое, что обеспечивает гладкую, прозрачную поверхность для прохождения и преломления лучей света; мембранную функцию — эпителий роговицы представляет собой биологическую мембрану, через которую могут проникать некоторые вещества. Как и обычный эпителий кожи, он отлично регенерирует, и его при операции ФРК удаляют, чтобы получить доступ глубже. В течение нескольких дней он восстанавливается.
Второй слой — боуменова мембрана. Это невероятно тонкий и важный слой, лежащий сразу под эпителием. Боуменова мембрана расположена под базальной мембраной, имеет толщину 12 мкм и не содержит клеток. Боуменова мембрана состоит из хаотично расположенных коллагеновых фибрилл. Имеет переднюю гладкую поверхность и заднюю поверхность для сглаживания неоднородного рельефа стромы, что обеспечивает прозрачность роговицы.
Боуменова мембрана не может восстанавливаться после повреждения, поэтому после повреждений роговицы в этой части, на месте дефектов образуются рубцы и прозрачность роговицы в этих участках нарушается — образуются помутнения. При лазерной коррекции линзы формируются глубже. Однако при любом резе через боуменову мембрану, мы перерезаем нервные окончания. При операции ФРК он удаляется, чтобы получить доступ к строме.
Соответственно, при малоинвазивном удалении лентикулы при ReLEx рез там только один короткий на 2,5 мм, а не почти по всей окружности, как в случае LASIK/FLEX-подобных методов. Именно повреждения боуменовой мембраны нарушают эпитализацию глаза, иннервацию и дают другие побочные эффекты.
Следующая часть роговицы — строма. Именно здесь идёт основная работа. Ткань — коллагеновые нити, пропитанные гиалуроновой кислотой. При увеличении они напоминают канаты, вот такие в разрезе:
Строма является основной частью роговицы и занимает приблизительно 90% ее толщины. Строма роговицы состоит из параллельно расположенных пластин. Пластины образованы из коллагеновых фибрилл. Коллаген обеспечивает прозрачность роговицы и ее прочность. В строме роговицы выделяют две основные части: переднюю строму роговицы и заднюю строму роговицы. Передняя строма более рыхлая и состоит из более тонких пластин, задняя строма имеет более плотное и компактное строение.
Регенерация стромы осуществляется за счет клеток-кератоцитов, которые способны к синтезу коллагена и, за счет этого, поддерживают оптимальный уровень коллагеновых волокон и внеклеточного матрикса.
Эти самые канаты умеют отлично сращиваться, если их воткнуть один в другой (с образованием узлов-спаек, что мешает остроте зрения), но при этом, будучи положенными друг на друга внахлёст (то есть под разными углами), не образуют этих самых узлов, а просто сцепляются. Во время лазерной коррекции ReLEx SMILE мы вырезаем в этом слое линзу и вытаскиваем её. После операции полость в роговице смыкается — «канаты» ложатся друг на друга, но на местах разрезов не образуется чёткая граница из соединений, то есть всё остаётся прозрачным (сращивания единичных коллегановых нитей происходят на границе линзы, то есть по внешнему диаметру). Каркас поддерживается как обычно — натянутой сверху боуменовой мембраной и нижними слоями.
Следующие два слоя — десцеметова мембрана и эндотелий — нас при лазерной коррекции почти не интересуют, поскольку мы ее не затрагиваем этими операциями. Это фактически мягкая и жёсткая граница органа, своего рода стандартный «кожух» для организма.
— Что будет после операции?
В день операции чаще всего через пару часов вы почти не чувствуете дискомфорта и утром следующего дня он полностью исчезает. Основное ограничение после операции — не тереть глаза руками. В течение недели после операции вам необходимо закапывать полученные в клинике глазные капли. При необходимости мы также предоставим препараты искусственной слезы.
Острота зрения в первые дни может несколько колебаться. Чтобы поверхности сошлись после извлечения лентикулы, нужен чуть более долгий процесс зрительной реабилитации, чем при методах, подразумевающих «полное открытие» роговицы глаза. Глазу нужно время, чтобы научиться фокусировке на близких предметах, чтобы заработали нужные мышцы. Осмотры для контроля результатов коррекции мы проводим через день, через несколько дней и ещё через несколько недель после операции.
Уже через два–три дня вы можете снова приступить к работе и заниматься спортом. В целом, на следующий день после операции можно спокойно вести обычный образ жизни (кататься на велосипеде, наклоняться и пр.) — нет рисков смещения лоскута-флепа, как при других методиках. Зрительная нагрузка со следующего дня после операции не ограничивается, но лучше не злоупотреблять ноутбуком, книгами и планшетом в течение первой недели. Однако от плавания и посещения сауны необходимо отказаться на пару недель, чтобы снизить риск инфицирования через разрез в роговице.
Если сравнивать с LASIK, то восстановление зрения более постепенное, в течение недели, но ограничений по физическим нагрузкам значительно меньше. Скажу, что, наверное, это одно из самых частых возражений пациентов — не каждый готов ради хорошей биомеханики роговицы пожертвовать неделей без активной зрительной нагрузки. Как врач, беспокоящийся о безопасности, я не очень одобряю такой подход, но, если пациенту уже на следующие сутки очень важно высокое качество зрения — мы обычно идём навстречу, объяснив риски. При осмотре под микроскопом уже через неделю после SMILE место удаления лентикулы и пространство стыка тканей при наблюдении глаза пациента найти очень сложно. После LASIK/FLEX-методов зона коррекции очень чётко находится по повреждениям на краях, иногда — по следам смещений.
Оригинал статьи на Хабре (2016 год)
К лучшим публикациям Хабра за сутки