Добавление антидепрессантов к антипсихотикам является обычной клинической практикой для лечения резистентных симптомов при шизофрении, включая:
- депрессивные
- негативные
- сопутствующие обсессивно-компульсивные
Известно, что выраженные депрессии могут сопровождаться бредом самообвинения и самоосуждения, причем, в этих случаях антидепрессанты, скорее всего, играют более важную роль , чем антипсихотики.
Распространенность депрессивных симптомов у пациентов с шизофренией варьирует от 10% до 75% в различных исследованиях; в среднем она оценивается примерно в 25%. Тем не менее, большинство психиатров считают депрессию общей проблемой на протяжении всего курса течения шизофрении.
А несколько исследований показали, что около 60% пациентов с шизофренией соответствуют диагностическим критериям большого депрессивного расстройства или "малой" депрессии.
Депрессивные симптомы чаще всего обнаруживаются во время острого психотического эпизода, в то время, как постпсихотическая депрессия, где депрессивные симптомы начинаются после острого психотического эпизода, по сообщениямв литературе , встречается в среднем у 25% пациентов с шизофренией. Первый психотический эпизод часто связан с более высокой распространенностью депрессии. Почти у половины пациентов с шизофренией первого эпизода наблюдаются клинические симптомы большой депрессии в соответствии с диагностическими критериями Шкалы депрессии Hamilton. Для тех больных шизофренией, у которых нет эпизодов тяжелой депрессии, по крайней мере две трети из них имеют легкие депрессивные симптомы, и более 30% имеют незначительно сниженное настроение.
Диагноз депрессии при шизофрении может быть довольно сложным. Наиболее распространенные симптомы депрессии включают в себя:
- психологические (например, пониженное настроение, подавленный внешний вид и беспокойство)
- когнитивные (например, чувство вины, безнадежность, пониженную самооценку
- соматические (например, сон, нарушение аппетита, снижение энергии и соматическая тревога)
- психомоторные (например, отсталость и возбуждение)
- функциональные (снижение активности и концентрации)
В раннем сравнительном исследовании клинически значимая депрессия среди пациентов с шизофренией, определяемая по шкале депрессии Гамильтона 17 баллов или выше, была диагностирована в большей части стационарной группы (10%), чем среди амбулаторных пациентов (4,5%), в то время как распространенность депрессии от легкой до умеренной степени, определяемой по шкале депрессии Гамильтона от 10 до 17, была неожиданно диагностирована в аналогичных пропорциях в стационарной группе (42%) и амбулаторной группе больных шизофренией. В качестве крайне неблагоприятного исхода депрессия увеличивается риск самоубийства, частота которого у пациентов с шизофренией составляет приблизительно 10%. Некоторые из депрессивных симптомов могут быть обнаружены за 5–10 лет до первого психотического эпизода; они часто возникают во время обострения психоза. Исследования показали 81% распространенности среди пациентов с шизофренией, у которых было депрессивное настроение еще до первого психотического эпизода. Более поздние исследования, в которых систематически изучались основные факторы и ранние признаки шизофрении, также позволили предположить, что симптомы легкой депрессии тесно связаны с началом шизофрении.
При шизофрении галлюцинации, как одно из проявлений психоза, могут быть особенно неприятными и привести к депрессии или даже самоубийству. Слуховые галлюцинации у пациентов с шизофренией могут быть очень тревожными и, возможно, усиливать депрессивные симптомы. Депрессия также характеризуется как реакция на тяжесть психоза или субъективное осознание самого состояния. В постпсихотической фазе также отмечалась депрессия при шизофрении, и ее распространенность составляла от 25% до 40%. В то время как в постпсихотических случаях депрессия, как было доказано, не является предшественником начала следующего рецидива или связана с предпсихотической депрессией; постпсихотическая депрессия кажется независимой как от позитивных симптомов, так и от негативных симптомов шизофрении.
Существует клиническое заблуждение относительно того, являются ли депрессивные симптомы основными проявлением психоза при шизофрении или побочными эффектами, вызванными антипсихотиками. Известно, что антипсихотики являются антагонитами дофамина, а дофамин играет важную роль в пути «вознаграждения», который в значительной степени участвует в опыте «удовольствия». Блокирование дофаминергической активности может привести к дисфории и симптомам, подобным депрессии, таким как:
- акинезия ( невозможность произвольных движений )
- паркинсонизм
- акатизия ( двигательное беспокойство )
- "когнитивное отчаяние"
- негативные симптомы (которые можно легко , но ошибочно, истолковать как депрессивные симптомы).
Хотя клинические данные не выявили различий между пациентами, получавшими антипсихотические препараты, и пациентами в группе плацебо с точки зрения побочных эффектов, все же предлагается исключить симптомы паркинсонизма или дисфорию, которые могут быть вызваны в первую очередь "неподходящими" психотропными препаратами. Злоупотребление психоактивными веществами и алкоголизм также могут вызывать депрессию.
Среди всех инструментов оценки депрессии шкала депрессии Калгари для шизофрении, разработанная специально для пациентов с шизофренией, может наиболее точно идентифицировать депрессию в случае, когда имеются "естественные" негативные симптомы или побочные эффекты антипсихотических средств, которые могут искажать клиническую картину депрессии.
Поэтому шкала депрессии Калгари рекомендуется в качестве предпочтительной шкалы оценки.
Существуют рекомендации по лечению депрессивных симптомов при шизофрении в разных странах мира с аналогичными принципами. Как правило, в первую очередь следует тщательно определить основные проблемы, такие как побочные эффекты лекарств или злоупотребление психоактивными веществами. Лекарственные средства могут быть адаптированы к дифференциальному диагнозу. Уменьшение дозы антипсихотического препарата или замена классического нейролептика атипичным антипсихотиком при депрессии, вызванной антипсихотическим средством, или дополнительное назначение (антихолинергического) антипаркинсонического средства при акинезии и паркинсонизме. Если депрессивные симптомы являются неотъемлемой частью острого психотического эпизода, то соответствующий антипсихотик (возможно, атипичные антипсихотические средства), которое устраняет симптомы психоза, может облегчить и депрессию само по себе, без необходимости в антидепрессантах.
В случае острого шизоаффективного расстройства может быть полезной комбинация антипсихотического средства и антидепрессанта или лития, или электросудорожной терапией (в случае угрожающих жизни симптомов).
Одновременно с фармакологическим лечением следует учитывать поддерживающую психотерапию, участие семьи и социальную поддержку в отношении стойких симптомов депрессии и для поддержания режима приема лекарств.
Назначение антидепрессантов пациентам с шизофренией не является редкостью. Сообщаемые показатели назначения антидепрессантов пациентам с шизофренией сильно различаются при разных обстоятельствах и в разных географических регионах. Неудивительно, что со временем число назначений антидепрессантов для пациентов с шизофренией возросло. В западных странах этот показатель составлял около 15% в 1990-х годах и вырос до 40% в последнее десятилетие. В 2004 году в США было опубликовано издание, в котором были даны более подробные рекомендации по применению антидепрессантов для лечения тяжелой депрессии при шизофрении, включая использование при острой или стабильной фазе заболевания, применение у пожилых пациентов и меры предосторожности против риска приема лекарственного средства. лекарственное взаимодействие с антипсихотиками. Этому руководству следовало большое количество психиатров; 48,3% стационарных больных соответствовали по крайней мере одному из критериев сопутствующей депрессии, и из них 33,8% были назначены антидепрессанты; среди амбулаторных больных 42,8% соответствовали критериям депрессии, а 45,7% из них были назначены антидепрессанты.
Однако, в обновленном в 2009 году издании рекомендации по применению антидепрессантов для лечения большой депрессии при шизофрении были исключены из-за отсутствия достаточных данных, подтверждающих эффективность антидепрессантов в отношении депрессивных симптомов у пациентов с шизофренией.
Среди пациентов с шизофренией чаще получали антидепрессанты:
- у кого была диагностирована депрессия
- кто имел устойчивые негативные симптомы
- женщины
- те, кто получали антипсихотические препараты второго поколения
Пара исследований показала, что расовые различия также связаны с долей назначаемых антидепрессантов; чернокожее население использует реже назначаемые антидепрессанты; это может отражать экономические факторы, меньшую вовлеченность в систему психического здоровья или недостаточное лечение. Подобная ситуация отмечена и у бездомных пациентов. Использование антидепрессантов в сопутствующем лечении шизофрении в азиатских странах, как правило, намного ниже, чем в западных странах. Несмотря на увеличение использования антидепрессантов с течением времени в остальном мире, средний показатель назначения антидепрессантов среди пациентов с шизофренией все еще составляет едва более 10%.
Пациенты с шизофренией в Сингапуре получали самый высокий уровень антидепрессантов, который в 2009 году составлял 22,0%. Низкий уровень применения антидепрессантов в Азии может быть отчасти обусловлен опасениями об ухудшении позитивных симптомов. Модели назначения антидепрессантов в Азии также выявили связь между более молодым возрастом и увеличением использования антидепрессантов. Это может быть объяснено убеждением, что риск побочных эффектов психотропных препаратов увеличивается с возрастом.
Оригинал статьи: https://minutkoclinic.com/blog-doktora-minutko/antidepressanty-pri-shizofrenii