Невозможность записаться на приём к терапевту, отсутствие узких специалистов или отказ в выдаче направления на обследование — с подобными ситуациями сталкивались почти все, кто обращался в поликлинику. Защиту прав пациентов, имеющих полис ОМС, в этих и других ситуациях осуществляют страховые представители. Кто это такие, как к ним обратиться и какие вопросы они помогут решить, разъясняет адвокат Ольга Алешина.
Система обязательного медицинского страхования (ОМС) предусматривает для пациентов довольно широкий перечень медицинских услуг. Но основная проблема в том, что в реальной жизни права обратившихся за медпомощью повсеместно нарушаются. Пациентам отказывают в выдаче направления на дорогостоящее обследование, требуют оплату за лечение или за медикаменты, полагающиеся бесплатно, нарушают сроки приёма врачей или госпитализации.
Далеко не каждый человек знает законы и полон решимости отстоять свои права. Зачастую приходится взаимодействовать с медицинским персоналом, что называется, один на один — и проходит это не всегда успешно. Защитить свои права пациентам, получающим медицинскую помощь по полису ОМС, помогут страховые представители. Институт страховых представителей начал свою работу более пяти лет назад, но многие до сих пор не знают об этих специалистах.
Когда обращаться за помощью к страховому представителю
Страховые представители являются сотрудниками страховых компаний, выдающих полисы ОМС. Их задачи — активное сопровождение пациента на всех этапах оказания медпомощи, курирование хода лечения и помощь в восстановлении нарушенных прав. Страховой представитель выступает консультантом пациента по любым вопросам, связанным с получением бесплатной медицинской помощи, и экспертом в разрешении спорных ситуаций с медучреждением. При этом вся помощь, оказываемая страховыми представителями, предоставляется бесплатно.
В каких же случаях можно и нужно обращаться? Страховой представитель поможет решить любой вопрос, связанный с оказанием медицинской помощи в рамках ОМС. Сотрудники страховой компании адресно разберутся в вашей ситуации и окажут индивидуальную помощь.
Чаще всего страховые представители помогают пациентам получить медпомощь в случае необоснованного отказа со стороны медицинской организации или требования неправомерной оплаты. Содействие представителя страховой компании позволит попасть на приём к нужному специалисту (кардиологу, неврологу, эндокринологу и другим профильным врачам) с соблюдением сроков приёма узких специалистов, а также получить направление на плановую операцию в стационар; поможет организовать проведение исследований (МРТ, КТ, другие инструментальные и лабораторные исследования, предусмотренные программой ОМС) без нарушения сроков и в положенных для диагностированного заболевания объёмах; разъяснит, как сменить поликлинику или лечащего врача.
При отказе в ознакомлении с вашей медицинской картой и выдаче копий из неё страховой представитель поможет вам получить необходимую документацию.
Если необходимо, страховой представитель свяжется с медорганизацией для разъяснения ситуации и сообщит вам подробный порядок дальнейших действий. Он сможет оперативно и аргументированно, со ссылками на конкретные нормы закона обосновать вашу позицию перед администрацией лечебного учреждения и добиться восстановления ваших прав.
При возникновении претензий к качеству оказания медицинской помощи или к действиям медицинского персонала страховой представитель проведёт соответствующую проверку. Если у вас есть сомнения в правильности поставленного диагноза и эффективности назначенных препаратов или процедур, то будет осуществлена экспертиза тактики назначенного лечения. При выявлении нарушений к медицинской организации могут быть применены финансовые санкции (отказ в оплате лечения конкретного пациента, штрафы).
Где и как найти страхового представителя
Если вам нужна консультация по какому-либо вопросу оказания медпомощи (например, какие медуслуги должны предоставляться бесплатно) — её можно получить, позвонив по телефону. Для этого необходимо обратиться в страховую компанию, выдавшую вам полис ОМС. Необходимый номер указан на вашем полисе, либо его можно найти в интернете на сайте страховой компании. Также на сайтах можно задать вопрос в онлайн-чате, в мессенджерах или в специальной форме обратной связи.
В большинстве крупных страховых организаций работают круглосуточные многоканальные линии. Поэтому даже если экстренная ситуация у вас возникла ночью, вы сможете оперативно получить ответы на все возникшие вопросы.
В спорной ситуации при получении медуслуг вы можете обратиться за помощью к страховому представителю непосредственно в поликлинике. Многие страховые компании организуют дежурство своих специалистов на специально организованных постах в регистратуре или в фойе медучреждений. Кроме этого, в поликлинике может быть установлен бесплатный стационарный или мобильный телефон для прямой связи со страховым представителем. Если же в лечебном учреждении представитель отсутствует, можно обратиться за помощью непосредственно в офис своей страховой компании.
При возникновении претензий к качеству оказанной медпомощи или к обоснованности назначенного лечения потребуется направить в страховую компанию письменное заявление. Это можно сделать, обратившись в офис компании непосредственно или по электронной почте. Или передав заявление страховому представителю в поликлинике.
Обратите внимание, что для решения возникших проблем вы должны обращаться к страховому представителю той компании, которая выдала вам полис ОМС. Но консультацию можно получить у страхового представителя любой компании. Вам должны помочь даже в том случае, если у вас вообще нет полиса. Специалист сориентирует вас по общим вопросам, расскажет о ваших правах и разъяснит, куда необходимо обратиться за получением помощи от страховой организации.
Три уровня помощи
Страховые представители не являются универсальными специалистами. В зависимости от конкретной помощи, которая требуется пациенту, её оказывают страховые представители различных уровней. Всего таких уровней три.
Страховые представители первого уровня — это специалисты контакт-центров, которые отвечают на телефонные звонки или сообщения в онлайн-чатах. Они проконсультируют по общим вопросам и объяснят, как действовать в типовой ситуации. Например, как получить или обменять полис, сменить врача или поликлинику, каков срок ожидания проведения медицинских обследований. Если же требуется детально разобраться конкретно в вашей ситуации, в работу включаются страховые представители следующих уровней.
Страховые представители второго уровня — это специалисты, которые работают с обращениями пациентов в страховых компаниях или непосредственно в поликлиниках. Они консультируют и сопровождают пациента на всех этапах оказания медпомощи и примут необходимые меры по защите нарушенных прав. Так, если вам не выдали направление к узкому специалисту или на обследование, страховой представитель свяжется с руководством поликлиники и решит этот вопрос.
Страховые представители третьего уровня — это профессиональные врачи, имеющие профильное образование и опыт работы, которые прошли специальную подготовку в качестве экспертов страховой медицины. Они работают с письменными обращениями пациентов, недовольных качеством оказанной им помощи или назначенным лечением. Страховые представители третьего уровня оценят правильность постановки диагноза, полноту действий врача и эффективность назначенной схемы лечения.
Также специалисты третьего уровня осуществляют индивидуальное сопровождение пациентов с хроническими или онкологическими заболеваниями. Оно заключается в информировании, правовой и консультационной поддержке на всех этапах лечения. Индивидуальное сопровождение осуществляется только с согласия пациента.
При необходимости получения помощи страхового представителя более высокого уровня страховой представитель контакт-центра или в поликлинике принимает обращение, регистрирует его и передаёт специалисту соответствующего уровня. А если возникли претензии к работе страховых представителей, нужно обращаться в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
Реклама. Рекламодатель ПАО Сбербанк ПАО Сбербанк. Генеральная лицензия Банка России на осуществление банковских операций № 1481 от 11.08.2015.
