Реактивы и расходные материалы для очистки трансплантата сейчас недоступны, врачи Центра Димы Рогачева перешли на другие технологии. Как это повлияло на результаты лечения и какая благотворительная помощь нужна?
Мы не раз писали о том, как использование очистки трансплантата изменило жизнь трансплантационных отделений Центра Димы Рогачева за последнее десятилетие. Резко снизилось количество тяжелых случаев реакции «трансплантат против хозяина». Улучшилось приживление, сократилось среднее время выхаживания пациентов. И главное — удалось наладить успешные трансплантации детям от родителей. Когда-то пересадки от доноров «с половинной совместимостью» (ведь каждый родитель генетически совпадает со своим ребенком именно наполовину) считались крайне рискованными. Но благодаря использованию технологии очистки результаты гаплоидентичных трансплантаций резко улучшились. Это особенно важно для детей со злокачественными заболеваниями, которым трансплантация нужна срочно: теперь не нужно тратить драгоценное время на поиск донора, практически у каждого ребенка есть донор прямо рядом с ним.
Но сейчас использование очистки трансплантата и других клеточных технологий в Центре поставлено на паузу. Поставки необходимых реактивов и расходных материалов прекратились в марте 2022 года, и пока неясно, когда и в каком виде они возобновятся. Однако лечение детей поставить на паузу нельзя. Значит, нужно использовать другие методы: теперь вместо очистки (сортировки) клеток врачи для минимизации риска осложнений используют специальные лекарственные схемы. Говорим о нынешней жизни трансплантационных отделений Центра с Ларисой Шелиховой, заведующей отделением трансплантации гемопоэтических стволовых клеток № 1.
Какие лекарства сейчас используют врачи?
Мы перешли на схему с циклофосфамидом (один из наиболее известных противоопухолевых препаратов, применяемый в том числе и в протоколах трансплантации). Она достаточно успешно используется при гаплоидентичных трансплантациях в других российских центрах. Но мы добавили к обычной схеме новые лекарства, которые, по нашему мнению, позволят достичь более эффективного контроля над реакцией «трансплантат против хозяина», РТПХ. То есть лучше справляться с проблемами, которые связаны с иммунным конфликтом между донорскими и собственными клетками.
Мы добавили к обычной схеме новые лекарства, которые, по нашему мнению, позволят достичь более эффективного контроля над РТПХ.
Прежде всего это «Энтивио» (ведолизумаб). Это иммуносупрессивный препарат, воздействующий на кишечник. Он был разработан для лечения иммунных поражений кишечника, таких как болезнь Крона, а в нашей клинике в последнее время успешно используется для лечения кишечной РТПХ. Ведь, как известно, РТПХ очень часто поражает именно кишечник. В стандартных ситуациях сейчас мы для профилактики используем три введения «Энтивио», но в случаях, если кишечная РТПХ все-таки развивается, могут потребоваться и дополнительные введения.Далее, мы увеличили число введений «Оренсии» (абатацепта). В рамках «старой» схемы этот иммунопрепарат вводился четыре раза, в «новой» — семь. В то же время «Актемру» (тоцилизумаб), которая также использовалась при трансплантациях с очисткой, мы сейчас, наоборот, не используем. Мы также перестали использовать при трансплантациях и «Бартизар» (бортезомиб), который раньше иногда применялся по индивидуальным показаниям.
Что это означает для фонда? Теперь требуются средства не на очистку трансплантата, а на лекарства?
Да, сейчас регулярно нужен «Энтивио». Впоследствии может потребоваться и «Оренсия» (пока она в клинике есть). Ну и «Циклофосфан» — это недорогое лекарство, но оно сейчас, конечно, расходуется быстрее, чем предполагалось в начале года, так что вполне может понадобиться. Остальной список лекарств, нужных для трансплантации, остался примерно таким же. «Треосульфан», «Флударабин», иногда «Тимоглобулин».
А как эти изменения повлияли на результаты трансплантаций?
К счастью, за эти полгода мы видим, что катастрофы с острой РТПХ не произошло, и это самое главное. Тяжелых форм кишечной РТПХ пока удается избегать — да и печеночной тоже. Но пока еще прошло слишком мало времени. Полгода — это не срок, ведь некоторые осложнения проявляются не сразу. Мы внимательно смотрим, что будет дальше, какие будут долговременные результаты. И только потом можно будет сделать окончательные выводы. Однако трансплантаций сейчас проводится меньше, чем год назад. В этом году мы рассчитываем провести порядка 140 аллогенных ТКМ — а ведь год назад их было на сотню больше.
Пока еще прошло слишком мало времени. Полгода — это не срок, ведь некоторые осложнения проявляются не сразу.Лариса Шелихова,заведующая отделением
Почему? Дети медленнее восстанавливаются?
Дело не в скорости восстановления после трансплантации — она если и изменилась, то несущественно. Дело опять-таки в том, что мы не знаем долговременных последствий нынешних изменений. И поэтому дети, которые могут ждать трансплантации, пока что ждут. Это дети с талассемией, с менее тяжелыми первичными иммунодефицитами. Когда с эффективностью и безопасностью будет яснее, можно будет принять решение о трансплантации и для них. А сейчас трансплантируются те, кто ждать не может. И прежде всего это дети с лейкозами и другими гемобластозами.
И все же есть ли какие-нибудь проблемы, которые стали чаще возникать у детей?
Действительно, есть одна проблема, которая в последнее время стала возникать чаще. Но здесь наиболее вероятно объяснение, не связанное с изменением технологии пересадки, ведь «после» не значит «поэтому». Сейчас у наших подопечных после ТКМ в большем числе случаев случается такое осложнение, как веноокклюзивная болезнь печени. И для ее лечения им бывает нужен «Дефителио» (дефибротид).
А причина, скорее всего, вот в чем. Сейчас некоторые дети с особенно сложными случаями острого лимфобластного лейкоза в ходе терапии стали получать препарат «Биспонса» (инотозумаб озогамицин). Для кого-то это главный или даже единственный шанс достичь ремиссии перед трансплантацией. Но этот препарат повышает вероятность веноокклюзионной болезни. Несколько лет назад «Биспонсы» просто не было, это новое лекарство. Да и просто раньше у нас не было такого, чтобы практически все ТКМ были именно по поводу лейкозов. Так что есть еще и такой фактор.
Если выяснится, что результаты и дальше будут не хуже, чем с использованием метода очистки трансплантата, — значит ли это, что от очистки можно будет полностью отказаться, даже если все необходимое для нее снова будет доступно?
Клеточные технологии — это не только деплеция, то есть обычная очистка. Это еще и выделение клеток для борьбы с инфекциями, которое у нас в Центре уже использовалось. Это и возможность новых научных исследований. И, наконец, вполне возможно, что какая-то часть пациентов будет нуждаться в использовании деплеции по индивидуальным показаниям — мы пока не знаем.
Будущее покажет.
