Современная классификация расстройств пищевого поведения не позволяет классифицировать большинство клинических форм этих расстройств и требует частых изменений диагноза, чтобы приспособиться к естественному течению этих расстройств. Большинство людей с расстройством пищевого поведения последовательно получают несколько диагнозов вместо одного диагноза, который описывал бы проблемы пациенты на разных стадиях его развития.
Диагностические критерии
Чаще всего для расстройств пищевого поведения используются слишком широкие диагностические категории типа: ослабление веса и / или критерий аменореи.
Современные классификации
Основным требованием для диагностических ( феноменлогических ) категорий МКБ - 10 (ICD) является сомнительная клиническая польза, причем данные клинических и эпидемиологических исследований имеют здесь больший вес, чем результаты фундаментальных, этиологических и патогенетических исследований. Причем, особое внимание здесь уделяется глобальной межкультурной значимости и потребностям медицинских работников ( и организаторов здравоохранения ) из стран со средним и низким уровнем дохода. Стоит также отметить, что МКБ-10 содержит чрезмерно большое количество переопределенных диагнозов, что приводит к искусственно высоким показателям сопутствующей патологии и частому использованию неинформативных категорий типа «не указано иное» и «других». Большинство пациентов с психопатологической симптоматикой , связанной с приемом пищи, также не соответствуют критериям какого - либо конкретного расстройства и классифицируются по остаточным категориям «другие» или «не указано иное». Вообще , злоупотребление категориями «не указано иное» следует уменьшить путем пересмотра границ конкретных расстройств, чтобы включить наиболее клинически значимые проявления.
К сожалению, в МКБ-10 различные категории расстройств пищевого поведения являются взаимоисключающими, поэтому их нельзя диагностировать одновременно, например, переедание и булимию. Такое положение дел явно недопустимо. С одной стороны, это создает впечатление слишком сложной картины последовательной коморбидности расстройств пищевого поведения, с другой стороны, оно пропускает важную информацию, касающуюся прогноза течения и терапии заболевания. Радикальное решение проблемы ложной последовательной сопутствующей патологии может потребовать ограничения частых изменений диагностических категорий (например, диагноз нервной анорексии может сохраняться в течение года после нормализации веса) или установления комбинированной критерий ( категорий) расстройств пищевого поведения для выявления случаев, которые последовательно соответствуют критериям как анорексии, так и нервной булимии и имеют тенденцию многократно менять свой диагноз.
Возрастные аспекты
Вероятно , расстройства питания и пищевого поведения следует объединить в одну группу с категориями, применимыми к разным возрастным группам. Итак, существующие классификации явно игнорируют преемственность между детскими, подростковыми и взрослыми проявлениями неправильного питания. Несмотря на то, что расстройства питания детей, как правило, описываются в истории подростков и взрослых с расстройствами пищевого поведения, мало исследований по непрерывности развития между расстройствами детского, подросткового и взрослого возраста, которые включают в себя и аберрантное пищевое поведение.
Для того , чтобы отразить растущие данные о преемственности между детской, подростковой и взрослой психопатологией, было предложено исключить группу расстройств с началом, обычно возникающими в детском и подростковом возрасте.
Проблемы с кормлением и избирательное питание в детском возрасте были описаны в истории ( анамнезе ) пациентов с расстройствами пищевого поведения , но было проведено мало исследований непрерывности между расстройствами пищевого поведения в детстве и расстройствами пищевого поведения у взрослых. Например, в большом проспективном исследовании проблемы с питанием в младенчестве и недоедание в детском возрасте предсказывали появление нервной анорексии во взрослом возрасте с отношениями шансов 2,6 и 2,7 соответственно.
Стоит отметить, что продолжительные наблюдения за пациентами с диагнозом расстройства питания в детском возрасте отсутствуют, однако, ясно, что граница между расстройствами питания детей и расстройствами пищевого поведения является проблематичной. С одной стороны, у детей младшего и среднего возраста наблюдается тенденция к появлению симптомов, напоминающих «взрослые» расстройства пищевого поведения. С другой стороны, многим взрослым, страдающим от недостаточного веса, с ограниченным и избирательным питанием, не хватает типичной психопатологической симптоматик, связанной с массой тела и формой, которая характеризует расстройства пищевого поведения и , поэтому такие расстройства может быть лучше описать с помощью критерия просто расстройства питания.
У детей вообще сложно диагностировать расстройства пищевого поведения в связи с тем, что дети и некоторые подростки могут быть не в состоянии сформулировать и сообщать о таких проблемах, как образ тела, из-за не полностью развитой способности к абстрактному мышлению. Для того, чтобы поставить диагноз расстройства пищевого поведения у детей , нам придется делать это косвенным образом , а именно: наблюдая за поведением ребенка, например, его рисунками , как показателями особого интереса к образу телу и его весу; обращать внимание на связь самооценки с массой тела или его стройностью.
Продолжительность
При классификации расстройств пищевого поведения должен применяться единый критерий минимальной продолжительности этих расстройств , например, четыре недели.
Врачи и исследователи
Классификация расстройств пищевого поведения оторвана от клинической практики, и исследователи здесь просто вынуждены вводить бессистемные модификации. В последних клинических исследованиях использовались модифицированные диагностические критерии, которые могут лучше отражать клиническую практику, но при этом отрицают саму цель классификации, как средства и способ общения между врачами и исследователями.
Нервная анорексия
Нервная анорексия является классическим расстройством пищевого поведения, которое последовательно описывается с XIX-го века. В МКБ-10 анорексии определяется четырьмя критериями, которые необходимы для диагностики. Три из них по сути одинаковы в разных системах классификаций двух системах: низкий вес тела (поддерживается при индексе массы тела, ИМТ <17,5 или менее 85% от веса, ожидаемого для роста, возраста и пола), нарушение образа тела и аменорея. Четвертый критерий различается : в МКБ-10 требуется, чтобы низкий вес провоцировался самостоятельно из-за ограничений в питании и / или "чистки организма". Подобные классификации были подвергнуты критике по нескольким причинам. Во-первых, требование всех четырех критериев исключает значительную долю клинических проявлений, которые соответствуют прототипу нервной анорексии. Требования аменореи, низкого порога массы тела и фобии "жира" были подвергнуты критике на этом основании. Во-вторых, эти критерии нечувствительны к культурным различиям; боязнь прибавить в весе сообщалась в меньшей долей случаев в восточных культурах. В-третьих, утверждается, что в существующих критериях отсутствует гиперактивность, которая является характерной особенностью проявления нервной анорексии.
Категория нервной анорексии должна быть расширена за счет исключения аменореи ( одного из последствий гормональных нарушений ) , расширения критерия веса до любого значительно недостаточного веса и расширения когнитивного критерия для включения симптоматики , связанной с особенностями развитием и культурой. Классификатор степени тяжести «с опасно низкой массой тела» должен различать тяжелые случаи нервной анорексии, которые имеют наиболее негативный и опасный для жизни прогноз.
В случае нервной анорексии также было высказано предположение, что подтипы рестриктивного типа и периодической "чистки организма" часто представляют собой стадии развития одного и того же расстройства - дети и подростки младшего возраста обычно имеют ограничительный тип, и у некоторых людей развивается поведение, связанное с перееданием на более поздних этапах их жизни.
Нервная анорексия встречается во всех культурах, но заболеваемость выше среди людей, которые были подвержены западной культуре и ценностям, и тех, кто живет в относительном достатке. Например, на карибском острове Кюрасао все выявленные случаи нервной анорексии были среди молодых женщин смешанного этнического происхождения, которые проводили время в США или Нидерландах; не было случаев нервной анорексии среди большинства молодых женщин на острове, которые были чернокожими и не были за границей. Нервная анорексия относительно редка среди чернокожих женщин в Африке, на Карибах и в США. В Чешской Республике заболеваемость нервной анорексией резко возросла после падения железного занавеса, что было связано с воздействием средств массовой информации западного стиля и его ценностями жизни.
В дополнение к влиянию на распространенность культура также формирует проявление нервной анорексии. Например, в Юго-Восточной Азии большая часть пациентов с нервной анорексией сообщают о дискомфорте в животе и других факторах в качестве обоснования ограничительного приема пищи.
Для диагностики нервной анорексии рекомендуется не ориентироваться на страх прибавки в весе, а на наличие поведения, поддерживающего недостаточный вес, или другой психопатологической симптоматики , предполагающей расстройство пищевого поведения.
Аменорея, определяемая как отсутствие трех последовательных менструальных кровотечений, является общей чертой нервной анорексии, которая тесно связана с недостаточной массой тела и чрезмерными физическими нагрузками и может иметь прогностические последствия для минеральной плотности костей и результатов фертильности. Однако некоторые факты делают аменорею проблематичной в качестве диагностического критерия. Во-первых, этот критерий не применим к девушкам до менструации, к женщинам в постменопаузе, женщинам, принимающим гормональные препараты, и мужчинам. МКБ-10 предложила мужской эквивалент гормонального нарушения, проявляющегося как «потеря сексуального интереса и потенции», который, однако, редко оценивается или исследуется. Во-вторых, значительно меньшее количество женщин (от 5 до 25% ), которые соответствуют критериям нервной анорексии и что требует прекращения менструации при клиническом внимании классифицируются как EDNOS. В-третьих, требование пропустить три последовательных менструальных кровотечения мешает своевременной диагностике и началу лечению. По моему мнению, аменорея не должна быть критерием диагностики нервной анорексии, но должна регистрироваться, так как она может быть индикатором тяжести расстройства пищевого поведения и может помочь отличить конституциональную худобу от нервной анорексии.
Критерий низкого веса является определяющим признаком нервной анорексии, но его точная спецификация также неоднократно обсуждалась. Ряд женщин, которые соответствуют прототипу нервной анорексии, едва не пропускают весовой критерий ИМТ <17,5 (или вес тела менее 85% от ожидаемого по возрасту и росту) и классифицируются как EDNOS. В зависимости от телосложения вышеупомянутый порог недостаточного веса может рассматриваться как слишком высокий или слишком низкий в отдельных случаях. Неоднократно было показано, что выраженный недостаточный вес является предиктором плохого прогноза и смертности и обычно используется в качестве показания для стационарного лечения. Напомним читателю моего Блога, что низкая масса тела считается симптомом нервной анорексии, только если это связано с пищевым поведением человека, а не с такими факторами, как состояние здоровья или отсутствие пищи.
В МКБ-10 страх ожирения включен в критерий искажения образа тела. однако, требование страха перед полнотой проблематично как с точки зрения развития, так и с точки зрения культуры. С точки зрения развития, дети редко сообщают о страхе набора веса и здесь могут потребоваться способности абстрактного мышления, которые развивается только в подростковом возрасте. В кросс-культурном отношении женщины с иным типом нервной анорексии в восточных странах реже сообщают о страхе ожирения в качестве причины собственного голодания. Даже в западных странах значительное меньшинство пациентов не сообщают о страхе прибавки в весе и, следовательно, классифицируются как EDNOS. Также было отмечено, что "жировая фобия" часто возникает во время восстановления веса у пациентов, которые ранее отрицали любой страх набрать вес. Зависимость от развития, культуры и стадии заболевания противоречит полезности фобии веса в качестве диагностического критерия. Тем не менее, также утверждается, что боязнь прибавки в весе является частью ядра, определяющего психопатологию нервной анорексии. Предлагается расширить этот критерий, включив в него озабоченность весом и формой тела, озабоченность едой и питанием и поведение, предназначенное для уменьшения потребления энергии или увеличения расхода энергии.
Нарушение образа тела является поразительным аспектом ( симптом) нервной анорексии и требуется для ее диагностики по критериям МКБ-10. Этот синдром включает в себя как восприятие собственного тела или его частей, как большее, чем они есть, и при этом имеет место отсутствие признания серьезности недостаточного веса. Нарушение образа тела часто предшествует другим симптомам, и его стойкость при восстановлении веса имеет прогностическое значение. Случаи ограниченного приема пищи без психопатологической симптоматики , связанной с изображением тела, лучше классифицировать как ARFID.
Гиперактивность является отличительной чертой многих случаев нервной анорексии и, впрочем , отличительной чертой и некоторых других причин голодания. Поскольку повышенная активность присутствует не во всех случаях типичной нервной анорексии и ее проявление может зависеть от стадии заболевания, можно предложить включить ее в качестве вспомогательного критерия, который может помочь дифференцировать нервную анорексию и нормальность в случаях с пограничным недостаточным весом.
Нервная анорексия с высокой степенью чистоты имеет высокий уровень диагностических переходов при нервной булимии. Для того , чтобы избежать повторных изменений диагноза, было предложено, чтобы нервная анорексия с перееданием и чисткой организма была классифицирована как комбинированное расстройство пищевого поведения. Предложенная категория «комбинированное расстройство пищевого поведения» будет включать случаи, которые были классифицированы как нервная анорексия, подтип переедания, а также случаи, когда клинически значимая аноректическая и булимическая симптоматика проявляются последовательно.
Переедание
Возможно переедание стоит включить в булимию. однако, допустимо и выделение переедания в отдельную категорию расстройств пищевого поведения , необходимо также разделить субъективной или объективное переедание при отсутствии регулярного компенсаторного поведения. В МКБ-10 указано, что переедание присутствует только в том случае, если за один раз съедается необычно большое количество пищи и субъект переживает чувство потери контроля над едой (то есть чувствует себя неспособным прекратить есть или ограничить количество или тип пищи). Тем не менее, в ряде сообщений подчеркивается тот факт, что многие пациенты сообщают, что употребляют в пищу такое количество пищи, которое объективно может показаться нормальным, но субъективно считается слишком большим. Эпизоды приема пищи, которые сопровождаются субъективной потерей контроля, но не связаны с употреблением необычно большого количества пищи, описываются как «субъективные» перекусы. В ряде исследований сравнивались пациенты с «субъективными» и «объективными» перееданиями, и было обнаружено небольшое или отсутствующее клинически значимое различие. В то время как объективные эпизоды переедания могут быть связаны с более высоким индексом массы тела и импульсивностью , субъективные и объективные эпизоды переедания показывают сходную картину сопутствующей патологии.
В литературе высказывается предположение, что субъективный опыт потери контроля над едой является основным определяющим признаком переедания, которое связано с психопатологической симптоматикой и качеством жизни, независимо от количества съеденной пищи, как у взрослых так и у детей, поэтому было предложено убрать требование о необычно большом количестве пищи из критериев переедания. Отказ от требований к необычно большому количеству пищи - это та модификация, которая сильно сокращает использование EDNOS и позволяет классифицировать большинство подобных булимии презентаций как нервную булимию.
Расстройство переедания, характеризующееся периодическим перееданием без компенсаторного поведения, было описано в 1959 году, но только в течение последних двух десятилетий стало объектом внимания клиницистов и исследователей. Нарушение питания, связанное с перееданием, тесно связано с ожирением, причем, примерно две трети пострадавших от перееданий страдают ожирением. Это пищевое расстройство часто сопровождается другими психическими расстройствами, особенно тревогой и депрессией.
Пациенты с расстройством пищевого поведения по типу переедания в среднем старше, чем пациенты с нервной булимией, и приблизительно две трети из них имеют в анамнезе использование не совсем адекватного компенсаторного поведения, что позволяет предположить, что в прошлом диагноз нервной булимии у части таких пациентов все же был. Хотя проблемы с весом и формой не нужны для диагностики переедания , как расстройства пищевого поведения, они обычно являются частью презентации клинической картины. Как и при переедании при нервной булимии, было установлено, что потеря контроля является основным определяющим признаком переедания. Отметим, что переедание часто характеризуется едой в одиночку из-за смущения, употребления других видов пищи, чувства вины и отвращения к самому себе после переедания. Большинство эпизодов переедания длится менее двух часов, но длительное переедание было названо перекусом. Поскольку это расстройство пищевого поведения часто связано с быстрым увеличением веса, ожидание шести месяцев эпизодов переедания до постановки диагноза может быть контрпродуктивным. Было показано, что снижение частотного критерия до одного раза в неделю приведет лишь к незначительному увеличению частоты расстройств пищевого поведения с перееданием.
Также предлагается расширить диагностические критерии расстройства переедания, включив в него перекусы, которые не включают употребление необычно большого количества пищи, пока существует определенная потеря контроля над едой, переедание отличается от обычного режима питания.
Нервная булимия
Нервная булимия была впервые описана в 1979 году как вариант нервной анорексии, и вскоре после этого была включена в классификацию психических расстройств в качестве отдельного диагноза. В МКБ-10 нервная булимия определяется по трем критериям: периодическое переедание, повторяющееся компенсаторное поведение и озабоченность собственным весом или формой тела. Действительно, нервная булимия является действительной категорией, которая используется на практике , и ее специфическое лечение имеет широкую доказательную базу. Тем не менее, различные аспекты критерия переедания были подвергнуты критике за то, что сделали диагноз слишком ограничительным и привели к тому, что значительная доля пациентов с булимией стала классифицироваться как EDNOS.
Традиционно для диагностики нервной булимии всегда использовались более широкие критерии, в том числе расстройства пищевого поведения булимического типа, которые не указаны иным образом, или все расстройства пищевого поведения без недостаточного веса в дополнение к нервной булимии. Отметим, что история переедания и быстрого приема пищи в детстве чаще встречалась у женщин с нервной булимией, чем у их незатронутых расстройством пищевого поведения сестер.
Спорным аспектом диагностических критериев является частота переедания и чистки организма , которая требуется для постановки диагноза булимии ( МКБ-10 просто требует повторения переедания и наличия компенсаторного поведения). Несмотря на то, что снижение требования к частоте переедания до одного раза в неделю само по себе имеет относительно скромный эффект, в сочетании с допущением субъективных эпизодов переедания это приводит к существенному сокращению использования EDNOS.
Требование критерия диагностики "боязни ожирения" (МКБ-10) или чрезмерного влияния массы тела и формы на самооценку является адекватным в большинстве западных культур, но может быть проблематичным у детей и в восточных культурах.
С точки зрения тяжести, "неочищающая" ( без рвоты и слабительных ) нервная булимия, по-видимому, является промежуточной между "очищающей" нервной булимией и расстройством пищевого поведения типа "разгула".
Комбинированное расстройство пищевого поведения
Комбинированное расстройство пищевого поведения должно классифицировать субъектов, которые последовательно или одновременно отвечают критериям как анорексии, так и нервной булимии.
Избегающее / ограничительное расстройство приема пищи
Избегающее / ограничительное расстройство приема пищи должно классифицировать ограниченное потребление пищи у детей или взрослых, которое не сопровождается психопатологической симптоматикой, связанной с массой тела и его формой.
Культурный контекст питания
Еда играет важную роль в большинстве культур. Предпочтения в еде широко варьируют между религиозными и этническими группами, а расстройства пищевого поведения рассматриваются как, связанные с культурой. За последнее десятилетие накопились отчеты о расстройствах пищевого поведения и связанных с ними состояниях из разных стран, включая страны с низким уровнем дохода и страны, в которых происходят социальные и культурные преобразования.
В большинстве восточных культур были отмечены типичные проявления расстройств пищевого поведения , связанные с весом и формами, а также страхом набрать вес, а показатели нервной анорексии с полным синдромом ее выраженности в Юго-Восточной Азии являются промежуточными между Западные страны и Африкой. Еще раз подчеркнем, что что пациентов, сообщающих о страхе увеличения веса, по мере воздействия западных культурных ценностей. Это говорит о том, что "весовая" и "независимая от веса" анорексии являются контекстно-зависимыми проявлениями одного и того же расстройства.
Полагают, что нервная булимия концептуализирована в еще большей степени , как связанная с западной культурой. Расстройство также чаще встречается среди людей, которые были подвержены западной культуре и выросли в относительном достатке. Несмотря на то, что все компоненты симптомов нервной булимии встречаются в восточных странах с низким уровнем дохода, булимия, по-видимому, менее распространена в этих странах, чем в Северной Америке и Западной Европе. Заболеваемость нервной булимией увеличивается параллельно с воздействием западных СМИ и ценностей и коррелирует со степенью окультуривания. Следовательно, проявление нервной булимии и ее отделение от нормы следует рассматривать в культурном контексте. Например, культурно санкционированное пиршество с последующим использованием местных слабительных средств на тихоокеанских островах не должно быть признано медицинской проблемой , но использование тех же травяных слабительных средств в контексте типичной картины расстройств пищевого поведения и вне культурно санкционированных событий является симптомом этих расстройств.
Мотивы для похудения могут также зависеть от социально-экономического контекста. Например, в обществах, переживающих социально-экономические преобразования, изящное и тонкое тело может восприниматься как ценный товар, который может помочь получить выгодную работу , создать семью и гарантировать карьерный успех. Существует мало доказательств того, влияют ли такие культурные изменения в проявлении на долгосрочный прогноз и ответ лечения. В США пациенты с нервной булимией, принадлежащие к этническим меньшинствам, по-видимому, реагируют на те же психологические методы лечения, что и европейцы-американцы.
Расстройство пищевого поведения относительно равномерно распределено по странам и этническим группам, но детали проявления различаются в зависимости от культуры. Чернокожие женщины с расстройством пищевого поведения в среднем тяжелее, у них меньше проблем, связанных с массой тела, формой и приемом пищи, реже в анамнезе булимия, но схожий уровень депрессивных симптомов и нарушений по сравнению с белыми женщинами с таким же диагнозом.
Условность границ между расстройствами пищевого поведения
У значительной части больных врачи часто меняют один диагностический статус на другое расстройство пищевого поведения. Диагностические пересечения чаще встречаются в первые годы болезни и следуют предсказуемой последовательности. Как правило, рестриктивная ( ограничения в диете) нервная анорексия мутирует в переедание / чистку организма , прежде чем перейти к нервной булимии. Кроссовер в обратном направлении встречается реже. В то время как у одной трети людей с первоначальным диагнозом нервной анорексии развивается нервная булимия в течение пяти-десяти лет наблюдения, только у 10-15% людей с первоначальным диагнозом нервной булимии развивается анорексия. У большей части больных с первоначальным диагнозом нервной булимии развивается расстройство пищевого поведения с перееданием или расстройство пищевого поведения, не указанное иным образом (EDNOS). Существуют также многочисленные переходы между конкретными категориями расстройств пищевого поведения и EDNOS, причем последние часто представляют промежуточное состояние на пути к выздоровлению , в том числе и спонтанному.
Диагностические переходы могут также распространяться на взаимосвязь между расстройствами питания в детском возрасте и расстройствами пищевого поведения в подростковом и взрослом возрасте. Ограничительное питание и гиперактивность часто присутствуют у детей и подростков, которые отрицают какую-либо мотивацию такого поведения из-за страха набрать вес, но позже уже более открыто демонстрируют фобию веса и , в конце концов, получают диагноз расстройства пищевого поведения.
Важно отметить, что значительное меньшее количество случаев показывают повторные диагностические пересечения, то есть "перетекание" одного расстройства пищевого поведения и, наоборот. Например, половина из тех пациентов , которые "перешли" от первоначальной нервной анорексии к нервной булимии, в дальнейшем переживают «рецидив» нервной анорексии лишь в течение нескольких лет. При затяжных расстройствах пищевого поведения диагностические переходы являются, скорее правилом, чем исключением , при этом большинство пациентов, которые остаются больными в течение как минимум нескольких лет, меняют диагностический статус один или несколько раз. Коморбидная депрессия и злоупотребление алкоголем связаны с большей диагностической нестабильностью при расстройствах пищевого поведения, то есть как бы усиливая лабильность и, по своему , модулируя последние. При таких "скоростях переходов" становится ясно, что, по - видимому , последовательные диагнозы представляют собой стадии одного и того же расстройства, а не отдельных расстройств.
Расстройство питания
Нарушения питания в младенческом / детском возрасте и расстройства пищевого поведения в подростковом / взрослом возрасте классифицируются в различных разделах МКБ-10. Расстройства питания детей и младенцев включают отказ от пищи и избирательное (некачественное) питание, регургитацию пищи с повторным жеванием или без него или употребление в пищу не пригодных для нее веществ (цицеро). Подобная классификация имеет серьезные проблемы, так как включает одно гетерогенное состояние с нечеткими границами отличное от расстройств пищевого поведения и два менее распространенных и более специфических состояния, которые встречаются как у детей, так и у взрослых.
Избегающее или ограничительное поведение при приеме пищи
Термином "избегающее / ограничивающее расстройство приема пищи" (ARFID) было предложено заменить неспецифическую категорию расстройств питания в младенческом или раннем детстве и, кроме того, стремлением явно включить случаи подросткового и взрослого возраста с психологически мотивированным неадекватным потреблением пищи по причинам, связанным с ее физическими свойствами или опасные последствия потребления определенных видов пищи, помимо воздействия на массу тела и его форму.
Ограничение приема пищи (ARFID) перекрывается с нервной анорексией с точки зрения ограниченного потребления пищи и результирующего недостаточного веса, но отличается по своей психопатологии и мотивам ограничительного приема пищи. Это расстройство включает в себя отказ от видов пищи определенного цвета или текстуры или ограничение потребления пищи небольшим количеством определенных «безопасных» видов пищи из-за предполагаемых последствий для здоровья. ARFID обычно не связан с серьезными нарушениями образа тела.
Поскольку в привычках питания детей и взрослых существует множество различий, важно отличать патологические от нормальных. Как правило, ограничительный прием пищи следует диагностировать только в том случае, если ограниченное / избегающее потребление пищи является причиной недостаточного питания, что может быть связано с задержкой роста у детей, слабостью, анемией или другими соматическими заболеваниями в любой возрастной группе или недостаточным развитием плода у беременных женщин. Понятно, что диетические практики, одобренные большими группами людей, такие как вегетарианство или религиозное голодание, не являются основой для диагностики избегающего типа приема пищи. По большому счету , необходимо изучить границы между ограничениями в приеме пищи и нервной анорексией, включая культурно обусловленные "жирные" фобические проявления, и между ARFID и конкретными фобиями.
Цицеро ( пика)
Пика описывает постоянное употребление непищевых веществ, таких как земля, мел, металлические или пластиковые предметы, волосы или фекалии. В МКБ-10 пика включена в число расстройств с началом, обычно возникающих в детском и подростковом возрасте, а презентации для взрослых кодируются в других местах (например, как EDNOS). Поскольку пика часто впервые привлекает к себе внимание в зрелом возрасте, предполагается, что для его диагностики не существует возрастных ограничений.
Диагноз "пика" ставится только в том случае, если пищевое поведение вызывает серьезную озабоченность , приводит к неблагоприятным последствиям (например, отравление тяжелыми металлами или заражение паразитами), не происходит исключительно во время социально санкционированных мероприятий (например, религиозных ритуалов) или культурно признанной практики (например, употребление глины в пищу в Нигерии) и не полностью объясняется другим психическим расстройством (например, психозом или обсессивно-компульсивным расстройством). Употребление непищевых веществ также часто происходит во время беременности, и у беременных женщин не следует диагностировать пику, если только она не имеет необычной степени или не вызывает проблем со здоровьем.
Регургитационное расстройство
Расстройство регургитации описывает повторное попадание предварительно проглоченной пищи из желудка обратно в рот и либо выплевывание, либо повторное жевание. Этот диагноз был включен в ICD-10 под названием "расстройство руминации". ( точнее было бы «расстройство регургитации»). Нарушение регургитации ранее классифицировалось в разделе расстройств с началом, специфичным для детского возраста, но оно часто впервые привлекает внимание в зрелом возрасте. Поэтому его следует диагностировать без возрастных ограничений.
Другие нарушения питания
Круг расстройств пищевого поведения вращался вокруг понятий анорексии и булимии. Доля пациентов с диагнозом EDNOS одинакова в разных странах, культурных условиях и возрастных группах, причем примерно 60% пациентов обращаются в службы по лечению расстройств пищевого поведения детей, подростков или взрослых, классифицированные как EDNOS.
В МКБ-10 EDNOS подразделяется на атипичную нервную анорексию, атипичную нервную булимию, другие расстройства пищевого поведения и расстройства пищевого поведения, не указанные. Однако, это не улучшает ситуацию, поскольку диагнозы атипичной анорексии и атипичной булимии крайне ненадежны, и почти 40% пациентов все еще получают «другие» или «неуточненные» как-бы остаточные диагнозы. Существует также путаница в отношении значения «атипичная нервная анорексия». В МКБ-10 атипичная нервная анорексия определяется как состояние, которое "напоминает" нервную анорексию, но не соответствует всем ее диагностическим критериям (например, отсутствует аменорея или недостаточная степень потери веса). В литературе термин «атипичная нервная анорексия» используется более узко для описания расстройства пищевого поведения со значительно недостаточным весом, но без проблем с формой тела.
Вообще складывается впечатление, что термины , да и критерии для конкретных расстройств пищевого поведения, таких как анорексия и булимия, являются слишком узкими и жесткими. В самом деле, определения расстройств пищевого поведения несколько аномальны, поскольку требуют наличия всех критериев, а не минимального числа из более длинного списка симптомов. Кажется несправедливым, что для диагностики депрессивного эпизода требуется пять из девяти симптомов, а для диагностики нервной анорексии - четыре из четырех (недостаточный вес, боязнь прибавки в весе, нарушение образа тела и аменорея). Это жесткое требование означает, что случаи, когда какой-либо из четырех симптомов отсутствует, диагностируются как EDNOS, даже если клиническая картина другого случая напоминает типичную нервную анорексию. Значительная часть EDNOS вообще состоит из таких подпороговых случаев. Например, в специализированной клинике по расстройствам пищевого поведения подпороговая анорексия и нервная булимия составляют 83% от EDNOS.
Наличие большинства пациентов с диагнозом EDNOS бесполезно по нескольким причинам. Во-первых, EDNOS является весьма неоднородной группой с точки зрения клинической картины, прогноза, соматических последствий и результатов лечения. Во-вторых, в большинстве случаев EDNOS представляет собой фазу расстройства пищевого поведения у больных, которые в других случаях соответствовали бы критериям анорексии или булимии. В-третьих, остаточный характер этой категории расстройств пищевого поведения косвенно говорит о том, что это как бы менее серьезное расстройство. Это контрастирует с реальной серьезностью, ухудшением характера и опасным прогнозом, включая повышенную смертность при EDNOS. Наконец, EDNOS не имеет особых последствий для выбора лечения или предоставления других медицинских или психологических услуг. Была предпринята попытка ввести «трансдиагностическое» лечение, которое было бы эффективным для большинства типов расстройств пищевого поведения, но опубликованные данные об этом лечении исключают расстройства пищевого поведения с недостаточным весом и впоследствии лучше соответствуют более широкой категории нервной булимии.
Специалистами по расстройству пищевого поведения был сделан ряд предложений по снижению зависимости от диагноза "EDNOS". Большинство предложений включают в себя расширение диагностических критериев для анорексии и нервной булимии для того , чтобы они включали в себя долю случаев, диагностированных в настоящее время как EDNOS. Предлагаемые расширения критериев нервной анорексии включают в себя: аменорею, ослабление критерия недостаточного веса и ослабление требования страха увеличения веса. Предлагаемое расширение критериев нервной булимии включает в себя снижение уровня требований к перееданию и компенсаторному поведению, а также исключение критерия «объективности» "разгула" (требование, чтобы " термин разгул" включал в себя употребление необычно большого количества пищи).
Таким образом, существует консенсус в отношении того, что расстройство пищевого поведения является правильным и полезным диагнозом. В дополнение к расстройствам питания , описанным выше, в МКБ-11 должна содержаться ссылка на расстройства, которые классифицированы в другом месте, но могут в первую очередь проявляться расстройством питания. Наиболее ярким примером является синдром Прадера-Вилли, который вызывается удалением отцовской копии области в хромосоме 15 и в основном классифицирован в главе XVII МКБ-10 (врожденные пороки развития, деформации и хромосомные аномалии). Этот синдром часто сопровождается ненасытным аппетитом, перееданием, накоплением пищи и употреблением непищевых веществ, но также включает и умственную отсталость.
Автор: д.м.н., профессор Минутко Виталий Леонидович