Часть 2. Вариации в клинической картине, подборе и представлении клинических историй болезни, а также дифференциальные диагнозы сделали рентген плохим выбором для диагностики пациента с туберкулезом, поскольку они не обладали специфичностью заболевания. Поскольку центры DOTS базировались в государственном секторе, программа позволила достичь высоких целевых показателей, установленных для диагностики на основе АФБ мокроты и завершенного курса лечения. Тем не менее, эпидемия туберкулеза не смогла взять под контроль, и риск развития лекарственно-устойчивого туберкулеза возрос. Одним из важных факторов, оказавших решающее влияние на борьбу с туберкулезом, было большое число пациентов, которые продолжали получать диагноз и обращаться за лечением в частный сектор, причем предполагаемая доля больных туберкулезом была большой, но не точной.
Хотя подозрения со стороны государства в отношении качества и стоимости медицинской помощи в нерегулируемом частном секторе, которые приводят к тому, что пациенты не завершают или не выполняют лечение, хорошо обоснованы на основе существующих исследований, усилия по привлечению частного сектора были ограничены набором пилотных проектов и экспериментов. В конце второго этапа (2005-2012 годы) РНТКП стало очевидным, что для того, чтобы Индия могла избавиться от туберкулеза, частный сектор придется решать на нескольких уровнях. Поскольку туберкулез не был объявлен подлежащим уведомлению заболеванием до 2012 года в соответствии с Законом Об эпидемических заболеваниях 1897 года, невозможно было узнать, сколько пациентов с туберкулезом было диагностировано или пролечено в частном секторе. Было подсчитано, что по меньшей мере миллион случаев были "пропавшими без вести" в Индии— "пропавшими без вести" означает, что либо пациенты были диагностированы, но не уведомлены или не диагностированы вообще. Чтобы захватить "недостающий миллион", были возобновлены усилия по привлечению частного сектора в надежде на то, что поставщики не только уведомят пациентов, которым они поставили диагноз, но и изменят свое поведение, чтобы проверить пациентов на туберкулез раньше, чем позже. Ожидалось, что новая технология GeneXpert, которая была введена интервенцией PPIA, облегчит это изменение в поведении.
Время, сортировка и частный сектор
Императив привлечения частного сектора не возник бы, если бы "недостающий миллион" получал адекватное лечение: если бы пациенты получали адекватное лечение, это отразилось бы в существенном снижении смертности от туберкулеза. Недостаточность и, следовательно, критическая важность привлечения частного сектора сосредоточены на проблемах неправильного диагноза и задержки в диагностике. Несколько наборов исследований и данных были объединены глобальными исследователями в области здравоохранения, чтобы создать линейное повествование о путешествии пациента по диагностированию в частном секторе, которое затем определило стратегию PPIA. НСП сослался на Национальное обследование состояния здоровья семьи, которое было опубликовано в 2005-2006 годах и которое показало, что поставщик услуг в частном секторе является первым контактным лицом для более чем 80% всех пациентов. НСП объяснил, что пациенты переходят от частных к государственным поставщикам в результате экономического давления, которое стало выше из-за длительной продолжительности лечения туберкулеза, неэффективного лечения их болезни и отсутствия последующего наблюдения, которое обеспечивало полное лечение и, следовательно, усугубляло риск развития лекарственной устойчивости. "Недостающий миллион" был сформирован как пациенты, сталкивающиеся с задержкой в правильном диагнозе, задержкой в лечении или неполным и частичным лечением, что приводит к более высокому риску смертности. Кроме того, с учетом установленного риска приобретения лекарственно-устойчивой туберкулезной инфекции непосредственно, а не только в результате прерывистого и ненадлежащего использования противотуберкулезного режима, стало еще более актуальным привлечение частного сектора для сокращения задержек в диагностике больных туберкулезом. Сокращение этой задержки проявилось в качестве координационного центра, который будет направлять меры вмешательства для исправления многочисленных проблем, определяющих персистирующую эпидемию, и GeneXpert считался "решением в коробке", которое устранит неправильные диагнозы, выявит лекарственную устойчивость и, следовательно, уменьшит задержку.
Был проведен систематический обзор существующей литературы в области общественного здравоохранения, который показал, что медиана задержки от начала симптомов до диагностики и лечения составила 55,3 дня. Кроме того, авторы этого обзора подсчитали, что пациенты консультировались в среднем с 2,7 поставщиками медицинских услуг, включая тех, кого называют неформальными или неквалифицированными поставщиками—или более уничижительно, "шарлатанами"—до того, как пациенты были правильно диагностированы с туберкулезом.
Продолжение следует...