В воскресенье, после пугающего всплеска числа людей, инфицированных и убитых covid -19, коронавирусной болезнью, которую Всемирная организация здравоохранения в среду объявила глобальной пандемией, итальянское правительство ввело обязательное блокирование в Ломбардии и четырнадцати других северных провинциях, включая города Милан и Венеция, а также крошечное государство Сан-Марино. В дополнение к санитарному кордону, который остановил въезд или выезд из пострадавших районов, блокировка запретила шестнадцать миллионов человек, живущих внутри так называемой зоны rosse от любого движения, которое не было необходимо для работы, здоровья или других “необходимых” причин. Декрет также запрещал проведение месс и похорон, закрывал кинотеатры и музеи, а также обязывал торговые центры и супермаркеты оставаться закрытыми в выходные дни. В понедельник, через день после того, как итальянские новостные организации показали видео людей, бегущих, чтобы поймать последние поезда из Милана, Джузеппе Конте, премьер-министр Италии, распространил чрезвычайные меры на всю страну.
В ответ на свою собственную вспышку COVID -19 Китай уже ввел строгие ограничения на передвижение и деятельность пятидесяти девяти миллионов человек в Ухане и других частях провинции Хубэй в январе, вмешательство в общественное здравоохранение в масштабах, которые были, по словам официального представителя W. H. O., “беспрецедентными в истории общественного здравоохранения."Но карантин в Италии, чье ingovernabilità это повторяющаяся национальная шутка, а иногда и вопрос печальной гордости, был сделан еще более шокирующим от того, как быстро это было сочтено необходимым. Еще недавно, 20 февраля, в стране было только три подтвержденных случая covid -19. С этой даты до понедельника, когда Конте появился на телевидении, чтобы объявить, что “вся Италия является охраняемой зоной”, было всего восемнадцать дней.
Для американцев, наблюдавших за тем, что происходит в Италии, было невозможно не задаться вопросом, смотрели ли мы через Атлантический океан на наше собственное ближайшее будущее. В США, по состоянию на воскресенье, количество подтвержденных covid-19 случаев было пятьсот тридцать девять, или около полутора случаев на миллион человек. Италия достигла того же относительного уровня 23 февраля, что говорит о том, что у нас все еще может быть по крайней мере две недели, чтобы замедлить распространение болезни, прежде чем она достигнет уровней, которые вызвали национальную изоляцию Италии. (К среде число американских дел перевалило за тысячу. Но это может быть лучшим вариантом развития событий. Практически все—за возможным исключением Дональда Трампа-сейчас признают, что существует постоянная нехватка доступных тестов для covid-19 в Соединенных Штатах означает, что мы почти наверняка недооцениваем фактическое распространение этого заболевания по сравнению с другими развитыми странами.
В настоящее время, covid-19, как представляется, в 80 процентах случаев является относительно мягким, но причина жестких мер в Китае, Италии и других странах заключается в том, что около 15 процентов случаев являются тяжелыми, что означает, что они, вероятно, нуждаются в стационарном лечении, а остальные 5 процентов являются критическими, что означает, что они нуждаются в лечении в отделении интенсивной терапии. (Исследования, проведенные до настоящего времени, показывают, что наибольшему риску подвержены пожилые люди, лица с ослабленным иммунитетом и лица, страдающие основными заболеваниями, такими как гипертония, диабет и болезни легких.) W. H. O. оценивает, что глобальная доля covid-19 случаев, которые оказываются смертельными, известный как случай-летальность, составляет 3,4 процента, но эпидемиологи быстро предупреждают, что ранние оценки С. Ф. Р. часто перекосить высокие, так как наиболее серьезные подозреваемые случаи, как правило, проверяются в первую очередь, и легкие случаи иногда не сообщается вообще. Более того, ЧФР не является фиксированным свойством болезни: оно в немалой степени зависит от способности системы здравоохранения оказывать адекватную помощь наиболее больным пациентам. Именно поэтому эпидемиологи настаивают на важности ограничения не только абсолютных масштабов эпидемии, но и скорости ее распространения. Страна с десятью тысячами случаев covid-19 можно ожидать, что около пятисот из этих пациентов нуждаются в интенсивной терапии. Но скорость, с которой появляются эти критические случаи—требуют ли они интенсивной терапии все сразу, или появляются в темпе, с которым медицинская система может справиться—может оказать значительное влияние на то, сколько больных людей в конечном итоге умирают от этой болезни. О важности замедления темпов роста новых случаев заболевания, которые эксперты в области общественного здравоохранения называют “выравниванием эпидемиологической кривой”, говорится в недавнем докладе W. H. O. На ранних стадиях эпидемии в Ухане, когда больницы были переполнены новыми случаями заболевания, показатель смертности составлял 5,8 процента по сравнению с 0,7 процента в других районах страны.
На уровне общин эпидемиологи склонны говорить о двух различных парадигмах ограничения как масштабов, так и темпов распространения инфекции. Первый, известный как сдерживание, используется в начале вспышки болезни. Она включает в себя отслеживание распространения заболевания в пределах общины, а затем использование изоляции и индивидуальных карантинов, чтобы удержать людей, которые были инфицированы или подвергались воздействию болезни, от ее распространения. По словам Кейтлин Риверс, эпидемиолога из Университета Джонса Хопкинса “ " причина, по которой мы хотим найти этих людей раньше, заключается в том, чтобы мы могли убедиться, что они остаются вне обращения в обществе, а также убедиться, что они получают уход, который им нужен, как только им это нужно.”
Розалинда Эгго вместе с командой исследователей из Лондонской школы гигиены и тропической медицины, где она работает над эпидемиологическим моделированием, создала математическую модель для прогнозирования распространения covid-19. Она сказала мне, что для того, чтобы остановить распространение вспышки болезни, начавшейся с двадцати инфицированных людей, вероятно, потребуется, чтобы органы здравоохранения в общине отслеживали контакты от сорока до ста человек в неделю с более чем восьмидесятипроцентным успехом. Отслеживание контактов-это трудоемкая работа: по оценкам Европейского центра по профилактике заболеваний и борьбе с ними, который является эквивалентом CDC в Европейском Союзе, для отслеживания контактов каждого подтвержденного случая COVID потребуется около ста человеко-часов работы-19. Но если это делается быстро и в должном масштабе, то метод может быть эффективным. Сдерживание, в сочетании с закрытием школ и некоторыми другими так называемыми стратегиями социального дистанцирования, по-видимому, ограничило распространение covid-19 в Гонконге и Сингапуре. Но эти страны начали свои усилия, когда вспышка была еще в зачаточном состоянии. ” Если вы начнете действовать достаточно рано, то сможете остаться в фазе сдерживания", - сказал мне Джереми Кониндик, старший научный сотрудник Центра глобального развития, который помог администрации Обамы отреагировать на вспышку Эболы в 2014 году. “Вы все еще сталкиваетесь с угрозой реинтродукции из-за рубежа, поэтому сдерживание продолжается, но это спасает большинство жизней, сохраняет вашу систему здравоохранения, и в конечном счете, в долгосрочной перспективе, это приводит к наименьшему количеству нарушений. Но вы должны выбрать это нарушение заранее, чтобы получить такой результат.”
Америка-это большая страна, и то, что мы видим, - это не одна беспорядочно распределенная эпидемия, а сеть более мелких, более интенсивных вспышек, особенно в таких местах, как Сиэтл, район залива Сан-Франциско и округ Вестчестер в Нью-Йорке. В сообществах, где местная вспышка выходит из-под контроля, Риверс говорит: “наступает переломный момент в эпидемиях, когда вы находите гораздо больше людей, которые не связаны” с известными случаями. “Это признак того, что отслеживание контактов не масштабируется должным образом."Хотя органы общественного здравоохранения могут продолжать отслеживать контакты после того, как началось распространение заболевания в общинах,-например, для лучшего понимания конкретных особенностей распространения заболевания—эпидемиологи обычно рекомендуют включать парадигму смягчения последствий. В практическом плане это означает перевод государственных медицинских работников из сферы отслеживания контактов и эпиднадзора за заболеваниями в сферу более широкого охвата, включая работу со школами для определения того, когда закрывать и когда вновь открывать, с предприятиями для защиты своих сотрудников и своих клиентов и с больницами для подготовки к притоку новых пациентов. Общины обычно также применяют так называемые меры социального дистанцирования, такие как отмена конференций, спортивных мероприятий и других крупных мероприятий. Это уже произошло в Сиэтле, где были запрещены собрания численностью более двухсот пятидесяти человек и где, начиная с завтрашнего дня, государственные школы будут закрыты в течение двух недель. "Смягчение начинается с идеи, что мы, вероятно, не будем гнать передачу к нулю”, - сказал Риверс. “Поэтому мы начинаем думать о том, что мы можем сделать, чтобы подготовить наши больницы и общины к сокращению передачи инфекции.”
Такие меры могут быть эффективными в замедлении распространения вируса-наряду с широким тестированием, они, по—видимому, успокоили эпидемию в Южной Корее-но, как быстро отметил Риверс, они также могут возлагать непропорциональное бремя на людей, которые являются экономически и социально уязвимыми. “Когда вы закрываете школы и оставляете детей дома, дети, которые участвуют в бесплатных и льготных программах питания, могут не иметь доступа к еде. Или их родители, которые теперь вынуждены оставаться дома с ними, могут быть почасовыми работниками,и поэтому они упускают свою зарплату. Может быть, эти родители-медицинские работники, и поэтому сейчас, возможно, местная больница не работает.”
На этой неделе в Нью-Йорке можно было наблюдать переход от сдерживания к смягчающим мерам в режиме реального времени. В воскресенье Скарсдейл закрыл свои школы после того, как преподаватель средней школы получил положительный результат на covid -19. Местные университеты-Columbia, Fordham, Hofstra и Yeshiva среди них—либо отменили занятия, либо реализовали планы по их удаленному проведению. А во вторник губернатор Эндрю Куомо объявил, что в Нью-Рошели, которая считается центром одного из крупнейших кластеров дел в стране, будет введена в действие “зона сдерживания” радиусом в милю. Эта зона не была точно карантином—людям по-прежнему будет разрешено свободно въезжать и выезжать из нее, и небольшие предприятия могут оставаться открытыми, но крупные места сбора, включая школы и молитвенные дома, будут закрыты по меньшей мере на две недели. ” Мы переходим от сдерживания к смягчению, - сказал Куомо, - и поскольку большая часть передачи этой болезни, как правило, происходит на географической основе, мы атакуем эту горячую точку у источника.”
Опыт Китая и Италии в отношении covid -19 свидетельствует о том, что две основные парадигмы эпидемиологического реагирования вскоре могут быть объединены третьей парадигмой: блокирование. Будет ли такая мера осуществима в Соединенных Штатах, зависит от целого ряда нерешенных медицинских, экономических и правовых вопросов. Кониндык, со своей стороны, считает, что по крайней мере один американский город, вероятно, столкнется с таким же удручающим всплеском дел, который заставил Италию в среду еще больше ужесточить свою национальную блокаду. Тем не менее, остается возможность не допустить того, чтобы все стало настолько плохо, по крайней мере, в большинстве районов США. На слушаниях в Комитете по надзору Палаты представителей в среду утром Энтони Фауси, директор Национального института аллергии и инфекционных заболеваний, сказал членам Конгресса, что” если мы будем самодовольными и не будем делать действительно агрессивное сдерживание и смягчение", число covid-19 случаев " может пойти далеко вверх и быть вовлечен в многие, многие миллионы."Но он также настаивал, что это не был гарантированный результат. Эпидемия “будет становиться все хуже“, сказал он, но насколько хуже будет зависеть от " нашей способности делать две вещи: сдерживать приток людей, инфицированных извне, и способность сдерживать и смягчать внутри нашей собственной страны.”