Внутриутробные инфекции - это особо актуальная проблема в современных условиях в связи с высоким уровнем инфицирования беременных, рожениц и родильниц, а также опасностью нарушения развития плода и рождения больного ребенка.
При этом важно помнить, что наличие инфекции у матери является только фактором риска внутриутробного инфицирования плода, но не всегда означает его заболевание .
Что такое внутриутробные инфекции
Внутриутробная инфекция — это группа инфекционно-воспалительных заболеваний плода и детей раннего возраста, которые вызываются различными возбудителями, но характеризуются сходными эпидемиологическими параметрами и нередко имеют однотипные клинические проявления.
Эти заболевания развиваются в результате внутриутробного (анте- и/или интранатального) инфицирования плода. При этом в подавляющем большинстве случаев источником инфекции для плода является мать. Согласно данным многих авторов, причиной внезапной смерти грудных детей является инфекционное заболевание, протекающее без ясной симптоматики. В числе причин или фоновых состояний скоропостижной смерти могут быть внутриутробные инфекции.
Под внутриутробным инфицированием понимают процесс внутриутробного проникновения микроорганизмов к плоду, при котором отсутствуют признаки инфекционной болезни плода.
Как правило, инфекционный процесс затрагивает плаценту, в которой развивается плацентит, хориоамнионит.
Инфекционно-воспалительные заболевания во время беременности имеют ряд особенностей:
- инфицирование плода и новорожденного может быть вызвано как острой инфекцией матери, так и активацией хронической, персистирующей инфекции во время беременности;
- большая часть заболеваний беременных, приводящих к внутриматочной инфекции, протекает в латентной или субклинической форме;
- активация персистирующей инфекции возможна при любом нарушении в организме беременной (стресс, острые респираторные вирусные инфекции, переохлаждение и др.)
Зачастую внутриутробное инфицирование ассоциируется с наличием инфекций TORCH — то есть синдромом комплекса.
Данный термин образован первыми буквами латинских названий наиболее часто встречаемых врожденных инфекций:
T — токсоплазмоз (Тoxoplasmоsis);
R — краснуха (Rubella);
С — цитомегалия (Cytomegalia);
Н — герпес (Herpes);
О — другие инфекции (Оther) к ним относят сифилис, листериоз, вирусные гепатиты, хламидиоз, ВИЧ-инфекцию, микоплазмоз и другие.
Факторы риска
Принимая во внимание, что источником инфекции для плода всегда является его мать, особое значение приобретают следующие факторы риска внутриутробных инфекций:
- хронические очаги инфекции в организме матери (в том числе наличие воспалительных заболеваний органов малого таза, урогенитальные инфекции);
- первичное инфицирование во время беременности, активация инфекционного процесса;
- патологическое снижение общего и местного иммунитета;
- наличие экстрагенитальной патологии (анемия, тромбофилии, аутоиммунные заболевания);
- повышение проницаемости плацентарного барьера во II и III триместрах беременности при невынашивании беременности и плацентарной недостаточности;
- отягощенный акушерско-гинекологический диагноз;
- неблагоприятные социально-бытовые факторы.
Влияние инфекции на эмбрион и плод заключается в воздействии комплекса следующих факторов:
- патологическое воздействие микроорганизмов и их токсинов (инфекционное заболевание, гипоксия плода, задержка развития плода);
- нарушение процесса имплантации и плацентации (низкая плацентация, предлежание плаценты);
- снижение метаболических процессов и иммунологической защиты плода.
Симптомы болезней
Среди наиболее хорошо изученных внутриутробных инфекций можно выделить такие заболевания, как краснуха, цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), герпес-инфекция и токсоплазмоз.
Рассмотрим их подробнее.
Синдром врожденной краснухи
Рубеолярная инфекция, перенесенная женщиной в первые месяцы беременности, особенно до 14–16-й нед гестации, приводит к выкидышам, тяжелым поражениям плода, мертворождению, недоношенности и различным нарушениям здоровья в постнатальный период.
У детей, родившихся живыми, нередко выявляются тяжелые пороки развития и эмбриофетопатии, приводящие к неблагоприятному исходу уже в неонатальный период.
Наиболее распространенными клиническими признаками манифестных форм врожденной краснухи у новорожденных являются:
- врожденный порок сердца (у 75%);
- недоношенность и/или пренатальная гипотрофия (в 62–66%);
- увеличение печени и селезенки- гепатоспленомегалия (у 59–66%);
- тромбоцитопеническая пурпура (у 58%);
- поражения органов зрения (катаракта, реже микрофтальмия, глаукома) у 50–59%.
Чаще всего также имеет место развитие других — неспецифических клинических проявлений TORCH-синдрома: задержка внутриутробного роста и развития и желтуха.
Еще более трудная задача — диагностика субклинических форм врожденной краснухи - без явной симптоматики. Следует отметить, что данный вариант течения врожденной рубеолярной инфекции отмечается у подавляющего большинства детей (75–85%).
У новорожденных при этом отсутствует симптоматика TORCH-синдрома, а различные нарушения здоровья проявляются лишь на дальнейших этапах постнатального развития - в последующие месяцы и годы жизни выявляются серьезные поражения различных органов и систем в 70–90% случаев.
Препараты для специфического лечения краснухи не разработаны.
Поэтому первоочередной задачей профилактики является защита женщин детородного возраста:
- краснуха является одной из немногих перинатальных инфекций, которые можно предупредить с помощью плановой вакцинации, ее на сегодня проводят в 1 год, 6 лет и 15 лет (вместе с корью и паротитом);
- беременные женщины, особенно в ранние сроки беременности, должны избегать контактов с больными краснухой, а также с детьми первого года жизни, у которых при рождении имелись признаки врожденной рубеолярной инфекции.
Из личного опыта - ранее прививок от этой болезни не делали, мне повезло, я переболела краснухой сразу после окончания интернатуры, когда вышла на работу участковым педиатром, а через полгода забеременела. Моя двоюродная сестра перенесла краснуху в первом триместре беременности, это было показанием к прерыванию беременности, но она отказалась - девочка родилась с двухсторонней тугоухостью, сложной формой, училась в специнтернате, и это наверное еще и неплохой исход в данной ситуации. Но как же сложно ей приходится в жизни.
Врожденная цитомегаловирусная инфекция
Возбудитель Cytomegalovirus hominis — ДНК-содержащий вирус семейства Herpesviridae, подсемейства Betaherpesviridae. Согласно классификации, предложенной Международным комитетом по таксономии вирусов (1995), ЦМВ относится к группе «Human Herpesvirus-5». Частота врожденной ЦМВИ колеблется от 0,21 до 3,0% в зависимости от типа исследуемой популяции.
Следует отметить, что по сравнению с другими вирусами (энтеровирусы, вирус краснухи) цитомегаловирус характеризуется менее выраженным тератогенным эффектом.
Врожденная цитомегаловирусная инфекция может протекать в клинической и субклинической формах.
Клиническая форма внутриутробной цитомегаловирусной инфекции характеризуются выраженной симптоматикой и тяжелым течением.
При этом наиболее часто отмечаются:
- желтуха;
- гепатоспленомегалия;
- поражения нервной системы (микроцефалия, внутричерепные кальцификаты, гидроцефалия);
- геморрагический синдром;
- тромбоцитопения.
У детей часто наблюдаются серьезные нарушения здоровья в виде грубой задержки психического развития, нейросенсорной тугоухости, нарушения зрения в виде хориоретинита.
Врожденная и неонатальная герпетическая инфекция
Термины «врожденный» и «неонатальный» герпес употребляются только применительно к заболеваниям, вызванным ВПГ типов 1 и 2, хотя в настоящее время доказана возможность вертикальной трансмиссии и других представителей семейства Herpesviridae (типы 4 и 6). Внутриутробный и неонатальный герпес чаще вызывается ВПГ типа 2 (75% всех случаев), хотя оба типа возбудителя могут приводить к формированию схожей патологии плода и новорожденного.
Уровень внутриутробного инфицирования при первичном генитальном герпесе у матери в период гестации составляет от 30 до 80%, тогда как при рецидивирующем — не более 3–5%.
Выделяют три клинические формы неонатального герпеса:
- локализованная форма с поражением кожи, слизистых ротовой полости и глаз;
- генерализованная форма с полиорганным поражением;
- герпетическое поражение ЦНС в виде энцефалитов и менингоэнцефалитов.
При заражении во время беременности клинические проявления герпетической инфекции могут быть обнаружены уже при рождении. В то же время при интранатальном инфицировании клиническая манифестация возникает не сразу, а через 5–14 дней.
При этом локализованные и генерализованные формы неонатального герпеса, как правило, дебютируют в конце первой, реже — в начале второй недели жизни.
Наиболее тяжело неонатальный герпес протекает в виде генерализованных форм и особенно неблагоприятно в тех случаях, когда при этом присоединяются герпетические поражения ЦНС.
Изолированные герпетические поражения ЦНС (менингит, менингоэнцефалит) чаще развиваются на 2–3-й неделях жизни. При этом в клинической картине превалируют неврологические изменения (судорожный синдром, нарушение сознания).
В профилактике неонатального герпеса существенная роль принадлежит раннему выявлению беременных высокого риска, их своевременному и адекватному лечению, а также родоразрешению:
- при возникновении у женщины первичной герпес-инфекции менее чем за 6 нед до предполагаемых родов ее необходимо готовить к плановому кесареву сечению;
- если первичная герпес-инфекция имела место более чем за 6 нед до родов, то возможно родоразрешение через естественные родовые пути. При этом для снижения риска обострения заболевания к моменту родов целесообразно применение ацикловира с 36-й недели беременности;
- диссеминированная и тяжелая первичная материнская инфекции требуют терапии ацикловиром вне зависимости от срока беременности;
- в тех случаях, когда женщина рожала естественным путем и у нее в этот период был обнаружен генитальный герпес, новорожденному назначается профилактическая терапия ацикловиром и проводится дополнительное обследование на герпетическую инфекцию. При получении отрицательного результата лабораторного обследования и на фоне отсутствия клинических проявлений заболевания противовирусная терапия прекращается.
