Сложности с зачатием, выкидыши, замершие беременности – «страшный сон» любой женщины, планирующей стать матерью. И далеко не все знают, что эти проблемы часто вызваны тромбофилией. Как заподозрить у себя опасную патологию и предупредить невынашивание, объяснила Yellmed терапевт-гемостазиолог Лидия Бузян.
Действительный член Национальной ассоциации по тромбозу и гемостазу, специалист сети центров репродукции и генетики «Нова Клиник» поведала обо всем, что связано с беременностью и свертывающей системой крови, опасностью тромбозов, анемий, их диагностикой и профилактикой.
– Лидия Олеговна, почему слова «тромбоз» и «беременность» так часто стоят рядом?
– Во время родов у женщины всегда происходит кровопотеря, существенная для ее организма. Поэтому с самого начала беременности происходит постепенное «сгущение» крови, что как бы готовит женщину к предстоящему кровотечению. Повышается активность различных компонентов свертывающей системы крови, и, напротив, снижается концентрация противосвертывающих веществ. Баланс смещается в сторону тромбообразования. Поэтому любая, даже нормально протекающая, беременность является фактором риска тромбоза. Другое дело, что у одних женщин этот риск остается незамеченным, а у других может реализоваться и привести к различным осложнениям.
– Что происходит в организме человека при развитии тромбоза?
– В образовании тромба участвуют различные факторы: состояние сосудистой стенки, работа тромбоцитов – клеток крови, которые склеиваются между собой, образуя сгустки или агрегаты, то есть начальную форму образования тромба, а также активность множества ферментов и белков крови. В норме между всеми ними устанавливается равновесие: усиление активности одних компонентов компенсируется, например, снижением активности других. Тромбоз случается, когда равновесие нарушено. Процессы тромбообразования начинают преобладать над процессами растворения тромбов – и формируется сгусток в просвете сосуда.
– Где локализуется патология и к каким последствиям может приводить?
– Произойти это может в абсолютно любом органе и сосуде – как в венах, так и в артериях. Тромбоз сосудов сердца называется инфарктом миокарда, сосудов мозга – ишемическим инсультом. Встречаются также тромбозы сосудов глаза, кишечника, почек, печени. Однако чаще всего термином «тромбоз» называют образование тромба в венах нижних конечностей. Верхние конечности также могут поражаться тромбозом. Кроме того, часть тромба может отрываться и с током крови уноситься в другие органы. Из вен конечностей чаще всего тромбы «прилетают» в легкие. Это грозное состояние, опасное для жизни, называется тромбоэмболией.
Образовавшийся тромб нарушает кровоснабжение тканей. Если он возник в артерии, которая несет кровь к органу, этот орган остается без питания и может полностью или частично погибнуть. Так формируются «мертвые» зоны в сердце при инфаркте миокарда. Если же тромб находится в вене, он нарушает отток крови от органа или конечности, вызывая там застой, отек, сдавление тканей.
– О каких факторах тромботического риска должен знать каждый, в особенности – женщины, планирующие беременность?
– К факторам, увеличивающим риск тромбоза, относятся прием оральных контрацептивов, заместительная гормонотерапия в менопаузе, ожирение, сопутствующие заболевания – артериальная гипертензия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, сахарный диабет, гипотиреоз, язвенный колит, курение, злоупотребление алкоголем, варикозное расширение вен. Кроме того, обследование на предмет риска тромбоза показано пациентам, чьи родственники переносили тромбоз, особенно в молодом возрасте – до 50 лет. Для женщин косвенным фактором, указывающим на риск наличия тромбофилии, является невынашивание беременности либо акушерские осложнения – преэклампсия, отслойка плаценты, плацентарная недостаточность.
– Какие изменения в самочувствии беременных могут указывать на развитие тромбоза? Какие развиваются симптомы, что с ними делать и куда идти?
– Если говорить непосредственно о тромбозе, то у беременных его признаки не будут существенно отличаться от проявлений у прочих пациентов. Венозный тромбоз – это обычно боль, краснота, отек – например, увеличение объема конечности. Может быть один или несколько из этих симптомов. Обычно возникает внезапно, постепенно симптомы нарастают. Тромбоэмболия сопровождается одышкой, иногда кашлем и даже кровохарканьем. При появлении подобных симптомов необходимо срочно вызвать скорую помощь.
Однако во время беременности у женщины появляется еще один особенный орган, который тоже страдает от тромбофилии. Это плацента. Характерные проявления тромбофилии во время беременности, помимо тромбозов, это плацентарная недостаточность, задержка роста плода, отслойка плаценты, преэклампсия – повышение давления во второй половине беременности, выделение белка с мочой. Такие осложнения часто требуют госпитализации в отделение патологии беременности, лечением занимается врач акушер-гинеколог совместно с гемостазиологом.
Заметить симптомы можно либо по повышению артериального давления до 140 мм рт. ст. и выше, либо по кровотечению из половых путей – при отслойке плаценты, либо диагноз может быть установлен при проведении УЗИ – например, задержка роста плода, нарушение кровотока.
– Какой срок беременности является самым опасным в плане вероятности развития тромбоза?
– Риск тромбоза повышается с первых дней беременности и сохраняется до самых родов. Однако в послеродовом периоде риск возрастает еще больше, в десятки раз по сравнению с самим периодом беременности.
– Обязательно ли каждой женщине проходить диагностику нарушений системы свертываемости крови при планировании зачатия? Или без этого можно обойтись?
– Всем подряд обследование на тромбофилии не рекомендовано. Однако женщинам, имеющим факторы тромботического риска, рекомендуется на этапе планирования беременности либо на малом сроке беременности, если она уж наступила, проконсультироваться с гемостазиологом на предмет определения индивидуального риска и решения вопроса о плане обследования и необходимости назначения разжижающих препаратов. Здоровая молодая женщина, у которой не было акушерских проблем и тромбозов в семейной истории, может планировать беременность, не задумываясь о нарушениях свертывания крови.
Разумеется, всегда есть вероятность что-то пропустить, особенно у первобеременных пациенток, о которых мы ничего еще не знаем и не можем предсказать, как будет протекать беременность.
Добровольное обследование на тромбофилии либо консультация у гемостазиолога возможны по желанию любой женщины. Однако, учитывая, что по программе ОМС анализы на тромбофилию не финансируются, а гемостазиолога в штате каждой женской консультации нет, требовать от всех без исключения женщин проходить платные обследования не представляется возможным и целесообразным.
– Как правильно готовиться к беременности женщинам, у которых диагностирована повышенная свертываемость крови?
– Обычно особая подготовка не требуется, за исключением случаев, когда выявляется повышение уровня гомоцистеина крови: его необходимо снизить до нормы, до того как беременность наступит. В остальных случаях, если имеется тромбофилия или же высокий индивидуальный риск тромбообразования, лечение разжижающими препаратами начинается, как правило, с момента наступления беременности. Разумеется, женщина должна знать, какие препараты и в каком режиме принимать, поэтому очень важно получить рекомендации гемостазиолога заранее, на этапе планирования, либо максимально рано, на малом сроке беременности.
– Расскажите, почему назначение аспирина вызывает у беременных чуть ли не панику?
– Аспирин, применяемый для лечения боли и воспаления, действительно противопоказан беременным. Это касается высоких доз – стандартная таблетка аспирина обычно содержит 500 мг. В этих дозах аспирин относится к категории D по классификации FDA – то есть опасным для плода препаратам. Однако тот же самый аспирин в низких дозах – до 150 мг в сутки – полностью теряет как свои обезболивающие и противовоспалительные эффекты, так и побочные эффекты для плода. Он действует только на тромбоциты, снижает их слипаемость, то есть влияет только на свертывание крови. Он обладает высочайшим уровнем безопасности и относится в низких дозах к категории А – безопасные для плода препараты.
Инструкция к аспирину содержит много неприятных формулировок о побочных эффектах и противопоказаниях. К сожалению, данные о безопасности аспирина у беременных накоплены в последние 10-20 лет, а по действующим законам вносить изменения в инструкцию к препарату не представляется возможным. Поэтому каждой беременной перед назначением аспирина я подробно поясняю все вышеперечисленное, чтобы избежать недопонимания и необоснованных страхов. Мои пациентки не боятся принимать аспирин.
– Как часто Вы назначаете аспирин беременным и насколько он эффективен при профилактике тромбозов?
– Аспирин назначается достаточно часто. Пациенткам, относящимся к группе риска по преэклампсии аспирин обязательно должен быть назначен не позднее 16 недели беременности на постоянный прием до 36 недель. Это достоверно снижает риск развития преэклампсии. В плане профилактики венозных тромбозов аспирин показан в меньшей степени, здесь более актуальны антикоагулянты, в частности – низкомолекулярные гепарины. Однако аспирин успешно применяется для профилактики повторного инфаркта и ишемического инсульта.
– Какие еще средства снижают риск образования тромбов у беременных? Нужно ли придерживаться определенных правил питания, образа жизни?
– В сущности, для беременных актуальны две основные группы препаратов – антикоагулянты группы низкомолекулярных гепаринов и низкие дозы аспирина. Это препараты с доказанной эффективностью и высоким уровнем безопасности. По питанию и образу жизни нет специальных рекомендаций, они довольно общие – двигательная активность, отказ от вредных привычек, употребление натуральных продуктов, управление своими эмоциями, то есть умение справляться со стрессом.
– Действительно, беременной женщине нервничать нельзя. Но как сохранить спокойствие, когда слышишь диагноз – тромбофилия? И понимаешь, насколько это серьезно…
– Во-первых, когда слышишь диагноз «тромбофилия», это далеко не всегда означает, что тромбофилия действительно есть. Практически на каждом приеме мне приходится разубеждать женщин в наличии у них такого диагноза, потому что выставлен он был кем-то раньше безосновательно. В тех же случаях, когда тромбофилия действительно присутствует, важно наблюдать беременность параллельно у гинеколога и грамотного гемостазиолога, соблюдать рекомендации и просто вынашивать малыша, предоставив все раздумья и волнения врачам.
Я часто рекомендую своим пациенткам, при отсутствии противопоказаний, посещение занятий йогой для беременных, консультации перинатального психолога, психотерапевта. Даже при кажущемся спокойствии и благополучии потребность в помощи психотерапевта есть у каждой женщины, столкнувшейся с бесплодием или невынашиванием. Я, как специалист, имеющий также психологическое образование, убеждена в этом.
– В каком возрасте женщины обычно узнают, что у них тромбофилия? При каких обстоятельствах это чаще всего происходит?
– Обычно это женщины репродуктивного возраста, столкнувшиеся с акушерскими осложнениями: невынашиванием либо тяжелым течением беременности, о чем мы говорили выше. Тромбозы, инсульты, инфаркты также могут стать причиной для обследования, они встречаются несколько реже, чем акушерская патология. Иногда проблем у самой женщины нет и не было, однако при расспросе она указывает на тромбозы у ее родственников. Такие случаи у нас тоже не редкость, это служит показанием для обследования. Иногда можно обнаружить тромбофилию только на основании семейной истории, своевременно назначить профилактику и предупредить таким образом возможные осложнения у пациентки.
– Можете привести статистические данные по тромбозам у беременных? Насколько часто женщины в России сталкиваются с подобными проблемами?
– В среднем частота тромбозов у беременных составляет примерно 1 на 2000, а в послеродовом периоде – 1 на 700. Это совсем не мало. Средний, не очень крупный родильный дом принимает порядка 2000 родов в год, а в больших клиниках столицы – до 10000 родов в год и более. Это значит, что на каждый роддом или женскую консультацию по стране приходится в среднем не менее 1 случая тромбоза в год. Я, как профильный специалист, вижу таких пациенток гораздо чаще и могу с уверенностью сказать – проблема весьма актуальна. Тромбозы случаются не только во время беременности, но и на фоне приема гормональных контрацептивов. Причем в большинстве случаев такие тромбозы можно было предотвратить, тщательно собрав анамнез и оценив факторы риска.
– Тромбофилия прогрессирует, если не принимать медицинские меры? К каким осложнениям может приводить?
– Прогрессирование не совсем уместный термин. Проявления тромбофилии – тромбозы и акушерская патология – при отсутствии лечения и профилактики, скорее всего, будут повторяться. Если пациент перенес тромбоз, у него была выявлена тромбофилия, но лечение было прекращено, возможно повторение тромбоза, развитие тромбоэмболии, вплоть до летального исхода. К слову, в ряде случаев лечение должно продолжаться пожизненно.
Если же, например, у женщины с тромбофилией во время беременности была тяжелая преэклампсия, она наверняка повторится при следующей беременности, причем, скорее всего, возникнет еще раньше и будет протекать еще тяжелее, что тоже представляет угрозу для жизни. Поэтому, разумеется, с такими состояниями лучше не шутить и доверить лечение грамотному специалисту.
К сожалению, наблюдаются и обратные ситуации, я вижу их достаточно часто. Когда пациенткам без тромбофилии, с незначительными отклонениями в системе свертывания, назначаются разжижающие препараты на длительный, постоянный прием без всяких показаний. Это тоже игра с огнем, так как повышается риск кровотечений, да и в целом прием препаратов без показаний – это ненормально.
– Значит, женщина с тромбофилией, которая уже приводила к образованию тромбов, при должном лечении вполне может выносить и родить ребенка?
– Безусловно. Для этого и придуман врач такой специальности. Тромбозы не являются абсолютным противопоказанием к вынашиванию беременности, за очень редким исключением.
– Еще один настораживающий момент при подготовке к беременности – пониженный уровень гемоглобина. Почему медики уделяют ему большое внимание и насколько опасна анемия в данном случае?
– Гемоглобин выполняет очень важную функцию в организме – он переносит кислород, доставляет его от легких ко всем тканям и органам. Снижение количества гемоглобина приводит к кислородному голоданию клеток. Во время беременности концентрация гемоглобина снижается в норме во второй половине беременности, это связано с увеличением доли жидкости в составе крови. То есть гемоглобина не становится меньше, просто он как бы более разбавлен водой. Однако если имеет место значительное снижение – истинная анемия – будет развиваться гипоксия тканей, в том числе ощутит нехватку кислорода и развивающийся плод. В связи с этим он может отставать в росте, плохо набирать вес, высок риск преждевременных родов и слабого здоровья малыша в дальнейшем. Женщина будет испытывать слабость, утомляемость, головокружения, сердцебиения.
Кроме того, растущий плод потребляет много железа из запасов материнского организма, а железо является необходимым компонентом гемоглобина. Если уже на этапе подготовки к беременности у женщины снижен гемоглобин, следует, во-первых, разобраться с причиной, а, во-вторых, по возможности нормализовать показатели крови, чтобы беременность не усугубила анемию и дефицит железа.
– Лидия Олеговна, можете дать рекомендации женщинам с пониженным уровнем гемоглобина, следование которым гарантирует успешное вынашивание?
– Первое и главное – установить причину. Это могут быть систематические потери крови из-за обильных месячных, кровотечений из прямой кишки, носа, десен и так далее, недостаточное поступление железа, белка, витаминов с пищей, глистные заболевания, болезни желудка, нарушающие всасывание железа. Кроме того, анемия может быть одним из симптомов множества хронических заболеваний, вплоть до отнюдь не безобидных – онкологических, ревматических. Поэтому без установления причины анемии практически невозможно ее излечить. Процесс приема препаратов может тянуться годами и не приводить к стойкому улучшению.
При необходимости следует заняться лечением заболеваний, вызвавших анемию. Со своей стороны могу сказать, что нередко при расспросе таких женщин обнаруживается, что месячные у них обильные и длительные, и это наблюдается также у других женщин в их семьях. В этом случае, при отсутствии гинекологических проблем, можно заподозрить нарушения свертываемости крови, наследственные коагулопатии. При их подтверждении возможно назначение специальных препаратов в период месячных, которые будут снижать объем кровопотери.
В целом необходимо следить за рационом, включать в него богатые железом продукты, зеленые овощи и зелень – источник фолиевой кислоты. Высокое содержание железа в телятине и говядине, в меньшей мере – в печени. Грамотные вегетарианцы знают эффективные растительные источники железа, при регулярном употреблении которых анемия не развивается.
Если железодефицит подтвержден, гемоглобин снижен и назначены препараты железа, следует помнить, что их прием должен быть длительным, не менее 1,5-2 месяцев, а иногда и больше. Преждевременное прерывание курса лечения с большой вероятностью приведет к тому, что анемия вернется. Истощенные резервы железа в организме должны быть восполнены по максимуму.
– На какие еще моменты, связанные со свертывающей системой крови, нужно обратить внимание будущим мамам?
– Сами будущие мамы состояние свертывающей системы крови обычно никак не ощущают, и это нормально. Анализы на состояние свертывания в обычной жизни тоже сдавать не требуется. Оценивать факторы риска и определять показания для расширенного обследования женщины должен врач, причем любой специальности, если он заподозрил патологию при общении с пациенткой.
Могу дать одну рекомендацию буквально всем женщинам, планирующим беременность: определите уровень гомоцистеина крови. Этот показатель должен быть не более 8, при более высоких значениях велик риск осложнений беременности и невынашивания. Анализ сдается строго натощак. Если гомоцистеин высокий, снизить его нужно до того, как наступит зачатие. Это может занять месяц или больше. Подобрать препарат и дозировку поможет гемостазиолог.
– В какую сумму обойдется диагностика патологий свертывающей системы крови? Где ее можно пройти и как скоро будут готовы результаты?
– План обследования составляется для каждой женщины индивидуально. Кому-то достаточно определить гомоцистеин и, например, две мутации генов системы гемостаза – при высокой вероятности наследственной тромбофилии. А кому-то необходимо еще полное обследование на все виды антифосфолипидных антител, болезнь Машковица и дефицит естественных антикоагулянтов. Естественно, суммы будут разными. Разброс цен очень велик, он отличается и по регионам. Так, в Челябинске, где я начинала работать, можно определить мутацию одного гена за 300 рублей на станции переливания крови. В Москве таких цен я пока не встречала, необходимые мне две мутации обойдутся как минимум в 2000 рублей.
В нашей клинике средние цены по Москве. Если ориентировочно подсчитать стоимость полного обследования на все тромбофилии, то гомоцистеин плюс четыре мутации гемостаза у нас обойдутся на сегодняшний день в сумму около 5000 рублей. Уровень естественных антикоагулянтов – антитромбина, протеина С, протеина S – около 2000 рублей. Минимальное обследование на АФС, куда относятся волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и бета-2-гликопротеину IgG, IgM, стоит около 2500 рублей. Расширенное обследование на АФС со всеми атипичными антителами – около 8000 рублей. То есть если брать все по максимуму, выходит около 15000 рублей.
Сроки готовности анализов – от 1-2 рабочих дней. Мутации выполняются дольше – до 10-14 дней в разных лабораториях. Иногда требуется дополнительно сдать такие анализы, как тромбоэластограмма или тромбодинамика. Они выполняются быстро, за несколько часов, стоимость – 1600-3000 рублей. Я часто прошу пациенток сдавать также анти-Ха активность при лечении низкомолекулярными гепаринами. Его стоимость – порядка 1500 рублей.
– Много в России врачей со специализацией «гемостазиолог»? Где ее можно получить и насколько высок уровень подготовки гемостазиологов?
– Следует отметить, что гемостазиолог – это в своем роде «врач-призрак», потому что в реестре врачебных специальностей гемостазиологии нет. Врачи самых разных профилей могут пройти дополнительное обучение. Гемостазиологами становятся чаще всего акушеры-гинекологи, гематологи, трансфузиологи. Я, например, терапевт, но практически всю свою профессиональную жизнь занимаюсь гемостазиологией. Обучение я проходила в Екатеринбурге и считаю, что мне очень повезло, так как специалисты, которые меня учили, настоящие фанаты своего дела, превосходные специалисты. Я дружу с ними до сих пор, встречаемся на конгрессах, обмениваемся опытом.
По регионам ситуация неодинаковая. В моем родном Челябинске прекрасная научная школа, городской центр патологии гемостаза, специалисты с огромным опытом работы, которым они регулярно и охотно делятся на городских школах гемостаза, и практически в каждом медицинском центре есть гемостазиолог.
Уровень подготовки, конечно, разный, все учатся в разных местах и имеют разный практический опыт, но в целом челябинские специалисты отличаются достаточно высоким уровнем грамотности. В Москве специалистов тоже много, правда, есть другая проблема – очень большая вариабельность назначений, то есть один врач может порекомендовать одно, а другой совершенно другое. Пациент, разумеется, в этой ситуации попадает в сложное положение, и это действительно большая проблема в нашей сфере. Если разночтения с назначениями другого врача возникают в моей практике, я всегда подробно объясняю пациенту, чем руководствуюсь – какими документами, клиническими рекомендациями, научными обзорами.
Во многих других регионах, к сожалению, гемостазиологи в дефиците, поэтому пациентам приходится ехать очень далеко, чтобы попасть на консультацию, либо они ищут консультирование онлайн. Следует заметить, современная правовая база не позволяет ставить диагноз и делать назначения при удаленном консультировании.
– Почему Вы выбрали такую специализацию? Нам известно, Вы занимаетесь еще и научной деятельностью – Ваши статьи о тромботическом риске при беременности публикуют в авторитетных научных журналах.
– Психологи знают: когда человек выбирает себе профессию «из дефицита», то есть стараясь восполнить что-то, чего не хватает в его жизни, он обречен на выгорание. Так, например, учитель или руководитель с комплексом неполноценности, самоутверждающийся за счет учеников или подчиненных, никогда не будет получать настоящее удовлетворение от своей работы. А вот выбор профессии «из профицита», когда есть стремление поделиться тем, чего у тебя в избытке, напротив, приносит гармонию и счастье. У меня самой трое деток, и я искренне желаю, чтобы родить малыша могли все, кто этого хочет, чтобы больше было у нас осознанных и счастливых родителей. Потому и занялась дополнительно психологией, ведь моим пациенткам зачастую куда важнее не что я говорю, а то, как я это говорю. Мне важно, чтобы каждая женщина уходила от меня не только полностью информированной, но и с позитивными эмоциями, настроем на благополучную беременность. Я совершенно счастлива в своей профессии. А научная работа – да, я окончила аспирантуру, публикую клинические случаи и результаты своих исследований, но это скорее вторично, от привычки вечно чем-то заниматься.
– Вы действительный член Национальной ассоциации по тромбозу и гемостазу. Насколько Важна деятельность организации для страны?
– Ассоциация объединяет российских специалистов, которые так или иначе причастны к работе с нарушениями гемостаза. Организация выпускает собственный научный журнал, проводит конференции и конгрессы, в том числе крупные международные мероприятия с приглашением ведущих мировых специалистов, содействует посещению российскими докторами зарубежных конгрессов. В минувшем 2018 году мне предоставили возможность выступить с двумя докладами на крупнейшем всемирном конгрессе. Руководство делает огромную работу, чтобы мы могли получать самую актуальную информацию из первых рук, обсуждать болевые вопросы, совместно решать проблемы, которых всегда предостаточно в любой сфере медицины.
