Одним из самых опасных осложнений воспалительных заболеваний, ранения либо разрыва сердца является его тампонада (скопление жидкости — выпота либо крови в околосердечной сумке, которое препятствует адекватному наполнению сердечных камер в диастоле, с последующим развитием острой формы сердечной недостаточности). В случае отсутствия своевременной постановки диагноза и правильного лечения тампонада сердца приводит к смерти больного.
Основными причинами развития этой патологии являются перикардиты – идиопатические, опухолевые и уремические. Второе место по частоте держит гемоперикард, развивающийся по причине оперативных вмешательств на сердце, различных травмах этого органа, как криминальных, так и ятрогенных (перфорация при ангиографии и катетеризации, биопсии миокарда, катетерной диструкции), туберкулеза и применения антикоагулянтов при любом перикардите.
На появление и развитие тампонады сердца указывают:
Растущее диастолическое давление в желудочках и предсердиях;
Нарушение наполнения сердечных камер;
Снижение объема сердечного выброса.
В случае стремительного накопления жидкости, достаточно 200 миллилитров ее объема для развития симптоматики тампонады. Если же развитие патологического процесса происходит постепенно, то, растягиваясь, перикард способен вмещать свыше двух литров жидкости. Также критические показатели объема зависят от толщины стенок желудочков, – чем толще, тем он больше и от толщины стенок перикарда, — чем толще, тем объем потребуется меньший.
Диагностика тампонады сердца и дифференциальная диагностика с другими патологиями сердца
Диагностика острой тампонады тяжелой степени (которая может возникнуть, к примеру, при разрыве миокарда) достаточно проста, благодаря проявлению специфического симптомокомплекса – классической триады Бека. Это сочетание падения уровня артериального давления, роста центрального венозного давления и приглушения сердечных тонов.
К другим диагностическим признакам относятся:
Расширение границ сердечной тупости;
Появление парадоксального пульса;
Отсутствие застойных явлений в легких;
Выявление, в ходе рентгеноскопии, ослабление сердечной пульсации;
В хронических и подострых случаях – расширение сердечной тени;
Снижение амплитуды QRS-комплекса и вплоть до полной электрической альтернации.
Постепенно развивающуюся тампонаду следует дифференцировать от, сходной по симптоматике, сердечной недостаточности.
Симптомокомплекс в этом случае включает в себя:
Одышку;
Гепатомегалию;
Ортопноэ;
Набухание вен шеи.
Отличия этих патологий заключаются в снижении артериального давления, Х-спаде венозного пульса и набухании вен шеи при тампонаде (наличие данных симптомов дает основание ставить такой диагноз, даже не смотря на отсутствие видимой причины для ее развития).
Также дифференцировать тампонаду сердца приходится и с констриктивным перикардитом. В этом случае, следует обратить внимание на характерный для нее Y-спад венозного пульса, либо, даже, его полное отсутствие.
Для уточнения диагноза больному необходимо сделать эхокардиографическое обследование. Но в особо тяжелых случаях перикардиоцентез проводится и без этого. Эхокардиографическое обследование дает возможность безошибочно определить, имеется ли внутри полости перикарда патологическая жидкость, а также наличие в ранней фазе диастолы коллапса правого желудочка. Иногда все же бывают сомнительные случаи, тогда приходится обращаться за помощью к инвазивным методам обследования.
При развитии тампонады диастолическое давление в сердечных камерах выровнено, если же имеет место градиент давления больше чем два – три миллиметра ртутного столба, то диагноз «тампонада сердца» принято считать сомнительным.
Одним из важнейших критериев дифференциальной диагностики является пародоксальный пульс. Это снижение систолического артериального давления более чем на 10 миллиметров ртутного столба, на вдохе.
Лечение тампонады сердца
Все больные с патологиями, могущими стать причиной тампонады сердца, должны находиться под наблюдением, особое внимание медицинский персонал обязан обращать на объем выпота и при умеренном, а тем более большом его объеме, провести немедленную госпитализацию. В лечебном учреждении проводиться постоянный контроль артериального давления, центрального венозного давления и частоты сокращений сердца. Если тампонада все же развилась, — в экстренном порядке проводится перикардиоцентез, по ходу которого удаляется максимально возможное количество жидкости. Это, по сути, дренирование полости перикарда, выполняемое с целью понижения внутриперикардиального давления.
Прямыми показаниями к проведению перикардиоцентеза являются:
Понижение артериального давления;
Парадоксальный пульс;
Угнетение дыхания;
Расширенные яремные вены;
Прочие признаки, говорящие о гемодинамической декомпенсации.
В тех случаях, когда тампонада сердца развивается медленно и темп ее прогрессирования не несет немедленной угрозы жизни больного, перикардиоцентез можно заменить альтернативной методикой лечения – субксифоидальной перикардиостомией. Данный метод позволяет проводить биопсию перикардиальной полости. С целью диагностики тампонады сердца, а также определения адекватности оказанной помощи, проводится мониторинг гемодинамических показателей, при котором используется плавающий баллонный катетер.
В тех случаях, когда невозможно проводить немедленное выведение патологической жидкости из перикардиальной полости, временно можно стабилизировать состояние больного посредством проведения медикаментозной терапии.
Виды доступа для проведения перикардиоцентеза
При проведении данного вида оперативного вмешательства используются три разных доступа. Наиболее оптимальным является субксифоидальный, поскольку при проведении перикардиоцентеза таким способом, практически исключается риск повреждения иглой сосудов сердца, плевры и перфорации правого предсердия. В том случае, если провести пункцию из данного доступа не удалось, можно провести ввод иглы вторым доступом — в пятом межреберном промежутке, у левого края грудины. Третий доступ для проведения перикардиоцентеза – верхушка сердца.
Вторая и третья методики практически одинаково опасны тем, что могут привести к развитию пневмоторакса, повреждениям коронарных сосудов и внутренней грудной артерии.
Алгоритм проведения перикардиоцентеза
Для проведения этой манипуляции нужно приподнять на двадцать – тридцать градусов верхнюю часть туловища больного, место проведения пункции обработать и обложить перевязочным материалом. Провести местное обезболивание путем введения в кожу, а также в подкожные ткани однопроцентного раствора лидокаина.
Сделать при помощи скальпеля неширокий разрез кожного покрова. В случае проведения перикардиоцентеза субсифоидальным доступом, иглу ввести приблизительно на глубину в полсантиметра влево, по направлению к правому плечу от мечевидного отростка. В том случае, если жидкость при аспирации в шприце так и не появилась, необходимо изменить направление введения иглы, либо по направлению к голове, либо к левому плечу. Аспирацию проводить постоянно, продвигая иглу.
Для того, чтобы с уверенностью судить о контакте широкой иглы с миокардом, можно присоединить ее к V отведению кардиографа. И, как только касание произойдет, на ленте тут же поднимется сегмент ST.
Кстати, стоит помнить, что жидкость, пунктированная из полости перикарда, даже содержащая большое количество эритроцитов, не свернется. А вот та кровь, которая получена из сердечных камер, наоборот очень быстро свернется.
Низкий показатель гематокрита также говорит о перикардиальном происхождении аспирата. Но существуют несколько геморрагических форм перикардита, при которых могут показатели гематокрита патологической жидкости и не отличаться от показателей циркулирующей крови.
При необходимости долговременного дренирования полости перикарда, в некоторых случаях вводится катетер, имеющий много отверстий. Для его установки через иглу-дренаж вводится проводник, а уже по нему и дренажный катетер.
Прежде чем принимать решение о своем лечении, проконсультироваться со специалистом!
